3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_в_офтальмологии_Руководство_для_практикующих

Указатель описаний ЛС

АльфаVадреномиметики

Фенилэфрин

Ирифрин . . . . . . . . . . . . . . .731

ГКС

Бетаметазон . . . . . . . . . . . . .705 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724 Метилпреднизолон Преднизолон

Холинолитики

Циклопентолат

Цикломед . . . . . . . . . . . . . .770

Цитостатические ЛС

Азатиоприн

Метотрексат

Циклоспорин

Циклофосфамид

Болезнь Бехчета (ББ) представляет собой хpониче! ское pецидивиpующее полисистемное заболевание, ха! рактеризующееся васкулитом, поpажающим аpтеpии

ивены pазного калибpа.

При ББ отмечается поражение кожного покрова и

слизистых оболочек, глаз, желудочно!кишечного трак! та, суставов, органов мочеполовой системы, нервной системы.

Эпидемиология

ББ распространена во многих странах мира; наиболее часто она выявляется в странах Ближнего Востока, в бассейне Средиземного моря и Японии. Обычно забо! левание возникает в возрасте 20—30 лет, но встреча! ется и у детей. Мужчины болеют почти в 2 раза чаще, чем женщины. У 90% мужчин и 70% женщин ББ про! текает с поражением глаз.

Классификация

Отсутствует.

Этиология

Этиология заболевания остается неясной. В качестве этиологических факторов ББ предполагались вирус! ная и бактериальная инфекции, генетические и имму! нологические нарушения, воздействие факторов ок! ружающей среды.

Патогенез

В патогенезе ББ наибольшее значение придают нару! шениям клеточного иммунитета.

Клинические признаки и симптомы

Заболевание глаз встречается у 70—90% больных, причем у 50% из них возникает поражение сетчат! ки. Как правило, поражение глаз развивается через 2—3 года после появления первых симптомов ББ, хотя известны случаи начала ББ с глазных прояв! лений.

У 95% больных воспаление глаз двусто! роннее, но клинические признаки редко бывают симметричными, поскольку су! ществует определенный период между поражением глаз, который длится от не! скольких дней до нескольких лет.

К основным жалобам относятся боль, светобоязнь, «затуманивание» зрения, снижение остроты зрения. Передний уве! ит, или иридоциклит, характеризуется выраженной клеточной реакцией влаги передней камеры глаза, проявляющейся у 1/3больных гипопионом. Для последнего при ББ характерна подвижность: при на! клоне головы вперед он легко скользит по эндотелию роговицы и растекается по ее задней поверхности, а при наклоне голо! вы назад быстро стекает на поверхность радужки. Обычно гипопион виден даже невооруженным глазом, но в некоторых случаях для его выявления необходимо проведение гониоскопии.

Наиболее неблагоприятным прогности! ческим признаком является поражение заднего отдела глаза, поскольку окклю! зия сосудов сетчатки, имеющаяся у 25— 70% больных, приводит к потере зрения через 3,5 года после появления первых симптомов (в отсутствие терапии).

При офтальмологическом осмотре могут выявляться перикорнеальная инъекция сосудов, преципитаты, клеточная реакция влаги передней камеры глаза, гипопион (подвижный), задние синехии, витриит, окклюзивный васкулит сетчатки, окклю! зия ветвей центральной вены сетчатки, инфильтраты сетчатки, отек сетчатки и ДЗН, субатрофия или атрофия ДЗН. Ин! фильтраты сетчатки при ББ имеют харак! терную особенность: на фоне терапии ГКС они быстро резорбируются. Для ББ свой! ственно рецидивирующее течение.

язвы гениталий (афтозные изъязвле! ния или рубцы);

поражение кожи (узловатая эритема, псевдофолликулит, папулопустулез! ные очаги или акнеподобные узелки, выявляющиеся в постпубертатном пе! риоде у больных, не получающих ГКС);

поражение глаз (эпислерит, конъюнк! тивит, передний увеит, задний увеит, генерализованный увеит, васкулит сет! чатки);

патергия (образование пустул на месте

инъекций через 24—48 ч).

Малые признаки:

поверхностный тромбофлебит;

тромбоз глубоких вен;

поражение артерий;

артрит;

артралгии;

эпидидимит;

поражение центральной нервной сис! темы;

поражение ЖКТ;

поражение легких;

наследственная отягощенность. Диагноз устанавливают на основании на! личия афтозных язв слизистой оболочки полости pта и выявления 2 и более из сле! дующих пpизнаков: язв гениталий, по! pажения глаз, типичных кожных пpояв! лений и положительного теста патеpгии. Определение HLA!B5 (B51) дает положи! тельный результат. При флюоресцентном ангиографическом исследовании выявля! ется экстравазация флюоресцеина с наи! большим вовлечением капилляров ДЗН, сосудистых аркад и макулярной зоны.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с синдромом Рейтера.

Дексаметазон, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 4—6 р/сут, 15—30 сут

+

Дексаметазон парабульбарно 3—4 мг (0,75—1,0 мл) 1 р/сут, 5—10 сут или

Фенилэфинефрин, 1% р р, субконъюнк тивально 0,2 мл в сочетании с декса метазоном 1 мг (0,25 мл) 1 р/сут, 5—10 сут.

При заднем увеите, генерализованном увеите, окклюзивном васкулите в актив, ном периоде:

Циклопентолат, 1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 2 р/сут, 5—10 сут

+

Дексаметазон, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 4—6 р/сут, 15—30 сут

+

Дексаметазон парабульбарно 3—4 мг (0,75—1,0 мл) 1 р/сут, 5—10 сут или

Фенилэфинефрин, 1% р р, субконъюнк тивально 0,2 мл в сочетании с декса метазоном 1 мг (0,25 мл) 1 р/сут, 5—10 сут

+

(пульс!терапия)

Дексаметазон в/в капельно в течение 30 мин 32—40 мг в 200,0 мл изотони ческого р ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 180—240 мг), 10—12 сут или

Метилпреднизолон в/в капельно в те чение 30 мин 500—1000 мг в 200,0 мл изотонического р ра натрия хлори да утром 1 р/2 сут (общая доза 3—4,5 г), 10—12 сут.

По окончании пульс!терапии с целью контролирования ББ длительно (пожиз! ненно) назначаются цитостатики в виде монотерапии или в сочетании друг с дру! гом или ГКС (длительность лечения опре! деляется переносимостью больными той или иной схемы, нередко схемы прихо! дится менять).

ЛС выбора:

Азатиоприн внутрь 2 мг/кг/сут в 2 приема, длительно или

Метотрексат внутрь 2,5 мг 3 р/нед, длительно или

Циклоспорин внутрь 3,5 мг/кг 2 р/сут, длительно

+

Преднизолон внутрь 10—15 мг 1 р/сут утром, длительно

или

Циклоспорин внутрь 5 мг/кг 2 р/сут, длительно.

Альтернативные ЛС:

Циклофосфан в/в 500 мг 1 р/мес, дли тельно

+

Метотрексат внутрь 2,5 мг 3 р/нед, длительно

или

Циклофосфамид в/м 200 мг 1 р/нед или 1000 мг 1 р/мес, длительно

+

Преднизолон внутрь 10—15 мг 1 р/сут утром, длительно.

Оценка эффективности лечения

Критерии эффективности терапии:

уменьшение частоты развития реци! дивов увеита;

улучшение или отсутствие ухудшения зрительных функций.

Проведение цитостатической терапии ме! тотрексатом, циклофосфамидом, азатио! прином уменьшает выраженность симпто! мов не ранее чем через 3—4 нед от начала лечения, а отчетливое улучшение состоя! ния больных отмечается через 2,5—3 мес.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Связаны с системным применением ГКС и цитостатиков.

Ошибки и необоснованные назначения

При ББ ГКС эффективны только при нали! чии активного воспалительного процесса. Для достижения стойкого исчезновения симптомов следует использовать 1 или не! сколько цитостатиков либо их комбинацию

с ГКС. Терапия проводится пожизненно. Только такое лечение способствует стаби! лизации процесса. Прекращение лечения влечет за собой появление рецидивов увеи! та, в значительной степени снижающих зрительные функции.

Прогноз

Прогноз благоприятный у женщин, у лиц с поражением переднего сегмента глаза и

средкими рецидивами заболевания. Не! благоприятный прогноз у мужчин, у лиц

споражением заднего отрезка глаза, па! нувеитом с гипопионом и большим коли! чеством рецидивов в течение первого го! да с момента возникновения поражения глаза.

Наиболее неблагоприятен прогноз при наличии окклюзивного васкулита сосудов сетчатки (даже при проведении активной терапии у 10—20% больных наступает слепота).

Указатель описаний ЛС

АльфаVадреномиметики

Фенилэфрин

Ирифрин . . . . . . . . . . . . . . .731

ГКС

Бетаметазон . . . . . . . . . . . . .705 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724 Метилпреднизолон Преднизолон

Холинолитики

Циклопентолат

Цикломед . . . . . . . . . . . . . .770

Цитостатические ЛС

Азатиоприн

Метотрексат

Циклоспорин

Циклофосфамид

Саркоидоз представляет собой системное гранулема! тозное заболевание, при котором поражение глаз от! мечается в 15—38% случаев.

Эпидемиология

Чаще болеют женщины в возрасте от 20 до 50 лет. За! болевание глаз протекает в виде переднего или гене! рализованного увеита.

Классификация

Отсутствует.

Этиология

Этиология неизвестна.

Патогенез

ципитатами и узелками в радужке. Пре! ципитаты могут быть большими и плот! ными. В 55—66% случаев течение хрони! ческое с развитием таких осложнений, как катаракта и глаукома, риск возник! новения которых возрастает с увеличе! нием длительности основного заболева! ния. Причиной повышения внутриглаз! ного давления могут быть как пупилляр! ный блок, так и нарушение оттока через трабекулярную сеть; нередко одновре! менно имеются оба этих фактора. Иногда воспалительный процесс заканчивается гипотонией и субатрофией глазного яб! лока.

Острый иридоциклит встречается у 15—45% больных, возникает в начале за! болевания и характеризуется образова! нием маленьких нежных преципитатов. Даже при хроническом системном сарко! идозе у данной группы больных передний увеит не рецидивирует.

Воспаление в стекловидном теле, сет, чатке и сосудистой оболочке развивается значительно реже, чем поражение перед! него отдела глаза (в 6—33% случаев), одна! ко чаще приводит к нарушению зритель! ных функций. В большинстве случаев вос! палению заднего отрезка глаза сопутству! ет передний увеит. Характерно наличие в стекловидном теле экссудации в виде «снежкообразных комков», которые часто оседают на нижних отделах сетчатки вбли! зи зубчатой линии. Изменения на глазном дне характеризуются фокальным или диффузным васкулитом сетчатки. Класси! ческая картина васкулита в виде «восковой свечи» выявляется редко; характерным признаком поражения заднего отдела гла! за служит образование муфт по ходу вен. Вокруг артерий экссудация отсутствует. Возможна окклюзия мелких периферичес! ких сосудов с нарушением капиллярной перфузии сетчатки и врастанием в эти зо! ны новообразованных сосудов.

Неоваскуляризация сетчатки и/или ДЗН наблюдается у 15% больных с зад! ним увеитом. Глубокие желтые очаги, на! поминающие очаги Далена—Фукса, и от! ложение пигмента выявляются у 36% больных с задним увеитом и служат более постоянными признаками, чем истинная

хориоидальная гранулема. Возможно об! разование гранулем в ДЗН и сетчатке. Появление последней может сопровож! даться экссудативной отслойкой сетчат! ки, значительно снижающей зрительные функции при ее локализации в централь! ной зоне глазного дна. Отек ДЗН встреча! ется у 39% больных с задним увеитом и по его разрешении нередко развивается пе! рипапиллярный фиброз.

К наиболее часто возникающим ослож! нениям относятся помутенения хруста! лика и глаукома.

Системные проявления:

поражение легких: интраторакальные изменения (90%), двусторонняя адено! патия ворот легких без легочной ин! фильтрации (65%), аденопатия ворот легких с легочной инфильтрацией (22%), легочная инфильтрация с фиброзом, но без аденопатии ворот легких (13%);

спленомегалия и лимфаденопатия;

поражение кожи: узловатая эритема (чаще на нижних конечностях), сарко! идозные узелки;

острый или хронический артрит или артралгия;

повышение температуры тела;

нейропатия;

миопатия;

асептический менингит.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании осо! бенностей клинической картины и ре! зультатов лабораторных и параклиниче! ских исследований.

Параклинические исследования:

флюоресцентная ангиография (окра! шивание стенок сосудов сетчатки, про! сачивание флюоресцеина в сетчатку, гиперфлюоресценция ДЗН или маку! лярной зоны сетчатки; в ранней фазе ФАГД наблюдается гипофлюоресцен! ция активных очагов, сменяющаяся в поздней фазе ангиограммы гиперфлю! оресценцией);

гистологическое исследование (в 27— 55% случаев гранулематозный процесс

в конъюнктиве, в 22% — в слезной же! лезе);

рентгенологическое исследование груд! ной клетки (симметричная лимфадено! патия грудных узлов);

радиоизотопное сканирование (увели! чение захвата галлия слезной и около! ушной железами);

положительная проба Квейма.

Результаты лабораторных исследова, ний:

гистологически подтвержденное грану! лематозное воспаление (биопсия лег! ких, конъюнктивы, слезной железы, лимфатических узлов средостения);

повышение уровня ангиотензинпре! вращающего фермента в сыворотке крови;

увеличение концентрации лизоцима в сыворотке крови;

повышение концентрации кальция в сыворотке крови и моче.

Дифференциальный диагноз

При поражении переднего отрезка глаза дифференциальный диагноз проводят с передним увеитом, ассоциированным с HLA B27, идиопатическим передним уве! итом, увеитом при ЮРА. При наличии ви! триита следует исключить лимфому. Па! нувеит дифференцируют с болезнью Бехчета, сифилисом, грибковой инфекци! ей, токсопламозом, туберкулезом, синд! ромом Фогта—Коянаги—Харада.

Общие принципы лечения

При лечении переднего увеита:

Циклопентолат, 1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 2 р/сут, 5—10 сут

+

Дексаметазон, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 3—6 р/сут, 15—30 сут

+

(при выраженном воспалении)

Фенилэфинефрин, 1% р р, субконъюнк тивально 0,2 мл в сочетании с декса

метазоном 1 мг (0,25 мл) 1 р/сут, 5—10 сут.

При лечении заднего увеита ЛС выбо, ра (пульс,терапия):

Дексаметазон периокулярно 2—3 мг 1 р/сут, 5—10 сут

+

Дексаметазон в/в капельно в течение 30 мин 32—40 мг в 200,0 мл изотони ческого р ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 180—240 мг), 10—12 сут или

Метилпреднизолон в/в капельно в те чение 30 мин 500—1000 мг в 200,0 мл изотонического р ра натрия хлори да утром 1 р/2 сут (общая доза 3—4,5 г), 10—12 сут.

Альтернативные ЛС:

Дексаметазон периокулярно 2—3 мг 1 р/сут, 5—10 сут

+

Дексаметазон внутрь 0,05— 0,1 мг/кг/сут в 1—2 приема в первой

половине дня, до полного исчезнове ния симптомов поражения глаз или

Метилпреднизолон внутрь 0,4— 0,8 мг/кг/сут, до полного исчезнове

ния симптомов поражения глаз или Преднизолон внутрь 0,5—1 мг/кг/сут в 1—2 приема в первой половине дня, до полного исчезновения симптомов

поражения глаз.

После окончания пульс!терапии или исчезновения симптомов поражения глаз:

Дексаметазон внутрь 1—2 мг 1 р/сут утром, 2—3 мес или

Метилпреднизолон внутрь 8—16 мг 1 р/сут утром, 2—3 мес или

Преднизолон внутрь 10—20 мг 1 р/сут утром, 2—3 мес.

Сроки окончания терапии определяют совместно с терапевтом.

При наличии неоваскуляризации сет! чатки и ДЗН проводят лазерную коагуля! цию (желательно в неактивном периоде и на фоне ГКС).

При лечении генерализованного увеи, та ЛС выбора (с применением пульс!те! рапии):

Циклопентолат, 1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 2 р/сут, 5—10 сут

Указатель описаний ЛС

АльфаVадреномиметики

Фенилэфрин

Ирифрин . . . . . . . . . . . . . . .731

ГКС

Бетаметазон . . . . . . . . . . . . .705 Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724 Метилпреднизолон Преднизолон

Холинолитики

Циклопентолат

Цикломед . . . . . . . . . . . . . .770

Цитостатические ЛС

Азатиоприн

Метотрексат

Циклоспорин

Циклофосфамид

Синдром Фогта—Коянаги—Харада (ФКХ) представ! ляет собой системное заболевание, характеризующее! ся поражением глаз, ушей, кожи, менингиальных обо! лочек. В литературе он также известен как увеоме! нингиальный синдром.

Эпидемиология

Заболевание развивается у лиц в возрасте 20—50 лет. В России чаще встречается в районе Среднего и Ни! жнего Поволжья.

Классификация

Отсутствует.

Этиология

Этиология заболевания неизвестна. Высказывается предположение о возможной вирусной природе про! цесса.

очерченные очаги, напоминающие тако! вые при симпатической офтальмии. Экс! судативная отслойка сетчатки исчезает в среднем через 2—3 мес, при этом по мере ее прилегания по краям откладывается пигмент, образуя несколько линий само! отграничения. После прилегания сетчат! ки острота зрения существенно повыша! ется. Воспаление в передней камере и отек ДЗН нередко сохраняются в течение длительного времени, несмотря на прово! димую терапию. При полном купирова! нии процесса на глазном дне появляется характерная депигментация, получив! шая название «свет солнечного заката». Могут присутвовать субретинальный фиброз, дисциформные рубцы. К ослож, нениям синдрома ФКХ относятся: ката! ракта, вторичная глаукома, неоваскуля! ризация радужки и угла передней каме! ры, а также неоваскуляризация сетчатки

иДЗН.

Системные проявления:

снижение слуха;

менингеальные симптомы: головная боль, напряжение мышц шеи, плеоци! тоз (в 84% случаев), паралич черепно! мозговых нервов, гемипарез, афазия;

психические расстройства;

поражение кожи: очаговая депигмен! тация — витилиго (63% случаев), гне! здное выпадение волос — алопеция (73%), преждевременное локальное по! седение волос (90%), повышенная чув! ствительность волос и кожи к прикос! новению (72%).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз устанавливают на основании осо! бенностей клинической картины. Сущест! венную помощь в диагностике оказывает ангиографическое исследование глазного дна. В начале заболевания в хориоидаль! ной фазе ФАГД появляются множествен! ные гиперфлюоресцирующие точки. В по! здней фазе эти точки сливаются между собой, приводя к образованию обширной зоны гиперфлюоресценции; отмечается также гиперфлюоресценция ДЗН.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с симпатической офтальмией, ретинопати! ей «выстрел дробью», мультифокальным хориоидитом и панувеитом, острой зад! ней мультифокальной плакоидной пиг! ментной эпителиопатией.

Общие принципы лечения

ЛС выбора (с применением пульс!те! рапии):

Циклопентолат, 1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 2 р/сут, 5—10 сут

+

Дексаметазон, 0,1% р р, в конъюнкти вальный мешок по 1—2 капли 3—6 р/сут, 15—30 сут

+

Фенилэфинефрин, 1% р р, субконъюнк тивально 0,2 мл в сочетании с дексаметазоном 1 мг (0,25 мл)

1 р/сут, 5—10 сут

+

Дексаметазон периокулярно 2—3 мг 1 р/сут, 5—10 сут

+

Бетаметазон периокулярно 1,0 мл 1 р/нед, 2—3 мес или

Метилпреднизолон депо периокулярно 40 мг 1 р/нед, 2—3 мес

+

Дексаметазон в/в капельно в течение 30 мин 32—40 мг в 200,0 мл изотонического р ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 180—240 мг), 10—12 сут или

Метилпреднизолон в/в капельно

втечение 30 мин 500—1000 мг

в200,0 мл изотонического р ра натрия хлорида утром 1 р/2 сут (общая доза 3—4,5 г), 10—12 сут

+

(по окончании пульс!терапии)

Дексаметазон внутрь 1—2 мг 1 р/сут утром, длительность терапии определяют индивидуально или