3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_в_офтальмологии_Руководство_для_практикующих

сроки от 1 до 3 мес от начала заболевания. Наличие окклюзивного васкулита сетчат! ки может приводить к возникновению зон ишемии и развитию неоваскуляризации ДЗН.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании осо! бенностей клинической картины и ре! зультатов дополнительных методов ис! следования.

Рекомендуемые исследования:

ФАГД (окклюзия артериол, наруше! ние капиллярной перфузии, ликидж и прокрашивание стенок сосудов в позд! нюю фазу ангиограммы);

магнитно!резонансная томография (утол! щение оболочек зрительного нерва);

диагностическая витрэктомия или био! псия сетчатки (определение вируса).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с цитомегаловирусным ретинитом, сифи! лисом, токсоплазмозом, болезнью Бехче! та, саркоидозом, эндофтальмитом.

Общие принципы лечения

Инфекция, обусловленная вирусом про, стого герпеса:

Ацикловир в/в 5 мг/кг 3 р/сут с ин тервалом 8 ч, 5 сут, затем по 200 мг 5 р/сут,до исчезновения клиниче ских симптомов (в среднем 4—6 нед.

Инфекция, обусловленная вирусом ве, тряной оспы — зостер:

Ацикловир в/в 10—15 мг/кг с интерва лом 8 ч, 5 сут, затем по 600 мг 5 р/сут, до исчезновения клиниче

ских симптомов (в среднем 4—6 нед.

Помимо противовирусных ЛС назна! чают:

Дексаметазон периокулярно 2—3 мг 1 р/сут, 5—10 сут

+

Дексаметазон в/в капельно в течение 30 мин 16 мг в 200,0 мл изотониче ского р ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 100 мг), 10—12 сут или

Метилпреднизолон в/в капельно в те чение 30 мин 250 мг в 200,0 мл изото нического р ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 1,5 г), 10—12 сут

+

(после завершения пульс!терапии)

Бетаметазон периокулярно 1,0 мл 1 р/нед, 1—2 мес или

Метилпреднизолон (депо) периокуляр но 40 мг 1 р/нед, 1—2 мес.

После завершения пульс!терапии ГКС возможно проведение поддерживающей пероральной терапии:

Дексаметазон внутрь 1—2 мг 1 р/сут утром, 1—2 нед, затем постепенное снижение дозы в течение 1—2 мес или

Метилпреднизолон внутрь 8—16 мг 1 р/сут утром, 1—2 нед, затем постепенное снижение дозы в течение 1—2 мес или

Преднизолон внутрь 10—20 мг 1 р/сут утром, 1—2 нед, затем постепенное снижение дозы в течение 1—2 мес.

ГКС применяются в связи с массив! ным разрушением сетчатки и выражен! ной экссудацией по ходу ретинальных сосудов. Однако их необходимо исполь! зовать одновременно с противовирус! ными ЛС, поскольку монотерапия ГКС может приводить к обострению заболе! вания.

Появление разрывов сетчатки служит показанием к проведению лазерной коа! гуляции с целью профилактики отслойки сетчатки. Как правило, хирургическое ле! чение отслойки сетчатки при ОНС неэф! фективно, хотя в некоторых случаях уда! ется достичь прилегания сетчатки после витрэктомии и введения силикона. Также используют криопексию, круговое вдав! ление склеры, витрэктомию, иссечение мембран, силиконовую тампонаду. Одно! временно с данными вмешательствами или отсроченно осуществляется эндола! зерная коагуляция. Хирургическое вме!

шательство проводят на фоне противови! русной терапии и использования ГКС.

Оценка эффективности лечения

Сохранение зрительных функций.

помнить, что ацикловир в дозе 5 мг/кг эф! фективен только при инфекции, обуслов! ленной вирусом простого герпеса I и II ти! пов. При инфекции, обусловленной виру! сом ветряной оспы — зостер, дозу препа! рата необходимо увеличивать в 2—3 раза.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения и побочные эффекты лече! ния связаны с токсическим действием ацикловира. Терапию следует проводить под контролем содержания кретинина в сыворотке крови.

Ошибки и необоснованные назначения

Связаны с поздней диагностикой заболева! ния и несвоевременной терапией. Следует

Прогноз

Прогноз неблагоприятный. Недостаточ! ная эффективность терапии обусловле! на тяжестью заболевания. Однако при условии раннего выявления и начала ле! чения возможно сохранение зрительных функций.

Полное прилегание сетчатки в после! операционном периоде достигается в 30—50% случаев, однако острота зрения у больных обычно остается низкой. Не! высокий функциональный результат объясняется наличием ретинальной ишемии, атрофии ДЗН и макулярных рубцов.

Указатель описаний ЛС

ГКС

Бетаметазон . . . . . . . . . . . . .705 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . . .724 Метилпреднизолон Преднизолон

Противовирусные ЛС

Ганцикловир . . . . . . . . . . . . .714 Фоскарнет натрий

Как правило, цитомегаловирусный ретинит возникает на фоне иммунодефицита (при СПИДе или как ослож! нение иммуносупрессивной терапии после пересадки органов). У больных с ВИЧ!инфекцией заболевание развивается при снижении количества CD4+ до 50 клеток/мм2, CD8+ до 280 клеток/мм2 и соотношения CD4+/CD8+ до 0,05. Врожденный цитомегаловирус! ный ретинит выявляется крайне редко.

Классификация

Отсутствует.

Этиология

Возбудителем служит ЦМВ.

Патогенез

В основе заболевания лежит некроз сетчатки и пиг! ментного эпителия. Распространение инфекции про! исходит гематогенным путем или непосредственно со старых очагов на прилегающие участки сетчатки.

Клинические признаки и симптомы

К основным жалобам относятся «затуманивание» зре! ния, снижение остроты зрения, метаморфопсии.

В передней камере определяются нежные преципи! таты, в стекловидном теле – клеточная взвесь. В сет! чатке появляются небольшие инфильтраты белого цвета, напоминающие мягкий экссудат. Затем возни! кают периваскулярные белые очаги с множественны! ми кровоизлияниями или гранулярные очаги с мень! шим количеством кровоизлияний, атрофия централь! ной зоны сетчатки и дефекты пигментного эпителия. Возможно развитие серозной отслойки макулярной зоны или всей сетчатки, а также папиллита.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании выявления ха! рактерных изменений на глазном дне, указаний на им!

мунодефицит в анамнезе. Определенное значение имеет исследование стекловид! ного тела и хориоретинальная биопсия.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с прогрессирующим наружным ретиналь! ным некрозом, токсоплазмозом, кандидо! зом или другой грибковой инфекцией.

С целью уменьшения выраженности экссудации одновременно с противови! русными ЛС применяются ГКС:

Дексаметазон периокулярно 2—3 мг 1 р/сут, 5—10 сут

+

(после завершения курса)

Бетаметазон периокулярно 1,0 мл 1 р/нед, 3—6 нед или

Метилпреднизолон (депо) периокуляр но 40 мг 1 р/нед, 3—6 нед.

В отсутствие ВИЧ!инфекции отмена им! муносупрессивной терапии может приво! дить к улучшению. Кроме того, назнача! ют противовирусные ЛС:

Ганцикловир в/в 5—10 мг/кг 2 р/сут с интервалом 12 ч или внутрь по 500 мг/1 г 3—6 р/сут, до купиро вания воспаления.

Прекращение лечения может приво! дить к развитию рецидива, поэтому после окончания курса назначают поддержива, ющую терапию:

Ганцикловир в/в 5 мг/кг/сут 5—7 р/нед, 3—4 мес.

Использование ганцикловира в дозе < 25 мг/кг/нед, как правило, неэффективно.

В случае непереносимости системной терапии, а также при одностороннем по, ражении:

Ганцикловир интравитреально 0,2 мг в 0,1 мл изотонического р ра натрия хлорида 2—3 р/нед, 6—12 мес или

Фоскарнет натрий интравитреально 1,2—2,4 мг в 0,1 мл изотонического р ра натрия хлорида 2—3 р/нед, 6—12 мес.

Для поддержания более длительного эф! фекта от терапии (до 6 мес) в стекловидное тело вводят имплант, содержащий посте! пенно высвобождающийся ганцикловир. К недостаткам данного метода относятся риск, связанный непосредственно с вмеша! тельством, и невозможность предотвра! тить появление симптомов на втором глазу.

Исчезновение симптомов воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения и побочные эффекты лече! ния связаны с токсическим действием ганцикловира на лейкоциты, поэтому ле! чение должно проводиться под контролем количества нейтрофилов в крови.

Ошибки и необоснованные назначения

Наиболее частой ошибкой служит назна! чение ацикловира, который неэффекти! вен при данной инфекции.

Прогноз

Прогноз неблагоприятный. Больные все время нуждаются в поддерживающей те! рапии виростатическими препаратами. В отсутствие лечения цитомегаловирус! ный ретинит заканчивается слепотой. У 80% больных без ВИЧ!инфекции улуч! шение наступает в течение 14 сут, у боль! ных с ВИЧ!инфекцией — 37 сут. Прекра! щение введения противовирусных препа! ратов приводит к обострению.

Указатель описаний ЛС

Антибактериальные ЛС

Клиндамицин

Пириметамин

Сульфадиметоксин

Витамины

Фолиевая кислота

ГКС

Бетаметазон . . . . . . . . . . . . .705 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724 Метилпреднизолон Преднизолон

Эпидемиология

В 30—50% случаев возникновение задних увеитов обусловлено токсоплазмозом. Распространенность ток! соплазмоза в популяции в целом составляет 20—70%.

Классификация

Формы заболевания:

приобретенная инфекция у взрослых лиц;

инфекция у лиц с иммунодефицитом;

врожденная инфекция, обусловленная трансплацен! тарной передачей возбудителя от матери к плоду;

реактивация врожденной инфекции.

Этиология

Возбудителем токсоплазмоза служит внутриклеточ! ный паразит Тoxoplasma gondii.

Патогенез

Как правило, инфицирование человека от животных (млекопитающих и птиц) происходит при употребле! нии зараженной воды, молока, овощей, фруктов, мяс! ных продуктов, не прошедших необходимую термиче! скую обработку.

Клинические признаки и симптомы

Приобретенная инфекция у взрослых лиц в 85% слу! чаев протекает бессимптомно, в 15% случаев излечи! вается спонтанно, иногда сопровождается поражени! ем глаз. Последнее может быть одним из симптомов токсоплазмоза или единственным клиническим про! явлением латентно протекающего хронического ток! соплазмоза.

Инфекция у лиц с иммунодефицитом может быть как приобретенной, так и обострением врожденной ин! фекции.

Врожденная инфекция обусловлена трансплацен! тарной передачей возбудителя от матери к плоду. Ос! новными системными проявлениями врожденного токсполазмоза являются интракраниальные кальци! фикаты, гидроцефалия, микроцефалия, умственная

отсталость, органомегалия. Поражение глаз протекает по типу хориоретинита, в 80% случаев двустороннего.

При заражении матери в первом или втором триместрах беременности заболе! вание у плода возникает в редких случаях, но протекает тяжело; если же мать заболе! вает в третьем триместре, вероятность развития врожденного токсоплазмоза бо! лее высока, однако при этом заболевание переносится в более легкой форме. Для врожденного токсоплазмоза характерно наличие грубых хориоретинальных очагов в центральной зоне глазного дна, псевдо! колобом.

Как правило, поражение глаз односто! роннее, протекает по типу хориоретини! та, однако возможна генерализация про! цесса (генерализованный увеит).

К основным жалобам относятся появ! ление «плавающих мушек» перед глаза! ми, «затуманивание» зрения, покрасне! ние глаза, светобоязнь, снижение остроты зрения.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании ре! зультатов офтальмоскопического иссле! дования и данных анамнеза.

Выявляются преципитаты роговицы, клеточная взвесь в передней камере гла! за и стекловидном теле. На глазном дне возможно появление трех типов очагов: крупные деструктивные очаги (превыша! ющие по размеру ДЗН); небольшие очаги во внутренних слоях сетчатки; неболь! шие очаги в наружных слоях сетчатки. Наиболее часто очаг (очаги) локализуется в макулярной зоне или перипапиллярно (юкстапапиллярный ретинит Иенсена), хотя могут поражаться и перифериче! ские отделы глазного дна. Иногда офталь! москопическая картина принимает вид диссеминированного хориоретинита или экссудативной отслойки сетчатки. Возбу! дитель токсоплазмоза характеризуется тропностью к нервной ткани, поэтому вос! паление, как правило, начинается с по! верхностных слоев сетчатки, а затем за!

хватывает более глубокие ее слои и со! судстию оболочку.

В активную фазу заболевания очаги имеют белую окраску, рыхлую консис! тенцию и окружены перифокальной зоной отека сетчатки, нередко с крово! излияниями. Над очагом в задних отде! лах стекловидного тела имеется экссу! дативная реакция в виде «шапочки», затрудняющая осмотр самого очага. По мере обратного развития процесса об! разуется хориоретинальный атрофи! ческий очаг белого или желтовато!бе! лого цвета с грубой пигментацией по краям. Кроме того, могут развиваться хориоидальная неоваскуляризация, атрофия ДЗН, вторичная глаукома, от! слойка сетчатки. В дальнейшем нередко возникают рецидивы, характеризую! щиеся появлением нового очага на гра! нице старого.

Рекомендуемые дополнительные ис, следования:

определение титра антитоксоплазмен! ных антител (IgG и IgM);

ФАГД (в активном периоде заболева! ния — гипофлюоресценция очага в ранней фазе с последующим его про! крашиванием в поздней).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с цитомегаловирусным ретинитом, красну! хой, острым некрозом сетчатки, сифили! сом, гистоплазмозом, острой задней муль! тифокальной плакоидной пигментной эпителиопатией, серпигинозным хорио! ретинитом.

Общие принципы лечения

ЛС выбора:

Пириметамин внутрь по 50 мг 2 р/сут, затем по 25 мг 2 р/сут, 3—4 нед

+

Фолиевая кислота внутрь по 3—5 мг 3 р/нед, 4—5 нед

+

Сульфадиметоксин внутрь 2 г/сут, за тем по 0,5 г 2 р/сут, 3—4 нед.

Альтернативные ЛС (у больных с вы! раженной лейкопенией или тромбоцито! пенией):

Клиндамицин внутрь по 150—300 мг 3—4 р/сут, 3—4 нед

+

Фолиевая кислота внутрь по 3—5 мг 3 р/нед, 3—4 нед

+

Сульфадиметоксин внутрь 2 г/сут, затем по 0,5 г 2 р/сут 3—4 нед.

При токсоплазмозе имеется выражен! ный аутоиммуный компонент воспале! ния, поэтому целесообразно дополни, тельное применение ГКС.

ЛС выбора:

Дексаметазон парабульбарно 2—3 мг 1 р/сут, 7—10 сут

+

(после завершения курса)

Бетаметазон парабульбарно 1,0 мл 1 р/нед, 2—3 мес или

Метилпреднизолон (депо) парабульбар но 40 мг 1 р/нед, 2—3 мес.

При выраженной экссудативной реак, ции ЛС выбора (с применением пульс!те! рапии):

Дексаметазон в/в капельно в течение 30 мин 32—40 мг в 200,0 мл изотони ческого р ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 180—240 мг), 10—12 сут или

Метилпреднизолон в/в капельно в течение 30 мин 500 мг в 200,0 мл изотонического р ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 3 г), 10—12 сут

+

(после завершения курса)

Бетаметазон парабульбарно 1,0 мл 1 р/нед, 2—4 мес или

Метилпреднизолон депо парабульбарно 40 мг 1 р/нед, 2—4 мес.

Альтернативные ЛС:

Дексаметазон внутрь 0,05 мг/кг 1 р/сут утром, до исчезновения симптомов, затем постепенное

снижение дозы до 1—2 мг 1 р/сут утром, 2—3 мес, затем постепен

ная отмена в течение 2—2,5 мес или

Метилпреднизолон внутрь 0,4 мг/кг 1 р/сут утром, до исчезновения

симптомов, затем постепенное сни жение дозы до 8—16 мг 1 р/сут ут ром, 2—3 мес, затем постепенная отмена в течение 2—2,5 мес или

Преднизолон внутрь 0,5 мг/кг 1 р/сут утром, до исчезновения симптомов, затем постепенное снижение дозы до 10—20 мг 1 р/сут утром, 2—3 мес, затем постепенная отмена в течение 2—2,5 мес.

Помутнения в стекловидном теле или хрусталике служат показаниями к их удалению. С целью разрушения кист в сетчатке возможно проведение лазерной коагуляции или криокоагуляции.

Оценка эффективности лечения

Исчезновение признаков воспаления.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Осложнения и побочные эффекты лечения связаны с системным использованием ГКС и токсическим действием противопрото! зойных препаратов. При назначении пири! метамина необходимо еженедельно кон! тролировать количество лейкоцитов и тромбоцитов в крови. Использование клин! дамицина может сопровождаться возник! новением диареи и псевдомембранозного колита.

Ошибки и необоснованные назначения

Ошибки и необоснованные назначения связаны с неправильной диагностикой и применением ЛС, неэффективных при токсоплазмозе. Другой распрост! раненной ошибкой служит использова! ние противопротозойных препаратов без сульфаниламидов и фолиевой кис! лоты.

Прогноз

Своевременная и адекватная терапия спо! собствуют купированию воспалительного процесса, однако прогноз для востановле! ния зрительных функций у больных с хо!

риоретинальными очагами или хориои! дальной неоваскуляризацией в макуляр! ной зоне сетчатки неблагоприятный. В случае нахождения очага в фовеоляр! ной зоне зрительные функции не повыша! ются или повышаются незначительно.