3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_в_офтальмологии_Руководство_для_практикующих

Преднизолон внутрь 0,5 мг/кг 1 р/сут утром, до исчезновения симптомов, затем постепенное снижение дозы до 10—20 мг 1 р/сут утром, 2—6 мес, затем постепенная отмена в течение 1,5—2 мес.

При выраженном поражении стекло! видного тела проводят хирургическое ле, чение. Лазерную коагуляцию осуществ! ляют с целью уничтожения возбудителя, однако вмешательство сопровождается усилением воспаления, поэтому требует! ся применение ГКС.

действиием противоглистных препаратов и длительным системным применением ГКС.

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибки и необоснованные назначения связаны с неправильной диагностикой. К другим распространенным ошибкам от! носятся недостаточно длительное приме! нение ГКС, использование ГКС в низкой дозе, быстрая их отмена.

Оценка эффективности лечения

Исчезновение симптомов воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения и побочные эффекты лече! ния могут быть связаны с токсическим

Прогноз

Адекватная комбинированная терапия противоглистными ЛС и ГКС приводит к гибели возбудителя и исчезновению симп! томов воспаления, однако прогноз в отно! шении зрительных функций при цент! ральном расположении очага неблагопри! ятный.

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Бензатина бензилпенициллин Бензилпенициллин

ГКС

Бетаметазон . . . . . . . . . . . . .705 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724 Метилпреднизолон Преднизолон

Эпидемиология

На долю сифилиса приходится около 0,6—4,6% от об! щего числа случаев воспалительных заболеваний глаз.

Классификация

Отсутствует.

Этиология

Возбудителем служит Treponema pallidum.

Патогенез

Механизм развития заболевания связан с активной пролиферацией спирохеты в тканях глаза.

Клинические признаки и симптомы

Поражение глаз, как правило, двустороннее. К основ, ным жалобам относятся снижение остроты зрения, раздражение, покраснение глаза.

Поражение глаз при врожденном сифилисе ха! рактеризуется развитием острого интерстициаль! ного кератита или кератоувеита, приводящего к помутнению роговицы. На глазном дне определя! ются очаги в виде «соли и перца», атрофия зри! тельного нерва. Возбудитель имеет тропность к на! ружным слоям сетчатки и хориокапиллярам. Воз! никающий воспалительный процесс разрушает пигментный эпителий и сетчатку, приводя к отло! жению пигмента, а позднее к субретинальному рубцеванию.

При приобретенном сифилисе поражение глаз обычно возникает на вторичной стадии заболева! ния. Поражение переднего отрезка протекает в ви! де ирита (розеолезного, папулезного или нодозного). На глазном дне характерно развитие хориоретини! та с множественными обширными хориоидальными инфильтратами в виде бляшек кремового цвета, нередко сопровождающихся папиллитом и/или вас! кулитом. Изменения на глазном дне сочетаются с ви! триитом, выраженность которого варьирует от не! значительной клеточной реакции до образования

диффузного экссудата. Возможно разви! тие нейроретинита без поражения сосу! дистой оболочки; как правило, у таких больных выявляется менингит.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании осо! бенностей клинической картины и ре! зультатов серологических иследований (выявление T. pallidum).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с идиопатическим увеитом, саркоидозом, токсокарозом, токсоплазмозом, туберку! лезом, грибковым хориоидитом, хориои! дальными метастазами злокачественных опухолей, острой задней мультифокаль! ной плакоидной пигментной эпителиопа! тией.

Общие принципы лечения

Бензилпенициллин в/м по 500 тыс. ЕД 4—6 р/сут, 10 сут

+

(после окончания курса)

Бензатина бензилпенициллин в/м 600 тыс. ЕД/сут, 3—6 нед

+

Дексаметазон парабульбарно 2—3 мг/сут, 5—10 сут

+

(после завершения курса)

Бетаметазон парабульбарно 1,0 мл 1 р/нед, 3—6 нед или

Метилпреднизолон депо парабульбарно 40 мг 1 р/нед 3—6 нед.

При тяжелом течении ГКС применяют системно.

ЛС выбора:

Дексаметазон в/в капельно в течение 30 мин 20—32 мг в 200,0 мл изотони ческого р ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 120—180 мг), 10—12 сут или

Метилпреднизолон в/в капельно в те чение 30 мин 250—500 мг в 200,0 мл изотонического р ра натрия хлори да утром 1 р/2 сут (общая доза 1,5—2,5 г), 10—12 сут

+

(по окончании пульс!терапии)

Дексаметазон внутрь 1—2 мг 1 р/сут утром, 1—2 мес, затем постепенная отмена в течение 1,5—2 мес или

Метилпреднизолон внутрь 8—16 мг 1 р/сут утром, 1—2 мес, затем по степенная отмена в течение 1,5—2 мес или

Преднизолон внутрь 10—20 мг 1 р/сут утром, 1—2 мес, затем постепенная отмена в течение 1,5—2 мес.

Альтернативные ЛС:

Дексаметазон внутрь 0,05 мг/кг 1 р/сут утром, до исчезновения симптомов, затем постепенное

снижение дозы до 1—2 мг 1 р/сут утром, 1—2 мес, затем постепен ная отмена в течение 1,5—2 мес или

Метилпреднизолон внутрь 0,4 мг/кг 1 р/сут утром, до исчезновения симптомов, затем постепенное снижение дозы до 8—16 мг 1 р/сут утром, 1—2 мес, затем постепен ная отмена в течение 1,5—2 мес или

Преднизолон внутрь 0,5 мг/кг 1 р/сут утром, до исчезновения симптомов, затем постепенное снижение дозы до 10—20 мг 1 р/сут утром, 1—2 мес, затем постепенная отмена в течение 1,5—2 мес.

Оценка эффективности лечения

Исчезновение симптомов воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения и побочные эффекты лече! ния могут быть связаны с системным ис! пользованием ГКС или с непереносимос! тью антибиотиков.

Ошибки и необоснованные назначения

При лечении увеита при сифилисе ошибки и необоснованные назначения обычно связаны с неправильной диагно! стикой.

Прогноз

Адекватная терапия способствует быст! рому исчезновению симптомов воспале! ния. Прогноз для зрительных функций благоприятный, если очаги не располага! ются в макулярной зоне сетчатки.

Указатель описаний ЛС

ГКС

Бетаметазон . . . . . . . . . . . . .705 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724 Метилпреднизолон Преднизолон

Противогрибковые ЛС

Кетоконазол

Эпидемиология

Кандидоз представляет собой наиболее распространен! ную причину возникновения эндогенных эндофтальми! тов. Обычно он развивается на фоне соматических забо! леваний, при наличии иммунодефицита, а также у лиц с установленными на длительное время катетерами (больные, находящиеся на гемодиализе, перенесшие операции, нуждающиеся в продолжительном в/в вве! дении антибиотиков). Отмечено также частое возникно! вение кандидоза у больных алкоголизмом, наркомани! ей, со злокачественными опухолями.

ницами размером 300 мкм, могут возни! кать кровоизлияния в сетчатку.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании осо! бенностей клинической картины.

Рекомендуемые исследования:

посев крови;

биопсия стекловидного тела (при эндоф! тальмите) с последующим микологичес! ким или гистологическим исследованием.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с токсоплазмозным хориоретинитом, ту! беркулезным хориоретинитом, эндоф! тальмитом бактериальной этиологии, по! ражением глаз при саркоидозе, цитомега! ловирусным ретинитом, сифилитическим хориоретинитом.

изотонического р ра натрия хлори да утром 1 р/2 сут (общая доза 1,5—2 г), 10—12 сут

+

(после завершения пульс!терапии)

Дексаметазон внутрь 1—2 мг 1 р/сут утром, 2—4 нед, затем постепенная отмена в течение 1—2 мес или

Метилпреднизолон внутрь 8—16 мг 1 р/сут утром, 2—4 нед, затем по

степенная отмена в течение 1—2 мес или

Преднизолон внутрь 10—20 мг 1 р/сут утром, 2—4 нед, затем постепенная отмена в течение 1—2 мес.

При выраженных изменениях стекло! видного тела показано проведение витрэк! томии (на фоне медикаментозной терапии).

Оценка эффективности лечения

Исчезновение симптомов воспаления.

Общие принципы лечения

Кетоконазол внутрь 200—400 мг/сут, 1—2 мес

+

(для уменьшения выраженности экссу! дации)

Дексаметазон периокулярно 2—3 мг 1 р/сут, 5—10 сут

+

(после завершения курса)

Бетаметазон парабульбарно 1,0 мл 1 р/нед, 3—4 нед или

Метилпреднизолон депо парабульбарно 40 мг 1 р/нед, 3—4 нед.

При тяжелом течении ГКС применяют системно (только на фоне притивогрибко! вой терапии):

Дексаметазон в/в капельно в течение 30 мин 16—32 мг в 200,0 мл изото нического р ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 100—180 мг), 10—12 сут или

Метилпреднизолон в/в капельно в те чение 30 мин 250—500 мг в 200,0 мл

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения и побочные эффекты лече! ния связаны с системным использовани! ем ГКС и токсическим действием проти! вогрибковых препаратов.

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибки и необоснованные назначения обычно возникают при неправильной диа! гностике.

Прогноз

При условии своевременного выявления и начала лечения удается добиться быст! рого исчезновения симптомов воспале! ния. При хориоретините прогноз в отно! шении зрительных функций благоприят! ный. При эндофтальмите прогноз менее благоприятен, особенно при локализации очагов поражения в макулярной зоне.

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Гентамицин

Изониазид

Канамицин

Опиниазид

Протионамид

Рифампицин

Стрептомицин

Этионамид

ГКС

Бетаметазон . . . . . . . . . . . . .705 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724 Метилпреднизолон Преднизолон

Эпидемиология

В настоящее время считается, что на долю туберку! леза приходится около 0,2% всех случаев увеита. Данный показатель может возрастать в периоды эпи! демических вспышек туберкулеза. К группе риска относятся лица, контактирующие с больными тубер! кулезом.

Классификация

Отсутствует.

Этиология

Возбудителем служит Mycobacteria tuberculosis.

Патогенез

нического субактивного панувеита (эн! дофтальмита), неврита зрительного нер! ва. Наиболее часто поражается хориои! дея. В отсутствие терапии процесс приоб! ретает хроническое прогрессирующее те! чение.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Клиническая диагностика затруднена. Ди! агноз устанавливают на основании ре! зультатов дополнительных исследований.

Рекомендуемые дополнительные иссле, дования:

рентгенологическое исследование грудной клетки (выявление характер! ных изменений);

бактериологическое исследование (оп! ределение возбудителя);

иммунологическое исследование (вы! явление антител к возбудителю);

туберкулиновые пробы (положитель! ный результат).

Кроме того, подтверждением туберкулез! ной природы заболевания служит поло! жительный эффект от специфической те! рапии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с идиопатическим увеитом, саркоидозом, токсокарозом, токсоплазмозом, сифили! сом, грибковым хориоидитом, хориои! дальным метастазом злокачественных опухолей.

Общие принципы лечения

Выбор метода лечения, сочетаний препа! ратов, их комбинаций, длительности при! менения индивидуален и обусловлен ак! тивностью, локализацией и распростра! ненностью процесса, наличием очагов в других органах.

Важнейшим условием эффективного действия антибактериальных препаратов при туберкулезном процессе служит не!

прерывное и длительное назначение не менее 2 препаратов одновременно; ни один из противотуберкулезных препаратов не может применяться в виде монотерапии.

ЛС выбора:

Гентамицин парабульбарно 20 мг 2 р/сут, всего 10—15 введений

+

Дексаметазон парабульбарно 2 мг 2 р/сут, всего 10—15 введений

или

Рифампицин внутрь 0,6 г/сут, 2—3 мес

+

Изониазид внутрь 0,2—0,3 г 3 р/сут, 2—3 мес.

Альтернативные ЛС:

Канамицин парабульбарно 25 мг 2 р/сут, всего 10—15 введений или

Опиниазид, 5% р р, парабульбарно 0,5 мл 1 р/сут, всего 10—15 введений

+

Дексаметазон парабульбарно 2 мг 2 р/сут, всего 10—15 введений

или

Рифампицин внутрь 0,6 г/сут, 2—3 мес

+

Изониазид внутрь 0,2—0,3 г 3 р/сут, 2—3 мес

+

Этионамид внутрь 0,25 г 3 р/сут, 2—3 мес или

Стрептомицин в/м 1 г/сут, 2—3 мес.

После окончания курса назначают:

Изониазид внутрь 0,2—0,3 г 3 р/сут, 2—3 мес

+

Протионамид внутрь 0,25 г 3 р/сут, 2—3 мес.

При поражении зрительного нерва ле! чение противотуберкулезными препара! тами следует пролжать не менее 9—12 мес.

Для уменьшения выраженности экссу, дации дополнительно применяют ГКС (только на фоне противотуберкулезной терапии):

Дексаметазон парабульбарно 3—4 мг 1 р/сут, 10 сут

+

(после окончания курса)

Бетаметазон парабульбарно 1,0 мл 1 р/нед, 3—8 нед.

Оценка эффективности лечения

Исчезновение симптомов воспаления.

Прогноз

При условии раннего выявления и адек! ватной терапии прогноз в отношении по! ражения глаз благоприятный.

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Доксициклин

Пенициллин

Тетрациклин

Хлорамфеникол

Эритромицин

ГКС

Бетаметазон . . . . . . . . . . . . .705 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724 Метилпреднизолон

Эпидемиология

Заболеваемость в разных странах составляет от 10 до 50 случаев на 100 тыс. населения ежегодно, в России колеблется в различных эндемических очагах от 0,5 до 22 на 100 тыс. населения. Переносчиками возбудителя болезни служат иксодовые клещи, передающие также вирус клещевого энцефалита.

Классификация

Стадии:

1!я (в течение 1!го месяца после инфицирования);

2!я (1—4 мес после инфицирования);

3!я (5 и более мес после инфицирования).