3 курс / Фармакология / Практическое_руководство_по_антиинфекционной_химиотерапии (1)
.pdf
Выделяют особый тип нозокомиальной пневмонии - вентилятор-ассоциированную пневмонию, этиология которой зависит от длительности пребывания пациента на ИВЛ. При так называемой ранней ВАП (развитие в первые 4 дня нахождения на ИВЛ) наиболее вероятными возбудителями являются S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus (MSSA) и другие представители нормальной микрофлоры полости рта. Развитие поздней ВАП (более 4 дней нахождения на ИВЛ) ассоциируется c P.aeruginosa, Acinetobacter spp., представителями семейства Enterobacteriaceae и реже MRSA.
Выбор антимикробных препаратов
При лечении пациентов с внебольничной пневмонией следует дифференцированно подходить к выбору АМП с учетом возраста, тяжести состояния, наличия сопутствующих заболеваний, места нахождения пациента (на дому, в общей палате стационара, в ОРИТ), предшествующей антимикробной терапии, применения глюкокортикоидов и др. (табл. 4).
Таблица 4. Выбор антибиотиков при внебольничной пневмонии
|
Особенности |
|
|
|
Основные возбудители |
|
|
Препараты выбора |
|
|
Альтернативные |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
нозологической формы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
препараты |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Нетяжелое |
|
течение, |
|
S.pneumoniae |
|
|
|
Амоксициллин |
|
|
|
Доксициклин |
|
|
||||
возраст до 50 лет без |
|
M.pneumoniae |
|
|
|
Современные макролиды |
|
Левофлоксацин |
|
|
||||||||
сопутствующих |
|
|
H.influenzae |
|
|
|
|
|
|
|
Моксифлоксацин |
|
|
|||||
заболеваний. |
Лечение |
|
C.pneumoniae |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
на дому |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Нетяжелое |
течение |
у |
|
|
|
|
|
Цефуроксим |
аксетил, |
|
Цефтриаксон в/м |
|
|
|||||
пациентов с факторами |
|
|
|
|
|
амоксициллин/клавуланат |
|
|
|
|
||||||||
риска |
|
АРП |
или |
|
|
|
|
|
+ макролид, доксициклин |
|
|
|
|
|||||
грамотрицательной |
|
|
|
|
|
|
или |
|
|
|
|
|
|
|||||
микрофлоры |
|
(возраст |
|
|
|
|
|
монотерапия |
|
|
|
|
|
|
||||
65 лет и старше, |
|
|
|
|
|
фторхинолоном |
III-IV |
|
|
|
|
|||||||
сердечно-сосудистые |
|
|
|
|
|
|
поколения(левофлоксацин, |
|
|
|
|
|||||||
или |
бронхолегочные |
|
|
|
|
|
моксифлоксацин) |
|
|
|
|
|
|
|||||
заболевания, |
|
терапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
АМП |
|
в |
|
течение |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
предшествующих 3 мес |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
и др.). Лечение на дому |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Нетяжелое |
|
течение, |
|
S.pneumoniae |
|
|
|
Бензилпенициллин, |
|
Цефалоспорины |
II-III |
|
||||||
возраст до 60 лет и/или |
|
M.pneumoniae |
|
|
|
ампициллин + макролид |
|
поколения + |
макролид |
|
||||||||
с |
сопутствующими |
|
H.influenzae |
|
|
|
|
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат, |
|
||||||
заболеваниями. |
|
|
Enterobacteriaceae |
|
|
|
|
|
|
|
ампициллин/сульбактам + |
|
||||||
Лечение |
в |
отделении |
|
Legionella |
spp. |
|
|
|
|
|
макролид |
|
|
|||||
общего профиля |
|
|
C.pneumoniae |
|
|
|
|
|
|
|
Левофлоксацин |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Моксифлоксацин |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
Тяжелое |
|
|
течение |
|
S.pneumoniae |
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат, |
|
Фторхинолоны |
(в/в) |
|
|||||
независимо |
|
|
от |
|
Legionella |
spp. |
|
ампициллин/сульбактам + |
|
Карбапенемы |
|
|
||||||
возраста. |
Лечение |
в |
|
Enterobacteriaceae |
|
|
|
макролид |
|
|
|
|
|
|
||||
ОРИТ |
|
|
|
|
|
|
S.aureus |
|
|
|
Цефалоспорины |
III-IV |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
C.pneumoniae |
|
|
|
поколения + |
макролид |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Левофлоксацин |
+ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цефотаксим |
или |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
цефтриаксон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Прогностически очень важным является быстрое, не позже 4 ч после постановки диагноза, начало антимикробной терапии.
При выборе АМП у пациента с нозокомиальной пневмонией учитывается характер отделения, в котором он находится (общего профиля или ОРИТ), применение ИВЛ и время развития ВАП (табл. 5). Эмпирическая терапия планируется на основании локальных данных о чувствительности вероятных возбудителей. Обязательно исследование мокроты, при этом желательно получение материала инвазивными методами с количественной оценкой результатов, и гемокультуры.
Таблица 5. Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Особенности |
|
|
Наиболее |
частые |
|
|
Препараты выбора |
|
|
Альтернативные |
|
|
нозологической формы |
|
|
возбудители |
|
|
|
|
|
|
препараты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
Пневмонии, возникшие |
|
S.pneumoniae |
|
|
|
Амоксициллин/клавуланат |
|
Фторхинолоны |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
отделениях |
общего |
Enterobacteriaceae |
Ампициллин/сульбактам |
Цефепим |
|
|||
профиля, без |
факторов |
H.influenzae |
|
Цефалоспорины |
II-III |
Цефоперазон/сульбактам |
|||
риска* или ранние ВАП |
Реже: |
|
поколения |
|
(кроме |
|
|
||
|
|
|
Pseudomonas |
spp., |
цефтазидима) |
|
|
|
|
|
|
|
S.aureus |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|||
Поздние |
|
Enterobacteriaceae |
Цефепим |
|
|
Фторхинолоны |
|||
вентиляционные |
Pseudomonas |
spp. |
Цефтазидим, цефоперазон |
Цефоперазон/сульбактам, |
|||||
пневмонии |
или |
S.aureus |
(включая |
+ |
аминогликозид |
тикарциллин/клавуланат |
|||
пневмонии, возникшие |
MRSA) |
|
Имипенем |
|
+ |
или |
|
||
в |
отделениях |
общего |
|
|
аминогликозид |
|
пиперациллин/тазобактам |
||
профиля, при |
наличии |
|
|
|
|
|
+ |
аминогликозид |
|
факторов риска* |
|
|
|
|
|
Ванкомицин |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Факторы риска: недавняя абдоминальная операция, аспирация - анаэробы; кома, травма головы, диабет, ХПН, грипп, "в/в наркоманы" - S.aureus; большие дозы глюкокортикоидов, цитостатики, нейтропения - Legionella spp., P.aeruginosa, Aspergillus spp.; длительное пребывание в ОРИТ, лечение кортикостероидами, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз - P.aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.
Пути введения антимикробных препаратов
Влечении амбулаторных форм внебольничной пневмонии предпочтение следует отдавать АМП для приема внутрь. Однако, при тяжелом течении инфекций АМП необходимо вводить в/в. В последнем случае высокоэффективной является и ступенчатая терапия, которая предполагает переход с парентерального на пероральный путь введения. Переход следует осуществлять при стабилизации течения или улучшении клинической картины заболевания (в среднем через 2-3 дня от начала лечения).
Длительность терапии
При неосложненной внебольничной пневмонии антибиотико терапия может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела. Длительность лечения обычно составляет 7-10 дней.
При наличии клинических и/или эпидемиологических данных о микоплазменной, хламидийной или легионеллезной пневмонии продолжительность антибактериальной терапии должна быть большей из-за риска рецидива инфекции - 2-3 нед.
Длительность применения АМП при осложненной внебольничной пневмонии и нозокомиальной пневмонии
определяют индивидуально.
Влюбом случае сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В большинстве случаев разрешение этих признаков происходит самостоятельно с течением времени.
АБСЦЕСС ЛЕГКОГО
Абсцесс легкого - патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления.
Основные возбудители
Развитие абсцесса легкого связывается прежде всего с анаэробной флорой - Bacteroides spp., F.nucleatum, Peptostreptococcus spp., P.niger - нередко в сочетании с энтеробактериями (вследствие аспирации содержимого ротоглотки).
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам в/в; бензилпенициллин в/в, затем амоксициллин внутрь (ступенчатая терапия); бензилпенициллин + метронидазол в/в, затем амоксициллин + метронидазол внутрь (ступенчатая терапия).
Альтернативные препараты: линкозамиды + аминогликозиды II-III поколения; фторхинолоны + метронидазол; карбапенемы.
Длительность терапии определяется индивидуально.
ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ
Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс) - патологический процесс, характеризующийся скоплением гноя в плевральной полости и являющийся неблагоприятным вариантом течения экссудативного плеврального выпота (плеврита) различного происхождения.
Основные возбудители
Состав возбудителей, которые выделяют при эмпиеме плевры (табл. 6) во многом зависит от особенностей патогенеза. Так, основными микроорганизмами при эмпиеме, ассоциируемой с пневмонией (с абсцессом легкого или без него), являются анаэробы. Напротив, спектр возбудителей после хирургического вмешательства представлен преимущественно аэробными грамотрицательными бактериями или S.aureus. В 5-20% случаев экссудат оказывается стерильным.
Таблица 6. Этиология эмпиемы плевры
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
|
|
|
|
|
|
Возбудитель |
|
|
Частота обнаружения, % |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Анаэробы |
19 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Грамотрицательные аэробы |
15 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
S.aureus |
15 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
S.pneumoniae |
7 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
S.pyogenes |
1 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Смешанная инфекция |
25 |
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
Возбудитель не обнаружен |
28 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выбор антимикробных препаратов
В большинстве случаев удается осуществлять целенаправленную антибактериальную терапию с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости.
Если гнойный выпот оказывается стерильным, следует применять АМП или их комбинации, обладающие активностью в отношении анаэробов и аэробных грамотрицательных энтеробактерий: ингибиторозащищенные пенициллины; цефалоспорины III-IV поколения или фторхинолоны + метронидазол; линкозамиды + аминогликозиды II-III поколения, цефоперазон/сульбактам.
Развитие эмпиемы плевры как осложнения после оперативного вмешательства нередко связывается с S.aureus. В зависимости от чувствительности могут быть применены оксациллин, ванкомицин, цефазолин, линезолид.
Основной путь введения АМП при эмпиеме плевры - в/в. Продолжительность антибиотикотерапии определяется индивидуально.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
При проведении антибактериальной терапии у беременных женщин следует учитывать безопасность препаратов для плода. Недопустимо применение фторхинолонов в течение всего периода беременности, котримоксазола в I и III триместрах, а метронидазола - в I триместре беременности. Аминогликозиды можно использовать только по жизненным показаниям. При назначении макролидов предпочтение следует отдавать эритромицину, спирамицину, азитромицину, нельзя применять кларитромицин.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ
Впериод кормления грудью противопоказаны доксициклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол, метронидазол.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП У ДЕТЕЙ
У детей такая нозологическая форма, как обострение хронического бронхита, практически не встречается. Острый бронхит, имеющий у взрослых, как правило, вирусную этиологию и не требующий назначения АМП, в детском возрасте может ассоциироваться с наслоением бактериальной флоры (пневмококк, микоплазмы, хламидии). Поэтому при остром бронхите у детей в редких случаях может потребоваться проведение антибиотикотерапии. Препаратами выбора являются амоксициллин или современные макролиды.
У новорожденных преобладает внутриутробное и нозокомиальное (в том числе связанное с ИВЛ) инфицирование. Внебольничные пневмонии наблюдаются у доношенных детей в основном после 3-6 нед жизни, у недоношенных - после 1,5-3 мес.
Внутриутробная пневмония чаще вызываются стрептококками группы B и грамотрицательными бактериями (E.coli, K.Pneumoniae), реже - S.aureus, L.monocytogenes, T.pallidum. Возможны ассоциации с ЦМВ, ВПГ и грибами рода Candida. В редких случаях пневмония может быть вызвана P.carinii.
При внутриутробной пневмонии препаратами выбора являются ампициллин или ампициллин/сульбактам в сочетании с аминогликозидами. При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетании с гентамицином. Следует подчеркнуть, что листерии устойчивы к цефалоспоринам, поэтому последние следует комбинировать с ампициллином.
Лечение пневмонии у новорожденных практически всегда проводится в стационаре. АМП вводятся парентерально.
Влечении нозокомиальной пневмонии, особенно поздних вентиляционных, предпочтительна комбинация ингибиторозащищенных пенициллинов или цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами или монотерапия имипенемом.
Пневмонию у детей в возрасте от 1 до 6 мес можно разделить на две группы: типичную - фокальную (очаговую, сливную), развивающуюся на фоне высокой лихорадки, и атипичную - с преимущественно диффузными изменениями в легких, при невысокой или нормальной температуре тела.
Наиболее частыми возбудителями типичной пневмонии являются вирусы (РСВ, парагриппа и др.), E.coli и другие энтеробактерии, стафилококки. Пневмококки и H.influenzae в этом возрасте выделяют редко (около
10%).
При типичной пневмонии применяют амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ампициллин парентерально. Альтернативными АМП являются цефалоспорины II-III поколения.
При хламидийной (C. trachomatis) пневмонии препаратами выбора являются современные макролиды.
При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкозамиды, метронидазол, карбапенемы, при пневмоцистной инфекции - ко-тримоксазол.
Среди возбудителей пневмонии у детей от 6 мес до 6 лет преобладает S.pneumoniae. Реже встречаются H.influenzae тип В (до 10%). Пневмонии, вызванные M.pneumoniae, наблюдаются в этой возрастной группе менее чем в 10% случаев, еще реже выделяют C.pneumoniae.
Лечение нетяжелой, неосложненной пневмонии у детей, живущих в хороших социально-бытовых условиях, проводится амбулаторно с использованием пероральных препаратов. АМП выбора являются амоксициллин и макролиды, альтернативными - ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефуроксим аксетил.
Удетей со склонностью к аллергическим реакциям или к развитию антибиотик-ассоциированной диареи предпочтительны макролиды.
Удетей старше 7 лет основным бактериальным возбудителем типичной пневмонии является S.pneumoniae (35-40%). Увеличивается частота атипичных возбудителей - M.pneumoniae и C.pneumoniae.
Нетяжелая пневмония лечится в основном на дому с использованием пероральных АМП. Препаратами выбора являются амоксициллин или совеременные макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин).
Тяжелые формы пневмонии у детей всех возрастов являются показанием к госпитализации. В стационаре желательно проводить ступенчатую терапию. Предпочтительны цефалоспорины III-IV поколения, ингибиторозащищенные пенициллины. Можно сочетать β-лактамы с современными макролидами, реже с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин).
Нозокомиальная пневмония у детей по этиологии практически не отличаются от пневмоний у взрослых. Соответственно строится и лечебная тактика.
Использование фторхинолонов детям противопоказано. По жизненным показаниям при отсутствии более безопасной альтернативы может назначаться ципрофлоксацин. Детям до 8 лет противопоказан доксициклин; ко-тримоксазол нежелательно применять в первые 2 мес жизни.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ НДП У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Улюдей пожилого возраста частота инфекций НДП увеличивается, что связано с такими предрасполагающими факторами, как частичная атрофия (особенно у курящих) и низкая активность реснитчатого эпителия ДП, понижение общего иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний. Поэтому проведение антибиотикотерапии должно строиться с учетом возможного влияния этих неблагоприятных факторов.
В связи с возрастными изменениями функции почек может возникнуть необходимость коррекции режима дозирования АМП. В первую очередь это касается аминогликозидов и ко-тримоксазола.
При имеющейся патологии печени и ЖВП возможно изменение кинетики ряда АМП, подвергающихся метаболизму в печени или выделяющихся с желчью (линкозамиды, метронидазол, макролиды). У пациентов с патологией желчного пузыря следует с осторожностью применять цефтриаксон в связи с повышенным риском развития псевдохолелитиаза.
Таблица 7. Дозы антибиотиков для лечения инфекций НДП у взрослых
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Препарат |
|
|
Доза (для взрослых) |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Бензилпенициллин |
|
1-3 млн ЕД в/в каждые 4-6 ч |
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
Оксациллин |
2,0 |
г в/в каждые 4-6 ч |
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
Ампициллин |
0,5-1,0 |
г |
внутрь, |
|||
|
|
|
1,0-2,0 |
г в/в или в/м каждые 6 ч |
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
Амоксициллин |
0,5 |
г внутрь каждые 8 ч |
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
Амоксициллин/клавуланат |
0,625 |
г внутрь каждые |
6-8 ч |
|||
|
|
|
1,2 |
г в/в каждые 6-8 ч |
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
Ампициллин/сульбактам |
1,5-3,0 |
г в/в, в/м каждые 8-12 ч |
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
Тикарциллин/клавуланат |
3,1 |
г в/в каждые 4-6 ч |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пиперациллин/тазобактам |
3,375 г в/в каждые 6 ч |
|
|
|
|||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
Цефазолин |
1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч |
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
Цефуроксим |
0,75-1,5 г в/в, в/м каждые 8 ч |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
Цефуроксим аксетил |
0,5 |
г внутрь каждые 12 ч |
|
|
|||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
Цефотаксим |
1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 4-8 ч |
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
Цефтриаксон |
1,0-2,0 г в/в, в/м каждый 24 ч |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
Цефтазидим |
2,0 |
г в/в, в/м каждые 8-12 ч |
|
|
|||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
Цефоперазон |
1,0-2,0 г в/в, в/м каждые 8-12 ч |
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
Цефоперазон/сульбактам |
2-4 г в/в, в/м каждые 8-12 ч |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
Цефаклор |
0,5 |
г внутрь каждые 8 ч |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Цефепим |
2,0 |
г в/в каждые 12 ч |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Имипенем |
0,5 |
г в/в каждые 6-8 ч |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||
Меропенем |
0,5 |
г в/в каждые 6-8 ч |
|
|
|
||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
Азтреонам |
2,0 г в/в, в/м каждые 8 ч |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эритромицин |
0,5 |
г |
внутрь |
каждые |
6 |
ч |
|
|
1,0 |
г в/в каждые 6 ч |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кларитромицин |
0,5 |
г |
внутрь |
каждые |
12 |
ч |
|
|
0,5 |
г в/в каждые 12 ч |
|
|
|
||
|
|
||||||
|
|
||||||
Азитромицин |
3-дневный курс: по 0,5 г внутрь каждые |
||||||
|
24 |
|
|
|
|
|
ч |
|
5-дневный курс: 0,5 г в первый день, |
||||||
|
затем по 0,25 г каждые 24 ч |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Спирамицин |
3 |
млн |
МЕ |
внутрь каждые |
12 |
ч |
|
|
1,5-3,0 млн МЕ в/в каждые 8-12 ч |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
Мидекамицин |
0,4 |
г внутрь каждые 8 ч |
|
|
|||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
Гентамицин |
4-5 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч |
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
Тобрамицин |
5 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч |
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
Нетилмицин |
4-6 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч |
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
Амикацин |
15 мг/кг/сут в/в, в/м каждые 24 ч |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ципрофлоксацин |
0,5-0,75 |
г |
внутрь |
каждые |
12 |
ч |
|
|
0,4 |
г в/в каждые 12 ч |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
Офлоксацин |
0,4 |
г внутрь и в/в каждые 12 ч |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Левофлоксацин |
0,5 |
г |
внутрь |
каждые |
24 |
ч |
|
|
0,5 |
г в/в каждые 24 ч |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
Моксифлоксацин |
0,4 |
г внутрь каждые 24 ч |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Линкомицин |
0,5 |
г |
внутрь |
каждые |
6-8 |
ч |
|
|
0,6-1,2 г в/в, в/м каждые 12 ч |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клиндамицин |
0,6-0,9 |
г |
в/в |
каждые |
8 |
ч |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N.gonorrhoeae, N.meningitidis.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: цефтриаксон однократно в/м или в/в.
Альтернативные препараты: ципрофлоксацин внутрь.
ОСТРЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Может вызываться бактериями или вирусами.
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Имеет в основном аденовирусную этиологию.
Различают две клинические формы аденовирусного конъюнктивита: эпидемический кератоконъюнктивит и фаринго-конъюнктивальную лихорадку.
Эпидемический кератоконъюнктивит
Протекает более тяжело и сопровождается поражением роговицы.
В подавляющем большинстве случаев (70%) является нозокомиальной инфекцией с контактным, реже - воздушно-капельным, путем заражения. После перенесенного эпидемического кератоконъюнктивита часто остаются субэпителиальные помутнения, приводящие к ухудшению зрения.
Основные возбудители
Аденовирусы серотипов 8, 11, 19, реже 2, 3а, 7, 9, 15, 29, 37.
Фаринго-конъюнктивальная лихорадка
Протекает легче, чем эпидемический кератоконъюнктивит, не оставляет помутнений роговицы. Передача возбудителей в основном осуществляется воздушно-капельным путем (редко контактным) с наибольшей частотой поражения детских коллективов.
Основные возбудители
Аденовирусы серотипов 3, 4, 6, 7а, реже 1, 5, 10, 16.
Острый эпидемический конъюнктивит
Характеризуется резким острым началом, отеком конъюнктивы, фолликулярной реакцией и обильными кровоизлияниями на конъюнктиве век, переходных складок и глазного яблока.
Заболевание является высококонтагиозным, протекает по типу эпидемий и вспышек. Средняя длительность заболевания - 10-14 дней.
Основные возбудители
Энтеровирус 70 типа, вирус Коксаки A24.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: интерфероны (капли).
Альтернативные препараты: индукторы интерферона (капли).
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Заболевание является сравнительно доброкачественным со средней длительностью 7-10 дней (при отсутствии лечения) и 3-5 дней (при проведении терапии).
Основные возбудители
S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae (особенно у детей), M.catarrhalis.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: эритромицин (мазь). Альтернативные препараты: тетрациклин (мазь).
ХРОНИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Может быть фолликулярным или нефолликулярным.
Основные возбудители
Основной возбудитель хронического фолликулярного конъюнктивита является С.trachomatis. Разные серотипы С.trachomatis вызывают два клинических синдрома: трахому (серотипы A-C) и конъюнктивит с включениями (серотипы D-K).
ТРАХОМА Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: взрослые - доксициклин или тетрациклин внутрь; беременные и дети до 8 лет - тетрациклин (мазь) или эритромицин (мазь) 2-3 раза в сутки.
Длительность терапии: взрослые - 21-28 дней; беременные и дети до 8 лет - 2 мес.
Альтернативные препараты: взрослые - азитромицин внутрь (однократно); беременные и дети до 8 лет - эритромицин внутрь.
Длительность терапии: беременные 21-28 дней; дети до 8 лет - 21 день.
КОНЪЮНКТИВИТ С ВКЛЮЧЕНИЯМИ
Протекает более доброкачественно, чем трахома, вследствие отсутствия образования рубцов. Возникает примерно у 1 на 300 взрослых с генитальной хламидийной инфекцией, а также у новорожденных во время прохождения через родовые пути инфицированных матерей. Частота хламидийного конъюнктивита достигает 40% всех конъюнктивитов новорожденных.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: взрослые - доксициклин внутрь, новорожденные - эритромицин внутрь. Альтернативные препараты: взрослые - эритромицин или азитромицин внутрь (однократно).
Этиотропная терапия
Препараты выбора: местно - ципрофлоксацин, офлоксацин, ломефлоксацин или бензилпенициллин. Системная терапия: ципрофлоксацин внутрь или офлоксацин внутрь, либо цефтриаксон в/м или в/в.
ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ НОВОРОЖДЕННЫХ
Заражение происходит во время прохождения плода через родовые пути матери, больной гонореей. Частота гонококкового конъюнктивита новорожденных - 0,62%. Развивается обычно на 2-5-й день после рождения. Исключительная опасность гонобленореи заключается в поражении роговицы, вплоть до гибели глаза.
Этиотропная терапия
Препараты выбора: цефотаксим или цефтриаксон в/в или в/м.
Для профилактики конъюнктивита новорожденных ВОЗ (1986) предлагает следующие рекомендации по обработке глаз: в зонах повышенного риска гонококковой инфекции (большинство развивающихся стран) применяют инстилляции 1% раствором нитрата серебра. В зонах малого риска гонококковой инфекции, но высокой распространенности хламидиозов (большинство индустриальных стран) - закладывание 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой мази. Более эффективным, по сравнению с нитратом серебра или эритромицином для профилактики инфекции, вызванной C.trachomatis, и эквивалентно эффективным против N.gonorrhoeae, являются 2,5% глазные капли повидонайода.
БЛЕФАРИТ
Это большая группа разнообразных заболеваний глаз, сопровождающихся хроническим воспалением краев век и трудно поддающихся лечению.
Воспаление краев века имеет преимущественно двухсторонний характер и хроническое течение. Часто у пациента имеется себорейный дерматит или розацеа.
По анатомическому признаку различают: передний краевой блефарит, при котором поражается только ресничный край века, и задний краевой блефарит, при котором поражение краев век сопровождается воспалением мейбомиевых желез в толще век, что может постепенно приводить к поражению конъюнктивы и роговицы.
Основные возбудители
S.aureus (суперинфекция).
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: эритромицин или гентамицин (глазная мазь).
Альтернативные препараты: ципрофлоксацин или офлоксацин (глазные капли), комплексная мазь "Макситрол" (неомицин 3,5 мг/г, полимиксин В 6 тыс. ЕД/г, дексаметазон 1 мг/г).
Длительность терапии: в течение 1 мес после исчезновения симптомов воспаления.
ДАКРИОЦИСТИТ
Дакриоцистит - воспаление слезного мешка. Различают хронический и острый дакриоцистит.
ХРОНИЧЕСКИЙ ДАКРИОЦИСТИТ
Наиболее частая форма дакриоцистита.
Основные возбудители
S.pneumoniae и S.aureus.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: системная терапия - цефуроксим аксетил внутрь; местная терапия - фузидиевая кислота или хлорамфеникол (капли).
В некоторых случаях основным является хирургическое лечение - дакриоцисториностомия, а при тяжелом общем состоянии - удаление слезного мешка.
ОСТРЫЙ ДАКРИОЦИСТИТ Основные возбудители
S.pneumoniae, S.aureus, у детей - H.influenzae.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: цефуроксим аксетил внутрь.
Альтернативные препараты: тетрациклин, доксициклин, офлоксацин или левофлоксацин.
При сформировавшемся абсцессе его вскрывают через кожу, а после стихания воспалительных явлений производят дакриоцисториностомию.
КАНАЛЛИКУЛИТ
Воспаление малых протоков, переносящих слезы от глаза к слезному мешку.
Основные возбудители
A.israelii.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: бензилпенициллин (глазные капли).
ДАКРИОАДЕНИТ
Воспаление слезной железы.
Основные возбудители
S.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: цефуроксим в/в.
