3 курс / Фармакология / Рациональная_фармакотерапия_в_офтальмологии_Руководство_для_практикующих

3.Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартыно ва Е.Б., Харьковский А.О. Патогенети ческие аспекты лечения первичной от крытоугольной глаукомы. М., 2001.

4.Морозов В.И., Яковлев А.А. Фармако терапия глазных болезней. М.: Меди цина, 1998.

5.Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицина, 1995.

6.Румянцева О.А., Егоров Е.А. Неотлож ные состояния в офтальмологии. М., 1991.

7.Государственный реестр лекарствен ных средств. 2002.

8.Bartlett J.D. Ophthalmic drug facts 2002.

9.Diestelhorst M. Prostaglandins in oph thalmology 1998.

10.Havener W.H. Ocular pharmacology 1974.

11.Marvin L.S. Pharmacology of the Eye 1985.

12.Physicians desk reference for ophthal mology 1998, 2000.

13.Shields M.B. Textbook of glaucoma 1992.

14.Vaughan D., Asbury T., Riordan Eva P. General ophthalmology 1999.

15.Yanoff M., Duker J.S. Ophthalmology 1999.

16.Zimmerman T.J., Kooner K.S., Sharir M., Fechtner R.D. Textbook of ocular phar macology 1997.

Указатель описаний ЛС

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции

Ксантинола никотинат Пентоксифиллин

Антигипоксанты и антиоксиданты

Метилэтилпиридинол

ГКС

Дезонид

Пренацид . . . . . . . . . . . . . .752 Дексаметазон

Дексапос . . . . . . . . . . . . . .724

Интермедианты

(метилксантины)

Аминофиллин

Кристаллоидные растворы

Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000

Холинолитики

Атропин

Эпидемиология

Данные отсутствуют.

Классификация

Отсутствует.

Этиология и патогенез

Причиной снижения офтальмотонуса могут быть раз личные заболевания глазного яблока или системные поражения:

нарушение целостности фиброзной капсулы глаза (проникающие ранения, субконъюнктивальные разрывы склеры при контузиях глазного яблока, нарушение адаптации краев раны после полостных операций, образование фистул);

заболевания и травмы глазного яблока (большие потери стекловидного тела — более 1/3 его объема, снижение продукции ВГЖ при иридоциклитах, на рушение симпатической иннервации, контузия глазного яблока, отслойка сетчатки и сосудистой оболочки);

к системным заболеваниям, приводящим к гипото нии глазного яблока, относят коллаптоидные состо яния, снижение внутричерепного давления, диабе тическую и уремическую кому, обезвоживание ор ганизма при острых инфекционных заболеваниях (дизентерия, холера).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Необходимы тщательный сбор анамнеза и проведение тонометрии, биомикроскопии, фильтрационной пробы Зайделя, офталь москопии и ультразвукового исследования.

+

Метилэтилпиридинол, 1% р р, пара бульбарно или субконъюнктивально 0,5—1,0 мл 1 р/2 сут или чередо вать, 10 инъекций.

Кроме того, проводят лазерную стиму ляцию цилиарного тела.

При развитии гипотонии необходимо вы явить причину нарушения офтальмото нуса.

Критериями оценки эффективности ле чения служат нормализация ВГД и вос становление структуры всех отделов глазного яблока.

Общие принципы лечения

При нарушении целостности наружной капсулы глазного яблока необходимо до биться адаптации краев раны и гермети зации глазного яблока.

При значительной потере стекловидно го тела вводят его заместители (изотони ческий раствор натрия хлорида, силикон, гиалон).

При нарушении продукции ВГЖ:

Атропин, 1% р р, инстилляции 3 р/сут или субконъюнктивально 0,2—0,3 мл 1 р/сут, длительность терапии оп ределяют индивидуально в зависимо сти от темпа нормализации ВГД

+

Аминофиллин, 2,4% р р, в/в струйно 10 мл (предварительно разведя в 10 мл изотонического р ра на трия хлорида) 1 р/сут, 10 сут

+

Ксантинола никотинат, 15% р р, в/м 2 мл 1 р/сут, 10 сут или

Пентоксифиллин, р р 20 мг/мл, в/в ка пельно 5 мл (перед введением разво дят в 200 мл изотонического р ра натрия хлорида) 1 р/сут, 10 сут

+

Декстран, средняя молекулярная масса 30 000—40 000 в/в капельно 200—400 мл 1 р/сут, 3—5 сут

+

Дексаметазон, р р 4 мг/мл, парабуль барно или субконъюнктивально 0,5 мл 1 р/2 сут, 10 сут

Осложнения и побочные эффекты лечения

При использовании указанных препара тов возможно развитие аллергических реакций и побочных эффектов, свойст венных данным ЛС (более подробно они описаны в разделе I).

Ошибки и необоснованные назначения

Несвоевременное выявление причины ги потонии и неадекватное лечение способ ствуют стойкому нарушению зрительных функций и развитию субатрофии глазно го яблока.

Прогноз

При длительном сохранении гипотонии возможно изменение прозрачности рого вицы и хрусталика, дегенерация стекло видного тела и сетчатки, а также разви тие атрофии волокон зрительного нерва вследствие нарушения трофических про цессов.

Литература

1.Волков В.В. Глаукома при псевдонор мальном давлении. М.: Медицина, 2001.

Передние увеиты

Идиопатический передний увеит . . . . . . . . . . . .496

Передний увеит, ассоциированный

с HLA!B27 . . . . . . . . . . . . . . . . .498

Передний увеит при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) . . . . . . . .500

Синдром Рейтера . . . . . . . . . .502

Передний увеит при ювенильном

ревматоидном артрите . . . . .505

Синдром Фукса (гетерохромный иридоциклит) . . . . . . . . . . . . . .509

Синдром

Познера—Шлоссмана

(глаукомоциклитические кризы) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .511

Передний увеит при псориазе . . . . . . . . . . . . . . .513

Увеит при болезни Крона и неспецифическом

язвенном колите . . . . . . . . . . . . .515

Интермедиарный увеит . . . . . .518

Увеит при болезни Бехчета . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .521

Увеит при саркоидозе . . . . . . . .525

Синдром Фогта—Коянаги—Харада . . .529

Ретинопатия «выстрел дробью» . . . . . . . . . . . .532

Серпигинозный хориоидит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .535

Острая задняя мультифокаль, ная плакоидная пигментная эпителиопатия . . . . . . . . . . . . . . .538

Множественный мимолетный белоклеточный синдром . . . . . . . .540

Мультифокальный хориоидит и панувеит . . . . . . . .542

Активный пигментный эпителиит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .544

Субретинальный фиброз и увеальный синдром . . . . . . . .546

Псевдогистоплазмозный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .548

Острый некроз сетчатки . . . . .550

Цитомегаловирусный ретинит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .553

Увеит при токсоплазмозе . . . .555 Увеит при токсокарозе . . . . . . .559 Увеит при сифилисе . . . . . . . . .562

Грибковый ретинит, кандидозный хориоретинит и эндофтальмит . . . . . . . . . . . . . .565

Туберкулезный увеит . . . . . . . .567

Болезнь Лайма . . . . . . . . . . . . . . .570

Увеит был известен еще в древности, хотя осмотр глазного дна стал возможен только во второй половине XIX столетия. Свое название заболевание получило благодаря тому, что внутриглазное воспаление наибо! лее часто локализуется в сосудистой оболочке. В на! стоящее время известно, что процесс может начинать! ся и в других оболочках глаза, однако термин стал на! столько общепринятым, что используется для обозна! чения различных типов внутриглазного воспаления.

Общая классификация увеитов:

передний увеит:

—ирит;

—передний циклит;

—иридоциклит;

интермедиарный увеит:

—парс планит;

—периферический увеит;

—задний циклит;

—гиалит;

задний увеит:

—хориоидит (фокусный, многофокусный, диссеми! нированный);

—ретинит (фокусный, многофокусный, диссемини! рованный);

—хориоретинит (фокусный, многофокусный, диссе! минированный);

генерализованный увеит (панувеит).

Причиной возникновения эндогенных увеитов могут быть инфекции, системные заболевания, токсические агенты, аллергические, инфекционно!аллергические реакции и др. Среди инфекционных факторов выде! ляют бактериальные, вирусные, грибковые, парази! тарные, риккетсиозные и пр.

Патогенетические аспекты развития увеита

В настоящее время известно, что любая воспалитель! ная реакция, независимо от локализации, опосредует! ся иммунной системой. С открытием процессов иммун! ного реагирования стали понятны механизмы разви! тия различных воспалительных процессов в глазу, и появилась возможность эффективного лечения.

В течение целого ряда лет глаз считали особым в иммунологическом отношении органом в силу толе! рантности иммунной системы к ее антигенам. Послед! нее объясняется отсутствием нормального лимфати! ческого дренажа в глазу, что предполагает изменение иммунного ответа в виде нарушения развития клеточ! но!опосредованных иммунных реакций при сохране! нии гуморального ответа. Медленное выведение анти!

гена через дренажную систему УПК не! посредственно в вены приводит к актива! ции Т!супрессорных клеток, в результате чего не развиваются клеточно!опосредо! ванные реакции замедленного типа не! смотря на образование специфических супрессорных клеток. Эти особенности играют определенную роль в развитии аутоиммунного ответа, а также при ин! фекционном поражении глаза.

На развитие воспалительного процесса влияет строение оболочек глаза и их кровоснабжение. Благодаря целому ряду факторов глаз защищен от возникнове! ния инфекционного увеита. К ним отно! сятся анатомические особенности (нали! чие век), ток слезной жидкости, наличие лизоцима и лактоферина в периокуляр! ной пленке, образуемой слезной жидкос! тью, наличие интактного эпителия конъ! юнктивы и роговицы, присутствие фаго! цитирующих клеток в пленке, создавае! мой слезной жидкостью. Влага передней камеры, стекловидное тело, увеальная оболочка свободны от микробов вследст! вие наличия циркулирующих фагоци! тарных клеток, компонентов комплемен! та, интерферонов, а также плотной связи эндотелия сосудов сетчатки и пигмент! ного эпителия (гематоофтальмический барьер). При воспалении проницаемость этого барьера повышается, что влечет за собой нарушение функций сетчатки.

Кровоснабжение сосудистой оболочки глаза отличается от такового в других орга! нах и тканях; его можно сравнить с крово! снабжением почечных клубочков. Вслед! ствие богатого кровоснабжения сосудис! тая оболочка особенно чувствительна к гематогенно распространяющейся ин! фекции, в частности грибковой (поэтому последняя проявляется, как правило, в виде хориоидита). В ней содержится боль! шое количество иммуноактивных клеток, и в некоторых случаях она функциониру! ет подобно лимфатическому узлу. Благо! даря высокой концентрации иммунных факторов, высвобождающихся из тучных клеток, обеспечивается циркуляция Т! лимфоцитов.

Сетчатка представляет собой наружно расположенную мозговую ткань, поэтому

она особенно чувствительна к нейротроп! ным микроорганизмам, в частности ток! соплазме, герпетическим вирусам.

Иммунная система предотвращает воз! никновение инфекционных увеитов, одна! ко ее компоненты могут играть существен! ную роль в развитии воспаления. Клетки памяти, представленные В! и Т!лимфоци! тами, в течение длительного времени мо! гут сохраняться в стекловидном теле, ра! дужной оболочке, цилиарном теле и сосу! дистой оболочке и участвовать в разви! тии рецидивов внутриглазного воспале! ния. К основным патогенетическим зве,

ньям данного процесса относятся:

повторный контакт с возбудителем, вызвавшим в прошлом иммунную ре! акцию, с возникновением повторного иммунного ответа;

неспецифическая активация внутри! глазных В!лимфоцитов в результате стимуляции иммунной системы извне;

аутоиммунная внутриглазная воспа! лительная реакция вследствие моле! кулярной мимикрии (Chlamidia, Ier

sinia, Klebsiella).

Некоторые клетки глаза (пигментные эпителиоциты сетчатки, мюллеровские клетки и эндотелиоциты сосудов) имеют функциональную схожесть с клетками иммунной системы и могут нести марке! ры, позволяющие им участвовать в им! мунных реакциях. Известно, что способ! ность к иммунному ответу на специфиче! ское воздействие генетически детерми! нирована, поэтому реакция на одно и то же воздействие индивидуальна. Главная система гистосовместимости и контроли! руемые ею антигены (Iа) служат ключе! выми факторами в иммунологическом распознавании и взаимодействии клеток

впроцессе иммунного ответа. Наибольший теоретический и практи!

ческий интерес для клиницистов пред! ставляют данные о связи некоторых забо! леваний с наличием в генотипе того или иного человеческого лейкоцитарного ан! тигена (HLA). Особенно это относится к заболеваниям с неизвестной этиологией, с тенденцией к хроническому течению и развитию иммунологических нарушений. Сила такой связи определяется величи!

ной относительного риска (ОР). Данный показатель отражает вероятность разви! тия заболевания при наличии определен! ного HLA по сравнению с его отсутствием. ОР для некоторых заболеваний при нали! чии того или иного гена возрастает в 1,7— 90 раз (табл. 29.1).

Механизм развития воспалительного процесса в глазу изучен неполностью, од! нако очевидно, что он различен при пе! реднем и заднем увеитах.

Передний увеит нередко связан с нали! чием HLA!B27. У многих больных с забо! леваниями, связанными с HLA!B27, в ки! шечнике выявляются некоторые грамот! рицательные бактерии. В эксперимен! тальных исследованиях показано, что компоненты клеточной стенки грамотри! цательных бактерий (в частности, эндо! токсин) обусловливают развитие перед! него увеита.

Ранее предполагалось, что воспаление в глазу протекает преимущественно по третьему типу реагирования, т.е. с обра! зованием иммунных комплексов. Однако результаты недавних исследований сви! детельствуют, что при заднем или интер! медиарном увеитах они не имеют решаю! щего значения. Воспалительный процесс при этих увеитах опосредуется Т!лимфо! цитами; при этом, главным образом, нару! шается функция неспецифических су! прессорных клеток. Однако иммунные комплексы все же могут играть опреде! ленную роль при воспалительных про! цессах в глазу. Отмечено, что наличие им! мунных комплексов улучшает прогноз

заболевания. Это объясняется тем, что иммунный комплекс состоит из двух ан! тител: идиотипического, оказывающего повреждающее действие, и антиидиоти! пического, нейтрализующего влияние первого. Подобное строение обусловлива! ет защитное действие комплекса. Помимо этого антиидиотипические антитела ак! тивируют супрессорные клетки. При по! ликлональной стимуляции некоторые идиотипические антитела могут воспри! ниматься как чужеродные; их наличие приводит к образованию антиидиотипи! ческих антител.

В качестве примера заболевания, раз! витие которого, по!видимому, опосредует! ся антителами, можно привести ретино! патию, связанную со злокачественными опухолями. У таких больных образуются антитела, которые перекрестно реагиру! ют с клетками опухоли и элементами сет! чатки. Воздействие этих антител на сет! чатку может приводить к возникновению поражения, сходного с увеитом или вас! кулитом сетчатки.

Немаловажная роль в возникновении воспалительных процессов в глазу принад! лежит аутоиммунным реакциям. Под ауто! иммунитетом понимается иммунный ответ, направленный против организма хозяина. В норме незначительные количества ауто! антигенов циркулируют в организме, не вызывая нарушений из!за существующей толерантности к ним Т!эффекторных кле! ток. При нарушении данного механизма возникает заболевание. Возможен также другой механизм развития аутоиммунных

реакций, основанный на молекулярной ми! микрии, когда инфекционный возбудитель имеет одинаковые антигенные детерми! нанты с клетками тканей хозяина. В таком случае иммунный ответ против возбудите! ля будет направлен и против тканей орга! низма хозяина. Неспецифическая поли! клональная активация иммунной системы вирусами или другими иммуностимулиру! ющими факторами (например, компонен! тами клеточной стенки грамотрицатель! ных бактерий) также может приводить к развитию подобных реакций.

Кроме того, антигены главной системы гистосовместимости образуют комплексы с вирусными антигенами, и именно эти комплексы распознаются Т!лимфоцитами как чужеродные. Накапливающиеся цито! токсические лимфоциты разрушают по! раженные вирусом клетки. Ликвидация вирусной инфекции идет путем иммуно! логически опосредованной деструкции клеток. Поэтому восприимчивость к дан! ному вирусу и иммунный ответ на его воз! действие зависят от сродства антигенов гистосовместимости к возбудителю. У раз! личных лиц набор этих антигенов индиви! дуален, что обусловливает неодинаковую чувствительность к вирусным агентам.

При увеитах возможен местный гумо! ральный и клеточно!опосредованный им! мунный ответ, так как в интерстициаль! ной ткани увеального тракта обнаружи! ваются макрофаги, лимфоциты и плазма! тические клетки.

Важное значение в развитии воспали! тельного процесса в глазу имеют аутоим! мунные реакции, направленные на ткани глаза. Наиболее часто к развитию увеита приводит воздействие S!антигена сетчат! ки. В исследованиях на животных показа! но, что введение незначительного его ко! личества с адъювантом в удаленные от глаза части тела приводит к развитию воспаления в глазу. Аналогичным дейст! вием обладает интерфоторецепторный ретиноид!связывающий протеин. Кроме того, увеитогенное действие могут оказы! вать родопсин, трансдуцин и т.д.

Наиболее полно изучены реакции, обусловленные S!антигеном и интерфо! торецепторным ретиноид!связывающим

протеином. Клиническая картина экспе! риментальных увеитов, возникающих по! сле их введения, аналогична, однако в по! следнем случае отмечается менее выра! женная экссудативная реакция стекло! видного тела и чаще наблюдается хрони! ческое течение.

Важная роль в развитии иммунных реак! ций, вызываемых этими антигенами, отво! дится Т!лимфоцитам. В исследованиях (как in vitro, так и у людей) показано, что в начальной фазе аутоиммунного увеита, вы! званного S!антигеном, в глазу появляются Т!хелперы, позднее преобладают Т!су! прессоры и цитотоксические лимфоциты. Выраженная экспрессия Ia!антигена на ре! зидуальных клетках в глазу при аутоим! мунном увеите (как in vitro, так и у людей) подтверждает предположение о роли мест! ных иммунных реакций.

Следует подчеркнуть, что не всегда воспаление инициируется одними только увеитогенными антигенами, но их высво! бождение при развитии инфекционного поражения увеличивается, способствуя тем самым усилению аутоиммунного от! вета. Следовательно, аутоиммунный уве! ит может развиваться вследствие раз! личных причин.

Другой вариант увеита развивается при введении липополисахарида (LPS, эндотоксин), представляющего собой компонент клеточной стенки грамотрица! тельных бактерий, в удаленную от глаза часть тела. В данном случае возникает воспаление переднего отрезка глаза с ин! фильтрацией полиморфонуклеарными клетками. Считается, что этот тип воспа! лительных реакций характерен для увеи! та, ассоциированного с HLA!B27, увеитов при анкилозирующем спондилоартрите и синдроме Рейтера.

Таким образом, в развитии увеита за! действованы различные механизмы. Их понимание способствует установлению правильного диагноза и выбору опти! мального лечения.

Клиническая картина увеита

Увеит может начинаться остро или неза! метно для больного. Острое начало харак! терно для переднего (за исключением

ювенильного артрита у девочек) и боль! шинства форм заднего увеита, постепен, ное — для периферического увеита, иди! опатического ангиита сетчатки и перед! него увеита при ювенильном артрите у девочек (данные формы нередко сопро! вождаются возникновением осложнений).

При инфекционных заболеваниях по! ражение, как правило, одностороннее, при системных — двустороннее. В по! следнем случае картина воспаления не всегда бывает симметричной вследствие наличия временного интервала между поражением обоих глаз.

Существуют нозологические формы уве! итов с определенным типом течения. Для интермедиарного увеита, идиопатического ангиита сетчатки и переднего увеита у де! вочек с ювенильным артритом характерно вялое течение, для увеита на фоне болезни Бехчета — частое рецидивирование. При болезни Бехтерева, ревматоидном артри! те, саркоидозе частота рецидивирования колеблется в широких пределах.

Определение типа воспалительной ре! акции (гранулематозный или негрануле! матозный) имеет важное значение для дифференциальной диагностики увеитов. Так, например, для гранулематоза Веге! нера и саркоидоза характерно грануле! матозное воспаление, а для болезни Бех! чета, идиопатического переднего увеита, переднего увеита, ассоциированного с HLA!B27, — негранулематозное.

Вероятность развития той или иной фор! мы увеита зависит от возраста (табл. 29.2).

Следует помнить, что существуют забо! левания, преимущественно встречающи! еся у мужчин (болезнь Бехчета, передний увеит, ассоциированный с HLA!B27, пе! редний увеит при анкилозирующем спон! дилоартрите ) или женщин (ретинопатия «выстрел дробью», множественный ми! молетный белоточечный синдром, муль! тифокальный хориоидит и панувеит).

К основным жалобам при увеите отно! сятся боль, появление плавающих помут! нений и снижение остроты зрения.

Боль возникает вследствие раздраже! ния нервов в передней части увеального тракта (при воспалении переднего отрез! ка глаза) и, как правило, свидетельствует

об активности заболевания. При хрониче! ском процессе, а также при изолирован! ном воспалении заднего отрезка глаза боль обычно отсутствует.

Появление плавающих помутнений пе! ред глазом связано с реакцией стекловид! ного тела на активное воспаление в обо! лочках глаза или с развитием осложне! ний (частичный или полный фиброз стек! ловидного тела).

Зрительные функции снижаются вслед! ствие активных воспалительных измене! ний в сетчатке, зрительном нерве или стек! ловидном теле (центральный хориорети! нит, диффузный или кистовидный отек сетчатки, неврит, нейроувеит, витриит) или развития осложнений (кистовидная дистрофия сетчатки, вторичная хориоре! тинальная дистрофия, атрофия зритель! ного нерва, отслойка сетчатки, помутнение роговицы, осложненная катаракта, фиброз стекловидного тела).

К симптомам воспаления относятся пе, рикорнеальная реакция (при остром пе! реднем увеите или генерализованном уве! ите), преципитаты роговицы (скопление воспалительных клеток на задней поверх! ности роговицы и в трабекулярной зоне угла передней камеры). Наличие послед! них служит показателем активности вос! паления. Вид и расположение преципита! тов служит важным дифференциально! диагностическим признаком. Обычно пре! ципитаты находятся в нижней половине роговицы и образуют треугольник с осно! ванием книзу. Для синдрома Фукса ха! рактерно наличие полупрозрачных пре! ципитатов, расположенных на всей зад! ней поверхности роговицы.

Преципитаты бывают гранулематоз! ными и негранулематозными. Грануле, матозные преципитаты, как правило, от! мечаются при хроническом воспалении и состоят из макрофагов, а негранулема, тозные — при остром и состоят из нейт! рофилов и лимфоцитов. Первыми на мес! те воспаления появляются нейтрофилы, по мере прогрессирования воспаления определяются трансформированные ма! крофаги (эпителиоидные клетки) и лим! фоциты. Следует обратить внимание на то, что при саркоидозе в остром периоде