3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_в_офтальмологии_Руководство_для_практикующих

Распространенность тромбоза цент ральной вены сетчатки составляет 27,1%, ее ветвей — 72,9% (верхневисочной вет ви — 45,7%, нижневисочной — 17,8%, верхненосовой — 0,8%, нижненосовой — 0,8%, макулярной — 1,6%; на долю геми сферических и гемицентральных пора жений приходится 6,2%). Частота пора жения правого и левого глаз примерно одинакова.

Классификация

По локализации:

тромбоз центральной вены сетчатки;

тромбоз ветвей центральной вены сет чатки.

По этиологии:

невоспалительный;

воспалительный.

Стадии:

претромбоз;

тромбоз;

посттромботическая ретинопатия;

повторный тромбоз.

Тип:

неишемический;

ишемический.

Состояние макулы:

отек;

отек отсутствует.

Этиология

ТВС представляет собой полиэтиологич ное заболевание. Этиологические факто ры можно разделить на системные и ме стные. К основным системным факторам риска относятся атеросклероз и АГ. Сре ди местных причин тромбоза у лиц пожи лого и старческого возраста первое место занимает глаукома, у молодых — воспа лительные заболевания сосудов сетчатки.

Патогенез

Патогенез ТВС изучен не полностью. Предполагается роль механических, ге модинамических, гемореологических, ко

агуляционных, фибринолитических и им мунных факторов. Венозная окклюзия приводит к нарушению микроциркуля ции с развитием ретинального отека и кровоизлияний.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина ТВС на всех стади ях довольно типична.

Претромбоз центральной вены сетчат ки представляет собой состояние, при ко тором тромбоз может развиться или нет. Специфические жалобы отсутствуют, ди агноз устанавливают случайно. Иногда больные могут предъявлять жалобы на непостоянное снижение остроты зрения, затуманивание. Острота зрения, как пра вило, высокая (0,6—1,0), поле зрения не изменено. При офтальмоскопическом ис следовании отмечаются расширенные, извитые вены неравномерного калибра, единичные мелкие штрихообразные и то чечные кровоизлияния. В макулярной об ласти формируется отек, который может иметь ремиттирующий характер.

При тромбозе центральной вены сет чатки больные предъявляют жалобы на резкое безболезненное снижение остроты зрения, пелену. Острота зрения может быть от счета пальцев до 0,2—0,6, крайне редко более высокой. На глазном дне при офтальмоскопическом исследовании гра ницы диска зрительного нерва стушева ны или не определяются, вены напряже ны, петлеобразно извиты, расширены, по ходу вен расположены штрихообразные, нередко полиморфные кровоизлияния, фокусы «мягкого» экссудата. В макуляр ной области отмечается отек, нередко на чинается отложение твердого экссудата, который после оформления может напо минать фигуру звезды.

Тромбоз ветвей центральной вены сет чатки характеризуется появлением жа лоб на внезапное снижение остроты зре ния. Иногда она понижается постепенно в течение нескольких дней или месяцев; в этих случаях больные жалуются на зату манивание, пелену, искажение предметов.

Если макула не вовлекается в процесс, то жалобы могут отсутствовать. Острота зрения колеблется от счета пальцев до 1,0. При офтальмоскопическом исследовании в области пораженных сосудистых аркад выявляются интраретинальные кровоиз лияния в слое нервных волокон, очаги «мягкого экссудата» и отек сетчатки.

Изменения, характерные для пост тромботической ретинопатии (хрониче ской фазы окклюзии вен сетчатки), раз виваются в течение 3 мес после наступле ния тромбоза. В этот период на глазном дне определяются старые кровоизлия ния, кистовидный отек макулы, микро аневризмы, фокусы твердого экссудата в заднем полюсе. На диске зрительного нерва и по сосудистым аркадам может об наруживаться неоваскуляризация, шун ты. Изменения на глазном дне нередко со храняются в течение длительного време ни, а в некоторых случаях на протяжении всей жизни.

Тромбоз неишемического типа проте кает более доброкачественно, чем ише мического. Кровоизлияния в основном располагаются на периферии, в тяже лых случаях — и в заднем полюсе. «Мягкий экссудат», имеющий вид ком ков ваты, встречается редко и в неболь шом количестве, в макулярной области обнаруживается отек различной степе ни выраженности. Острота зрения, как правило, снижена, но редко бывает ме нее 0,05.

При офтальмоскопическом исследова нии у больных с ишемическим типом тромбоза выявляются интраретинальные полиморфные сливные кровоизлияния преимущественно в заднем полюсе глаза. В этой же области отмечается выражен ный отек сетчатки. Для этого типа тром боза характерно значительное количест во «мягкого экссудата». Острота зрения редко бывает выше 0,05.

вании данных офтальмоскопического ис следования. Для подтверждения диагно за, а также для определения типа тромбо за необходимо проведение флюоресцент ной ангиографии глазного дна.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с хронической ишемической ретинопати ей, радиационной ретинопатией, диабе тической ретинопатией, невритом зри тельного нерва, застойным диском зри тельного нерва, редко — с инволюцион ной центральной хориоретинальной дис трофией.

Общие принципы лечения

Принципы лечения:

восстановление кровотока в окклюзи рованном сосуде и соответствующей области;

снижение интраваскулярного давле ния в пораженной вене;

устранение или ослабление действия этиологического фактора;

коррекция метаболических наруше ний;

профилактика осложнений.

При обнаружении ишемических зон ру беоза радужки, ретинальной и папилляр ной неоваскуляризации показана лазер ная коагуляция сетчатки.

При лечении окклюзии центральной вены сетчатки применяют такую хирур гическую методику, как декомпрессия зрительного нерва с центральными арте рией и веной сетчатки. В основе лежит разрез заднего склерального кольца. Для лечения больных со старыми закупорка ми ретинальных вен также используются повторные пункции передней камеры (8—10 процедур).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз не представляет значительных затруднений. Его устанавливают на осно

Претромбоз

Подходить к выбору лечения следует с осторожностью.

ЛС выбора:

Дексаметазон парабульбарно 2 мг 1 р/сут, 10—12 сут

+

Гепарин натрий парабульбарно 750 ЕД 1 р/сут, 10—12 сут

+

Декстран со средней молекулярной мас* сой 30 000—40 000 парабульбарно 0,2 мл 1 р/сут, 10—12 сут

+

Ацетилсалициловая кислота внутрь 50—125 мг 1 р/сут на ночь, 20—30 сут или

Сулодексид внутрь 250 ЛЕ 2 р/сут, 30 сут

+

Ацетазоламид внутрь 250 мг 1 р/2 сут, 7—14 сут.

Тромбоз вен сетчатки

Лечение направлено на восстановление кровотока, улучшение микроциркуля ции и устранение метаболических нару шений.

ЛС выбора:

Плазминоген парабульбарно 0,5 мл (1000—2000 ЕД) 1—2 р/сут, 10—12 сут или

Проурокиназа парабульбарно 0,5 мл (5000 ЕД) 1 р/сут, 10—15 сут

+

Декстран со средней молекулярной мас* сой 30 000—40 000 в/в капельно 200 мл 1 р/2сут, 4—7 введений или

Повидон/натрия хлорид/калия хло* рид/кальция хлорид/магния хло* рид/натрия гидрокарбонат в/в ка* пельно 200—400 мл 1 р/2сут, 4—7 введений

+

Фуросемид в/в капельно 1—2 мл 1 р/2сут, 4—7 введений

+

Дексаметазон в/в капельно 4—8 мг 1 р/2сут, 4—7 введений.

Альтернативные ЛС:

Дексаметазон 2 мг/гепарин натрий 750 ЕД/декстран, средняя молеку* лярная масса 30 000—40 000 0,2 мл

парабульбарно 1 р/сут, 10—12 сут или

Дексаметазон 2 мг/метилэтилпири* динол, 1% р*р, 0,5 мл парабульбарно 1 р/сут, 10—15 сут

+

Сулодексид в/м 600 ЛЕ 1 р/сут, 15—20 сут

+

Ацетазоламид внутрь 250 мг 1 р/2 сут, 7—14 сут

или

Дексаметазон парабульбарно 2 мг одно* кратно.

Затем через 1 ч:

Стрептокиназа парабульбарно 25—50 тыс. ЕД в 0,5 мл натрия хлори* да изотонического р*ра однократно

+

Дексаметазон парабульбарно 2 мг одно* кратно.

Со следующих суток:

Дексаметазон парабульбарно 2 мг 1 р/сут, 4—5 сут

+

Гепарин натрий парабульбарно 500—750 ЕД 1 р/сут, 4—5 сут.

При хорошей переносимости стрепто киназы число введений можно увеличить до 4—5. Повторная инъекция проводится спустя не более 3 сут после первого вве дения.

При ишемическом типе тромбоза про водят панретинальную или секторальную лазерную коагуляцию сетчатки.

Барьерная (отграничивающая) ла зерная коагуляция на этой стадии по казана при прогрессе макулярного отека (создается дугообразный барьер из нескольких рядов коагулятов, от граничивающих макулу от поражен ной вены).

Из других методов лечения можно ос тановиться на ультрафиолетовом облу чении крови (мощность ртутной бактери цидной лампы составляет 8 Вт, длина волны — 254 нм, скорость движения кро ви через облучаемую кювету — 10— 20 мл/мин, длительность процедуры — от 10 до 20 мин. Курс лечения состоит из 2—5 процедур, которые проводят 1 р/2 сут.

Посттромботическая

ретинопатия

Лечение направлено на дальнейшую ста билизацию гемодинамики и сохранение микроциркуляции, уменьшение выра женности отека сетчатки, а также на уст ранение осложнений (неовакуляризация).

ЛС выбора:

Дексаметазон парабульбарно 2 мг 1 р/сут, 10—15 сут

+

Метилэтилпиридинол, 1% р*р, парабульбарно 0,5 мл 1 р/сут, 10—15 сут или

Пентоксифиллин парабульбарно 0,5 мл 1 р/сут, 10—15 сут

+

Пентоксифиллин внутрь 100 мг 3 р/сут, 1—2 мес

+

Триметазидин внутрь 20 мг 3 р/сут, 2 мес.

Альтернативные ЛС:

Бетаметазон (динатрия фосфат/ди* пропионат) парабульбарно 0,5 мл 1 р/10 сут, 2 введения или

Триамцинолон парабульбарно 20 мг 1 р/7 сут, 2—3 введения

+

Ацетилсалициловая кислота внутрь 50—125 мг 1 р/сут на ночь, 20—30 сут или

Сулодексид внутрь 250 ЛЕ 2 р/сут, 30 сут или

Тиклопидин внутрь 250 мг 2 р/сут, 2—4 нед.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Отмечаются при индивидуальной непе реносимости применяемых ЛС или их пе редозировке. Возможно развитие крово течений, особенно при использовании фи бринолитиков. При лазерной коагуляции могут возникать такие осложнения, как прогресс макулярного отека с формиро ванием кисты, интраретинальные, интра витреальные кровоизлияния, экссуда тивная отслойка сетчатки.

Ошибки и необоснованные назначения

Связаны с неверной интерпретацией име ющихся симптомов и несвоевременным началом лечения.

Прогноз

Зависит от типа тромбоза и сроков начала лечения. В неосложненных случаях про гноз благоприятный, особенно при неише мическом типе. Острота зрения после ле чения может быть высокой.

ТВС может приводить к атрофии зри тельного нерва, неоваскуляризации сет чатки, диска зрительного нерва с после дующими рецидивирующими гемофталь мами, а также к возникновению вторич ной глаукомы.

Для ОЦАС типична внезапная, безболез! ненная потеря зрения в здоровом глазу, иногда ей предшествует кратковремен! ная преходящая слепота. Острота зрения может колебаться от полной слепоты до счета пальцев или сотых, в редких случа! ях бывает выше. В отсутствие поражения цилиоретинальной артерии острота зре! ния остается высокой и может достигать 0,8—1,0.

При офтальмоскопическом исследова! нии в развитую стадию заболевания об! наруживается серо!белое помутнение сетчатки, свидетельствующее о развитии ишемического отека. Макула имеет розо! вый или ярко красный цвет (симптом «вишневой косточки»), что указывает на кровоснабжение этой области из хориои! дальных сосудов. Артериолы сетчатки резко сужены, неравномерного калибра, кровоток прерывистый, при остром состо! янии может наблюдаться ретроградный ток крови. Вены расширены, содержат темную кровь. Интраретинальные крово! излияния возникают редко. Диск зри! тельного нерва в начале заболевания бледно!розовый, границы несколько сту! шеваны. По мере течения процесса сет! чатка и макулярная область приобретают нормальный вид, однако наблюдается прогрессирующее побледнение диска зрительного нерва, его границы становят! ся четкими.

Окклюзия ветвей центральной артерии сетчатки характеризуется развитием ишемических изменений в кровоснабжа! емых ими областях. При офтальмоскопи! ческом исследовании выявляется проми! нирующий серовато!белый участок отеч! ной сетчатки с четкими границами. При распространении изменений на макуляр! ную зону снижается острота зрения. В от! сутствие поражения макулы отмечается выпадение поля зрения, соответству! ющее пораженному участку. В исходе

В острую стадию диагноз не представля! ет затруднений. Его устанавливают на ос! новании данных офтальмоскопического исследования. Для уточнения диагноза возможно проведение флюоресцентной ангиографии глазного дна.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с сосудистыми воспалительными и опухоле! выми заболеваниями головного мозга, ко! торые протекают с резкой потерей зрения.

Общие принципы лечения

Лечение направлено на восстановление кровотока в артериальном русле, уменьше! ние зоны ишемии, устранение метаболиче! ских нарушений и отека сетчатки. При на! личии холестеринового эмбола в первые трое суток проводят массаж глазного ябло! ка (круговые давящие движения на глазное яблоко по 10—15 мин 5—6 р/сут), способст! вующий продвижению эмбола в дисталь! ные отделы сосудистого русла.

Первый этап:

Дексаметазон парабульбарно 2 мг 1 р/сут, 10 сут

+

(через 40 мин после введения дексаме! тазона)

Папаверин, 2% р р, парабульбарно 0,3 мл 1 р/сут, 10 сут

+

(через 40 мин после введения дексаме! тазона)

Прокаин, 2% р р, парабульбарно 0,2 мл 1 р/сут, 10 сут

+

Натрия хлорид р р в/в капельно 250 мл 1 р/сут, 4—7 сут

+

Пентоксифиллин в/в капельно 5—15 мл 1 р/сут, 4—7 сут

+

Никотиновая кислота, 1% р р, в/м 1 мл 2 р/сут, 10—12 сут

+

Ацетазоламид внутрь 250 мг 1 р/2 сут, 2 нед.

При ОЦАС, обусловленной эмболией, возможно проведение парацентеза пе! редней камеры. Данное вмешательство приводит к быстрому снижению внутри! глазного давления и восстановлению кро! вотока в артериях сетчатки.

Второй этап:

Бетаметазон парабульбарно 0,5 мл 1 р/7—10 сут, 2 введения или Триамцинолон парабульбарно 20 мг

1 р/5—7 сут, 2 введения

+

Никотиновая кислота внутрь 0,02— 0,05 г 2—3 р/сут, 1 мес или

Пентоксифиллин внутрь 100 мг 3 р/сут, 1—2 мес

+

Триметазидин внутрь 20 мг 3 р/сут, 2 мес

+

Поливитамины группы В внутрь 1 дра же 3 р/сут, 1 мес.

Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения зависит от ло! кализации участка окклюзии, сроков

начала лечения и исходной остроты зрения.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения могут быть обусловлены ин! дивидуальной непереносимостью препа! ратов.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение препаратов без учета особен! ностей патогенеза и несоблюдение прин! ципов лечения.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный. Как правило, удается добиться лишь частичного вос! становления остроты зрения. Полное вос! становление происходит крайне редко.

Литература

1.Терапевтическая офтальмология под ред. М.Л. Краснова, Н.Б. Шульпиной. М.: Медицина, 1985.

2.Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бу нин А.Я. Сосудистые заболевания гла за. М.: Медицина, 1990.

Указатель описаний ЛС

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции

Кальция добезилат Пирикарбат Рутозид Этамзилат

Антиагреганты

Ацетилсалициловая кислота Дипиридамол Кальция добезилат Метилэтилпиридинол Пентоксифиллин Тиклопидин

Антикоагулянты

Гепариннатрий

Пентагидроксиэтилнафтохинон

Сулодексид

Антиоксиданты

Аскорбиновая кислота/рутозид Витамин Е Дигидрокверцетин

Триметилгидразиния пропионата дигидрат

Милдронат . . . . . . . . . . . . . . . . . . .738 Этилметилгидроксипиридина сукцинат

Гиполипидемические ЛС

Безафибрат

Ловастатин

Симвастатин

Фенофибрат

Флувастатин

ЛС, улучшающие регенерацию

Депротеинизированный диализат из крови молочных телят . . . . . . . . .726

Ретиналамин . . . . . . . . . . . . . . . . .753 Цинк/селен/медь/витамин Е/полинена9 сыщенные кислоты ряда Омега93

Черники экстракт

Миртикам . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .738 Миртилене форте . . . . . . . . . . . . .739

Черники экстракт/β9каротин

Ноотропы

Гинкго билоба экстракт . . . . . . . . . .718

Ферментные ЛС

Бромелаин/папаин/панкреатин/

химотрипсин/трипсин/амилаза/

липаза/рутозид

Папаин/химопапаин/

пептидазы/лизоцим

Плазминоген

Проурокиназа

Гемаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .716 Фермент, растворяющий коллаген

Фибринолизин человека

Общие принципы лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .622 Лечение СД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .623 Снижение уровня АД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .624 Коррекция нарушений обмена холестерина и липопротеидов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .624

Применение ингибиторов АПФ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .624 Применение ЛС, влияющих на реологические свойства крови . . . . . . . . . . . . . . .625 Применение ЛС,

улучшающих состояние сосудистой стенки . . . . . . . . . . . . . .625 Применение сосудорасширяющих ЛС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .626 Применение антиоксидантов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .626 Применение ЛС, улучшающих обмен веществ в сетчатке . . . . . . . . . . . . . . . . .626

Применение ферментных ЛС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .626 Применение антагонистов гистаминовых рецепторов . . . .627 Применение пептидных биорегуляторов . . . . . . . . . . . . . . . . .627 Применение ингибиторов альдозоредуктазы . . . . . . . . . . . . . .627 Применение ингибиторов протеаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .627 Применение аналогов соматостатина длительного действия . . . . . . . . . . . . . . . . . .627

Интравитреальное введение ГКС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .628 Применение блокаторов ангиогенеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .628

Эпидемиология

Диабетическая ретинопатия (ДР) представляет собой наиболее распространенное и тяжелое осложнение са харного диабета (СД). Несмотря на успехи в лечении ДР, достигнутые за последние 50 лет, она остается од ной из ведущих причин инвалидности по зрению сре ди лиц трудоспособного 1 го типа и у значительной ча сти больных с СД 2 го типа.

В Висконсинском эпидемиологическом исследовании, посвященном ДР (WESDR), проводившемся в США с 1984 по 1992 г. и включавшем больных с СД, показано, что риск развития ДР возрастает на 50% при увеличе нии концентрации гликозилированного гемоглобина HbA1c на 1%, при повышении систолического АД на 10 мм рт. ст., при увеличении давности СД на 3 года.

Классификация

Непролиферативная, препролиферативная, пролифе ративная.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза ДР лежит поражение сосудистой стенки с повышением ее проницаемости, образовани