Развитие нозокомиальной пневмонии, которая прочно удерживает второе по частоте возникновения место (25%) среди всех нозокомиальных инфекций, сопровождается высокой летальностью, составляющей 5071%.
Преобладающими возбудителями являются P.aeruginosa, S.aureus, K.pneumoniae, Acinetobacter spp. Более редко нозокомиальные инфекции вызывают анаэробы, L.pneumophila, вирусы гриппа А и Б, РСВ и грибы. Особое место среди нозокомиальных инфекций ДП занимает ВАП, которая развивается у пациентов при нахождении на ИВЛ и имеет характерную этиологию, зависящую от ее вида. При ранней ВАП (развившейся в течение 48-96 ч нахождения на ИВЛ) источником инфекции является обычная микрофлора полости рта
(S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis, S.aureus); при поздней - (после более 96 ч нахождения на ИВЛ) -
нозокомиальные грамотрицательные бактерии (P.aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.,
K.pneumoniae, E.coli) и S.aureus.
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ
К этой группе инфекций, на долю которых приходится 15-25% всех нозокомиальных инфекций, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах - 1,5-6,9%, условно чистых - 7,8-11,7%, контаминированных
- 12,9-17%, "грязных" - 10-40%.
Ведущим возбудителем раневой нозокомиальной инфекции остается S.aureus; КНС наиболее часто вызывают посттрансплатационные инфекции; E.coli и другие представители семейства Enterobacteriaceae являются доминирующими возбудителями a абдоминальной хирургии и инфекциях в акушерстве и гинекологии.
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ АНГИОГЕННЫЕ ИНФЕКЦИИ
Частота развития нозокомиальных ангиогенных инфекций колеблется в пределах от 1,3 до 14,5 человек на 1 тыс. поступивших в стационар, в зависимости от типа исследуемой популяции, профиля стационара, длительности госпитализации. Из них примерно 75% связаны с в/в сосудистыми системами.
Факторами риска развития катетер-ассоциированных нозокомиальных ангиогенных инфекций являются возраст пациента (до 1 года и старше 60 лет), нейтропения, иммуносупрессивная терапия в анамнезе, нарушение целостности кожи (например, ожоги), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (например, сахарного диабета) и очага инфекции.
Преобладающими возбудителями являются КНС, S.aureus, Enterococcus spp., Candida spp., Klebsiella spp.,
Enterobacter spp., Citrobacter spp., P.aeruginosa, C.jeikeium.
НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
По данным обзорного исследования нозокомиальных инфекций в США, гастроэнтерит развивается примерно у 10,5 человек на 10 тыс. поступивших в лечебные учреждения. Этиологию инфекций ЖКТ удается установить примерно в 97% случаев; из них на долю бактерий приходится 93%. Преобладающим бактериальным возбудителем является C.difficile - 91%, на долю вирусов (ротавирусы) приходится 5,3%.
Выделяют внутренние и внешние факторы риска развития нозокомиальных инфекций ЖКТ. К внутренним факторам риска относятся наличие иммунодефицитных состояний, понижение кислотности желудочного сока и нарушение моторики кишечника, к внешним - использование назогастральных зондов и антацидов.
Основным путем передачи возбудителей является кишечно-оральный, причем, нередко от пациента к пациенту через руки медицинского персонала. Роль контаминированного медицинского оборудования или объектов окружающей среды доказана при развитии нозокомиальных инфекций ЖКТ, вызванных C.difficile
и Salmonella spp., а продуктов питания - в передаче Salmonella spp., Y.enterocolitica, E.coli, вирусов группы Норволк и Cryptosporidium spp.
ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
При лечении нозокомиальных инфекций (как и при других) следует различать эмпирическую и этиотропную терапию.
Выбор препаратов для эмпирической терапии представляется сложной задачей, так как он зависит от структуры антибиотикорезистентности в конкретном лечебном учреждении, а также от наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний, моноили полимикробной этиологии инфекции и ее локализации.
Основным принципом эмпирической терапии является выбор препаратов, которые активны в отношении основных возбудителей инфекции. Вследствие этого используется или комбинация препаратов, или препараты широкого спектра действия.
Так, например, в целом для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций МВП можно предложить фторхинолоны (например, ципрофлоксацин или левофлоксацин). При ранней ВАП препаратами выбора являются комбинации β-лактамов с ингибиторами β-лактамаз. При поздней ВАП более предпочтительным является использование комбинаций препаратов с антисинегнойной активностью (например, карбапенемов, цефалоспоринов III-IV поколения или фторхинолонов) с аминогликозидами и ванкомицином (при высокой распространенности MRSA). После получения результатов микробиологического исследования (обычно через 2-3 дня) и оценки клинической эффективности лечения, может возникнуть необходимость оптимизации проводимой терапии, которая заключается в назначении препаратов более узкого спектра действия, переходе с комбинированной на монотерапию или в добавлении препарата в используемую комбинацию.
spp. |
|
гентамицин |
(или |
Линезолид |
выделении |
|
|
стрептомицин) |
|
|
ванкомицинорезистентны |
|
|
Ванкомицин |
+ |
|
х энтерококков в России |
|
|
гентамицин |
(или |
|
|
|
|
стрептомицин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ
Под профилактическим применением антибиотиков в хирургии понимают их предоперационное введение с целью снижения риска развития послеоперационной раневой инфекции.
Факторы риска раневой инфекции
На развитие раневой инфекции в послеоперационном периоде влияют состояние местного и общего иммунитета, характер предоперационной подготовки, техника выполнения операции, операционная травма тканей, кровопотеря, наличие инородных тел, степень микробной обсемененности раны, вирулентность микрофлоры и резистентность бактерий к АМП. Одним из основных факторов, влияющих на вероятность развития раневой инфекции, является степень микробной обсемененности. В зависимости от нее раны подразделяются на чистые, условночистые, контаминированные и "грязные".
Рекомендуется, но, к сожалению, не является общепринятым, проведение антибиотикопрофилактики при проведении оперативных вмешательств с формированием условночистых (лобэктомия, пилоропластика, пластика мочеточников и др.) и контаминированных (острый неперфоративный негангренозный аппендицит) ран, что приводит к снижению частоты послеоперационной инфекции с 10% до 1-2% и с 22% до 10%, соответственно. При операциях с образованием чистых ран (грыжесечение, спленэтомия, перевязка маточных труб и др.) антибиотикопрофилактика не показана. Исключение составляют случаи, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет серьезную опасность для пациента (например, имплантация искусственного тазобедренного сустава, аорто-коронарное шунтирование). При "грязных" ранах (перфоративный аппендицит и др.), даже если АМП вводились с профилактической целью до операции, в послеоперационном периоде в полном объеме проводится антибактериальная терапия.
Основные возбудители раневой инфекции
Наиболее частые возбудители инфекций послеоперационных ран представлены в табл 1. Приведенные данные являются обобщенными, спектр микроорганизмов дополнительно определяется видом оперативного вмешательства, его продолжительностью, длительностью пребывания пациента в стационаре перед операцией, локальной картиной резистентности микрофлоры к АМП.
Таблица 1. Наиболее распространенные возбудители послеоперационных раневых инфекций
|
|
|
|
|
|
|
Микроорганизм |
|
|
Частота инфекций, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S.aureus |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Энтерококки |
13 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КНС |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
E.coli |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
P.aeruginosa |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Enterobacter spp. |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
P.mirabilis |
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
K.pneumoniae |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Streptococcus spp. |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
C.albicans |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Citrobacter spp. |
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
S.marcescens |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Candida spp. |
|
менее 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах.
Микробная контаминация операционной раны практически является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80-90% случаях раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками.
При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа уже облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.
Эффективная концентрация АМП в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.
В/в введение АМП с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30-40 мин до начала операции.
продолжение введения АМП более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.
КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ
Спектр активности АМП должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь, стафилококков, так как они вызывают 80% общего числа послеоперационных нагноений. Кроме того, спектр активности АМП должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек.
Доза АМП при антибиотикопрофилактике соответствует обычной терапевтической дозе.
Время введения АМП является наиболее важным фактором при проведении антибиотикопрофилактики. Концентрация АМП в тканях сопоставима с концентрацией в сыворотке крови и достигается через 30 мин после в/в введения препарата. Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение АМП во время вводного наркоза - за 30-40 мин до операции.
Кратность введения определяется периодом полувыведения. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения АМП. Назначение АМП с целью профилактики раневой инфекции после завершения операции является неэффективным и нецелесообразным.
Путь введения. Предпочтительным является в/в введение антибиотика, что обеспечивает его оптимальную концентрацию в сыворотке крови во время операции*.
Препараты выбора. С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Основными осложнениями при использовании β-лактамовявляются аллергические реакции, которые в большинстве случаев можно предупредить при тщательном сборе анамнеза.
Разработаны различные схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в зависимости от вида оперативного вмешательства и предполагаемого возбудителя (табл. 2). Ориентируясь на приведенные режимы следует также учитывать локальные данные о возбудителях раневых инфекций и их чувствительности к АМП, чтобы своевременно вносить изменения в протоколы периоперационной профилактики.
* В соответствии с последними международными рекомендациями в/в путь введения является наиболее оптимальным при антибиотикопрофилактике. При отдельных операциях (трансуретральная резекция предстательной железы, ударноволновая литотрипсия) возможно применение АМП внутрь.
Таблица 2. Режимы антибиотикопрофилактики при хирургических операциях
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид или локализация операции |
|
|
Рекомендуемый препарат |
|
|
Доза для |
взрослого |
перед |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
операцией1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Операции на конечностях |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Искусственный |
сустав, |
|
Цефазолин |
2,0 |
|
г, |
в/в |
внутренняя фиксация перелома |
|
Ванкомицин3 |
1,0 |
г, в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ампутация ноги по |
поводу |
|
Цефазолин |
1,0-2,0 |
г, |
в/в |
ишемии |
|
|
|
Ванкомицин3 |
1,0 |
г, в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Операции на голове и шее |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Доступ через ротовую полость или |
|
Цефазолин |
1,0-2,0 |
г, |
в/в |
глотку |
|
|
|
Клиндамицин |
0,6-0,9 |
г, |
в/в |
|
|
|
|
|
+ гентамицин |
1,5 |
мг/кг, в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Краниотомия |
|
|
|
Цефазолин |
1,0-2,0 |
г, |
в/в |
|
|
|
|
|
Ванкомицин3 |
1,0 |
г в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Кесарево сечение, группа высокого |
Цефазолин |
1,0-2,0 |
г, |
в/в |
риска8 |
(после |
пережатия |
Амоксициллин/клавуланат |
1,2 |
|
г, |
в/в |
пуповины) |
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5 |
г, в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Аборт |
|
|
|
|
|
|
|
I |
триместр |
беременности, |
Пенициллин |
2 |
млн |
ЕД, |
в/в |
высокий |
риск9 |
Доксициклин |
0,3 |
|
г |
внутрь10 |
II триместр беременности |
Цефазолин |
1,0-2,0 г, в/в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1Парентеральные АМП могут быть введены в виде однократной дозы непосредственно перед операцией. При длительных операциях следует дополнительно вводить дозу АМП каждые 4-8 ч в течение операции.
2Существуют рекомендации введения повторной дозы во время операции на открытом сердце после проведения шунтирования.
3В стационарах, где MRSA часто вызывают раневую инфекцию или для пациентов с аллергией на цефалоспорины или пенициллины.
4Патологическое ожирение, обструкция пищевода, сниженная кислотность желудочного сока или ослабленная перистальтика ЖКТ.
5Возраст старше 70 лет, острый холецистит, нефункционирующий желчный пузырь, механическая желтуха, камни общего желчного протока.
6После соответствующей диеты и очищения желудка по 1 г в 13:00, 14:00 и 23:00 за 1 день до операции и в 8:00 в день операции.
7Положительное культуральное исследование мочи или невозможность проведения культурального исследования, наличие катетера перед операцией.
8Стимуляция родов или преждевременный разрыв плодного пузыря.
9ВЗОМТ, гонорея в анамнезе или многочисленные половые партнеры.
100,1 г за 1 ч до аборта, 0,2 г через 1,5 ч после аборта.
ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ
Туберкулез является причиной наибольшего числа летальных исходов, вызванных одним микроорганизмом. Новая эра в лечении туберкулеза началась в 1946 г. с началом применения стрептомицина, а в 1952 г. и 1970 г. - изониазида и рифампицина, соответственно. В настоящее время наибольшую проблему в химиотерапии туберкулеза представляют множественнорезистентные штаммы микобактерий, то есть штаммы, устойчивые к двум и более противотуберкулезным препаратам, осбенно к изониазиду и рифампицину.
Этиология
Туберкулез могут вызывать два представителя семейства Mycobacteriaceae отряда Actinomycetales: M.tuberculosis и M.bovis. Кроме того, иногда упоминается M.africanum - микроорганизм, занимающий промежуточное положение между M.tuberculosis и M.bovis и в редких случаях являющийся причиной туберкулеза на африканском континенте. Вышеперечисленные микроорганизмы объединяют в комплекс M.tuberculosis, что фактически является синонимом M.tuberculosis, так как два других микроорганизма встречаются относительно редко.
Человек является единственным источником M.tuberculosis. Основным способом передачи инфекции является воздушно-капельный путь. Редко инфекция может быть обусловлена употреблением молока, инфицированного M.bovis. Описаны также случаи контактного заражения у патологоанатомов и лабораторного персонала.
Обычно для развития инфекции необходим длительный контакт с бактериовыделителем.
Выбор режима терапии
Клинические формы туберкулеза мало влияют на методику химиотерапии, большее значение имеет величина бактериальной популяции. Исходя из этого все больные могут быть разделены на четыре группы: I. Пациенты с впервые выявленным легочным туберкулезом (новые случаи) с положительными результатами исследования мазков, тяжелым абациллярным туберкулезом легких и тяжелыми формами внелегочного туберкулеза.
II. К этой категории относятся лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение не дало ожидаемого эффекта (положительный мазок мокроты) или было прервано. По окончании начальной фазы химиотерапии и при отрицательном мазке мокроты приступают к фазе продолжения. Однако при обнаружении микобактерий в мокроте начальную фазу следует продлить еще на 4 нед.
III. Пациенты, страдающие туберкулезом легких с ограниченным поражением паренхимы и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также пациенты с нетяжелым внелегочным туберкулезом.
Значительную часть этой категории составляют дети, у которых легочный туберкулез почти всегда протекает на фоне отрицательных мазков мокроты. Другую часть составляют пациенты, инфицированные в подростковом возрасте, у которых развился первичный туберкулез.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
IV. Больные хроническим туберкулезом. Эффективность химиотерапии больных этой категории даже в настоящее время низкая. Необходимо использование резервных препаратов, возрастает продолжительность лечения и процент НР, требуется высокое напряжение от самого пациента.
Схемы терапии
Для обозначения схем лечения используются стандартные шифры. Весь курс лечения отражается в виде двух фаз. Цифра, стоящая в начале шифра, показывает продолжительность этой фазы в месяцах. Цифра внизу после буквы ставится, если препарат назначается менее 1 раза в сутки и обозначает кратность приема в неделю (например, Е3). Альтернативные препараты обозначают буквами в скобках. Например, начальная фаза 2HRZS(E) означает ежедневный прием изониазида, рифампицина, пиразинамида в сочетании либо со стрептомицином, либо с этамбутолом в течение 2 мес. После завершения начальной фазы при отрицательном результате микроскопии мазка мокроты приступают к фазе продолжения химиотерапии. Однако, если через 2 мес лечения в мазке обнаруживают микобактерии, начальную фазу лечения следует продлить на 2-4 нед. В фазу продолжения, например 4HR или 4H3R3, изониазид и рифампицин используют ежедневно или 3 раза в неделю в течение 4 мес.
В табл. 1 и 2 представлены рекомендуемые схемы химиотерапии у различных групп больных туберкулезом и дозы основных противотуберкулезных препаратов, соответственно.
Таблица 1. Схемы химиотерапии у различных групп больных туберкулезом
Группа больных
I. Новый случай бациллярной формы туберкулеза Тяжелый абациллярный туберкулез Тяжелый внелегочный туберкулез
|
Начальная фаза |
|
|
Фаза продолжения |
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
схема |
месяцев |
число |
схема |
месяцев |
число |
месяцев |
число |
|
|
доз |
|
|
доз |
|
доз |
HRZE |
2 |
60 |
HR |
4 |
120 |
6 |
180 |
HRZS |
2 |
60 |
H3R3 |
4 |
48 |
6 |
108 |
H3R3Z3E3 |
2 |
24 |
HE |
6 |
180 |
8 |
204 |
II. Продолжение |
|
|
HRZES+ |
2+ |
90 |
HRE |
5 |
150 |
8 |
240 |
бактериовыделения |
после |
|
|
|
|
|
|
|
|
лечения |
|
|
HRZE |
1 |
|
H3R3E3 |
5 |
60 |
8 |
150 |
Рецидив |
|
|
H3R3Z3E3 |
3 |
36 |
H3R3E3 |
5 |
60 |
8 |
96 |
Другие |
случаи |
повторного |
|
|
|
|
|
|
|
|
лечения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Абациллярная |
|
форма |
HRZ |
2 |
60 |
HE |
6 |
180 |
8 |
240 |
туберкулеза |
(нетяжелая) |
|
|
|
|
|
|
|
|
Внелегочный |
|
туберкулез |
H3R3Z3 |
2 |
24 |
H3E3 |
6 |
72 |
8 |
96 |
(нетяжелый) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. |
Хронические |
формы |
AZPEO |
3 |
90 |
PZEO |
5 |
150 |
8 |
240 |
туберкулеза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
H - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, E - этамбутол, S - стрептомицин, A - амикацин, P - протионамид, O - офлоксацин, H3R3 и т.д. - прием препаратов через день.
Таблица 2. Рекомендуемые дозы основных противотуберкулезных препаратов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Препарат |
|
|
Рекомендуемые дозы, мг/кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ежедневно |
|
|
интермиттирующий прием |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 раза в неделю |
2 раза в неделю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изониазид |
4-6 |
|
8-12 |
13-17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рифампицин |
8-12 |
|
8-12 |
8-12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пиразинамид |
20-30 |
|
30-40 |
40-60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стрептомицин |
12-18 |
|
12-18 |
12-18 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Этамбутол |
15-20 |
|
25-35 |
40-50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стандартные режимы терапии туберкулеза, рекомендованные ВОЗ, во всем мире подтвердили свою высокую эффективность. При использовании стандартных схем химиотерапии необходимо придерживаться единой интерпретации терминов, предложенных ВОЗ:
пациент с положительным результатом исследования мокроты- при микроскопическом исследовании микобактерии выявляются по меньшей мере в двух пробах мокроты; или микобактерии присутствуют по меньшей мере в одной пробе мокроты, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения в легких, характерные для активной формы легочного туберкулеза; или при микроскопическом исследовании хотя бы одна проба мокроты оказывается положительной и при посеве обнаруживается M.tuberculosis;
пациент с отрицательным результатом исследования мазка мокроты- при микроскопическом исследовании по меньшей мере в двух пробах мокроты отсутствуют микобактерии, а при рентгенологическом обследовании обнаруживают изменения, характерные для активной формы туберкулеза; или при микроскопическом исследовании по крайней мере в одной пробе мокроты не обнаружены микобактерии, но при посеве выделяется M.tuberculosis;
внелегочный туберкулез - когда результаты гистологического исследования и/или клинические проявления свидетельствуют об активном внелегочном специфическом процессе; или те случаи, когда по крайней мере один посев пробы, взятой из внелегочного очага поражения, дает положительный результат на M.tuberculosis;
новый случай - пациент никогда не принимал противотуберкулезные препараты более 1 мес;
рецидив - пациент, у которого в прошлом врач констатировал полное излечение;
неудача при лечении - вновь выявленный пациент, у которого результаты исследования мазков остаются положительными в течение 5 мес или более после начала химиотерапии; или пациент, который прервал лечение на срок от 2 до 5 мес после начала химиотерапии при положительном результате исследования мазков мокроты;
излечение - для бациллярных больных, когда фиксируют 2 отрицательных пробы мазков мокроты. Как дополнительное доказательство могут быть использованы рентгенологические признаки;
лечение после перерыва - возобновление химиотерапии после перерыва 2 мес и более;
выполненный курс лечения - пациент получил более 80% назначенных ему препаратов;
перерыв - перерыв в лечении 2 мес и более;
хронический случай - пациент, у которого после завершения курса повторного лечения под контролем медицинского персонала результаты исследования мазков остаются положительными.
СТАНДАРТНЫЙ ДЕВЯТИМЕСЯЧНЫЙ РЕЖИМ ТЕРАПИИ
Ежедневный пероральный прием изониазида (0,3 г) с рифампицином (0,6 г) натощак в течение 9 мес высокоэффективен при терапии как туберкулеза легких так и внелегочного туберкулеза, вызванного микобактериями, чувствительными к обоим препаратам. Однако многие авторы рекомендуют на начальном этапе (до получения результатов чувствительности) добавление к вышеуказанным препаратам пиразинамида (25 мг/кг) и стрептомицина (1,0 г) или этамбутола (15-25 мг/кг), особенно если высока вероятность резистентности к изониазиду и рифампицину. В настоящее время, в связи с наличием коротких курсов, применяется относительно редко.
ШЕСТИМЕСЯЧНЫЙ РЕЖИМ ТЕРАПИИ
Одновременное назначение нескольких бактерицидных препаратов позволило говорить о возможности применения краткосрочных курсов терапии длительностью 6 мес. При этом применяется принцип двухэтапного лечения. В течение первых 2 мес лечения применяют 4 основных препарата - изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин или этамбутол (интенсивная, или начальная, или "бактерицидная фаза"), а в последующие 4 мес, как правило, 2 препарата - изониазид и рифампицин (фаза продолжения).
Следует отметить, что при применении четырехкомпонентной терапии резистентность к изониазиду существенно не влияет на эффективность лечения, в то время как при устойчивости к рифампицину прогноз значительно хуже и продолжительность терапии должна составлять 18-24 мес.
ТЕРАПИЯ ПОД НЕПОСРЕДСТВЕННЫМ НАБЛЮДЕНИЕМ
Большинство неудач при терапии туберкулеза связано даже не с резистентностью, а с несоблюдением больными режима приема препаратов. В связи с этим, а также с тем, что при наиболее часто используемом 6-месячном режиме терапии препараты принимаются 1 раз в сутки и реже, была предложена терапия под непосредственным наблюдением (Directly observed therapy - "DOT"). Так как в этом случае прием каждой дозы препарата контролируется медицинским персоналом, значительно повышается комплаентность и минимизируется риск развития резистентности. Один из таких режимов терапии приведен в табл. 3.
Таблица |
3. |
Пример |
четырехкомпонентной |
терапии |
туберкулеза |
(у |
взрослых) |
под непосредственным наблюдением, включающий 62 дозы препаратов |
|
|
|
Первые 2 нед (ежедневно) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изониазид |
|
0,3 г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рифампицин |
0,6 г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пиразинамид |
1,5 |
г |
2,0 |
г |
2,5 |
г |
|
при массе тела менее 50 кг |
|
при массе тела 51-74 кг |
|
при массе тела более 75 кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стрептомицин |
0,75 |
г |
1,0 |
г |
|
|
|
при массе тела менее 50 кг |
|
при массе тела 51-74 кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3-8 нед (2 раза в неделю) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изониазид |
15 мг/кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рифампицин |
0,6 г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пиразинамид |
3,0 |
г |
3,5 |
г |
4,0 |
г |
|
при массе тела менее 50 кг |
|
при массе тела 51-74 кг |
|
при массе тела более 75 кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стрептомицин |
1,0 |
г |
1,25 |
г |
1,5 |
г |
|
при массе тела менее 50 кг |
|
при массе тела 51-74 кг |
|
при массе тела более 75 кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9-26 нед (2 раза в неделю) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изониазид |
15 мг/кг |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Этамбутол |
0,6 г |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ МЕНЕЕ 6 МЕС
Некоторые исследователи сообщают о хороших результатах 4- и даже 2-месячных курсов химиотерапии легких форм туберкулеза. Однако большинство специалистов не рекомендует прекращать лечение ранее чем через 6 мес.
ТЕРАПИЯ МНОЖЕСТВЕННОРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
В каждом конкретном случае желательно производить определение чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам. В случае выявления резистентности к препаратам I ряда применяют альтернативные препараты, такие как фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (канамицин, амикацин), капреомицин, этионамид и циклосерин.
ПОВТОРНЫЙ КУРС ТЕРАПИИ
Подход к повторному курсу терапии зависит от следующих обстоятельств:
1.Рецидив после негативизации мокроты обычно свидетельствует о том, что предшествующее лечение было остановлено преждевременно. При этом в большинстве случаев чувствительность возбудителя сохраняется и наблюдается положительный эффект при назначении стандартной начальной терапии.
2.Рецидив обусловлен резистентностью к изониазиду. В этом случае назначается повторный курс химиотерапии рифампицином в комбинации с двумя другими противотуберкулезными препаратами, к которым сохранена чувствительность, общей продолжительностью 2 года.
3.Рецидив после нерегулярного приема противотуберкулезных препаратов часто вызывается устойчивыми микобактерями. При этом необходимо скорейшее определение чувствительности и назначение препаратов, чувствительность к которым сохранена.
4.При предполагаемой резистентности производится изменение режима терапии с применением препаратов, чувствительность к которым предположительно сохранена.
5.Множественная резистентность к наиболее "мощным" препаратам - изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу, фторхинолонам и пиразинамиду. При этом применяется комбинация 3- 4 альтернативных препаратов (этионамид, циклосерин, ПАСК, капреомицин) с возможным одновременным использованием высоких доз (15 мг/кг) изониазида, так как иногда даже при резистентности к нему in vitro отмечается клинический эффект.
ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ
При терапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных, одновременно получающих антиретровирусную терапию, особое внимание следует обратить на высокую вероятность лекарственного взаимодействия. Так как рифамицины (рифампицин и рифабутин) взаимодействуют с ингибиторами протеаз и с ингибиторами обратной транскриптазы, то данные препараты нельзя принимать совместно. В связи с этим применяют альтернативные режимы терапии, не включающие рифампицин и рифабутин (комбинации изониазида, стрептомицина, пиразинамида и этамбутола). Продолжительность терапии в этом случае базируется на клинической эффективности и обычно составляет не менее 9-12 мес (не менее 6 мес после исчезновения микобактерий в мокроте).
ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ
Для терапии туберкулеза легких у детей применяют изониазид (10 мг/кг, но не более 0,3 г, ежедневно) и рифампицин (15 мг/кг, не более 0,6 г, ежедневно) в течение 12 мес. Стрептомицин (20 мг/кг) или этамбутол (15 мг/кг) могут быть добавлены в тяжелых случаях. При туберкулезном менингите дополнительно назначается пиразинамид.
Для лечения асимптоматической инфекции у детей обычно используется монотерапия изониазидом (10-15 мг/кг) в течение 1 года.
ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
При беременности терапия изменяться не должна. Из препаратов I ряда противопоказано применение стрептомицина (ототоксичность для плода). С осторожностью следует использовать изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол (возможная тератогенность). В связи с тем, что большинство препаратов II ряда противопоказаны, при необходимости их применения следует рассмотреть вопрос о возможном прерывании беременности.
ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ВЫРАЖЕННОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И УРЕМИИ
При нарушении функции почек нет необходимости в изменении режима дозирования изониазида и рифампицина, однако, так как эти препараты удаляются при диализе, их следует принимать после этой процедуры. При тяжелой почечной недостаточности этамбутол и пиразинамид применяют в дозе 8-10 мг/кг и 15-20 мг/кг соответственно. Необходимо избегать применения стрептомицина и других аминогликозидов; если они все-таки назначены, то обязателен мониторинг их концентрации в сыворотке крови.
Обычно используется схема 2HR/6HR.
ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ПРИ ПАТОЛОГИИ ПЕЧЕНИ
В большинстве случаев нет необходимости в изменении выбора противотуберкулезных препаратов и их дозирования. Однако при тяжелых заболеваниях печени рекомендуется терапия изониазидом и этамбутолом (+ стрептомицин) в течение 1,5-2 лет.
При остром вирусном гепатите по возможности следует отложить химиотерапию до разрешения гепатита или назначить схему 3ES, а затем 6HR.
ТЕРАПИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ИММУНОСУПРЕССИВНУЮ ТЕРАПИЮ
При развитии туберкулеза на фоне иммуносупрессивной терапии назначаются стандартные режимы противотуберкулезной химиотерапии. Нет острой необходимости в отмене иммуносупрессивных препаратов.
ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО МЕНИНГИТА
Кроме комбинации изониазида, пиразинамида и рифампицина, многие авторы в тяжелых случаях рекомендуют применение глюкокортикоидов (60-80 мг/сут по преднизолону) с последующим снижением дозы через 1-2 нед и полной отменой через 4-6 нед.
ВЫБОР АНТИМИКРОБНЫХ ХИМИОПРЕПАРАТОВ ПРИ ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЯХ
За последние 20 лет количество грибковых инфекций (микозов) резко возросло. Это связано преимущественно с внедрением новых медицинских технологий и значительным увеличением числа пациентов с иммунодефицитом. Спектр возбудителей микозов быстро расширяется, в настоящее время известно более 400 видов грибов, вызывающих заболевания у человека.
Клинические проявления инфекций, обусловленных грибами, широко варьируют от относительно безобидных поверхностных поражений слизистых оболочек и кожи до угрожающих жизни инвазивных микозов, при которых могут поражаться практически любые органы.
В данной главе представлены показания к проведению лечения (критерии диагностики) наиболее распространенных микозов, главные направления лечения, дозы антимикотиков и сроки их применения. Поскольку микозы обычно развиваются у пациентов с теми или иными нарушениями в системе противоинфекционной защиты (факторами риска), их устранение или уменьшение выраженности должно быть обязательным компонентом лечения и профилактики рецидива микозов. В задачу данной главы не входит детальный разбор этих мероприятий, указаны лишь некоторые из них. Кроме применения противогрибковых препаратов и устранения факторов риска, обязательным условием эффективного лечения некоторых инвазивных микозов является своевременное хирургическое удаление пораженных тканей.
КАНДИДОЗ Основные возбудители
Основными возбудителями кандидоза являются C.albicans, C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata и C.krusei.
Значительно реже встречаются C.lusitaniae, C.guillermondii, C.rugosa и др. Несмотря на то, что наиболее распространенным возбудителем остается C.albicans, за последние 15-20 лет отмечено значительное увеличение числа инфекций, вызываемых C.tropicalis, C.parapsilosis, C.glabrata и C.krusei.
Вид Candida spp. весьма четко коррелирует с чувствительностью к противогрибковым препаратам (табл. 1). Подавляющее большинство штаммов C.albicans, C.tropicalis и C.parapsilosis чувствительно к системным азолам (флуконазолу, итраконазолу) и амфотерицину В. Вместе с тем, следует учитывать возможность развития устойчивости этих возбудителей к антимикотикам при длительном лечении кандидоза у пациентов с иммунодефицитом. К флуконазолу устойчиво большинство штаммов C.krusei и часть изолятов C.glabrata,
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
