06113aтeJlbllOCmb и Оо6ровольность
В произоодстве лекарственных среДСТВ примерами рисков могут
служить перепутывание продукции, использование неголных мате
риалов, загрязнение продукции и многое другое, ~ITO может нанести
ущсрб потребителю. |
|
Причинами рисков могут |
недостатки в конструкции обо- |
рудования и его отказы, ошибки 'Iеловска, неправильная планировка
помещений и пр.
Работа всех служб предприятия, разрабоТ~IИКОВ npOCKTa и произ
водителеи оборудования направлена на то, 'побы иСКJIЮ'lиmь риск
или свеети его к минимуму так, чтобы значения крити',еских пара-
метров не выходили |
npeLlCJIbI LlОПУетимых значении. |
|
|
На этом |
паузу и |
tl "то здесь HOfJoгo? |
|
|
На исключение риска для 'Iеловека направлены правила GMP, |
|
нормы и стандарты, в том числе сушествовавшие |
|
GMP. В |
|
чем же тогда новизна и акгуальность анализа рисков и есть ли она во- |
|
|
|
|
|
|
Может быть анапиз рисков - только вывеска, |
искусственно со- |
|
|
|
лицами, зарабатывающими на |
а все OL.альные его бе:шv'м- |
|
но применяют, не |
в сугь и выполняя требования «надзорных» |
|
|
|
|
легче |
OТOICТbl по |
рисков, 'ICM |
|
|
|
|
|
ПРОВОLlИТЬ инспекиии по существу? |
|
|
|
|
Попробуем разобраться, |
найти истину, а не исходя из |
|
установки, что методы анализа рисков нужно внедрять во что |
то ни |
стано. Пора работать осмыслеliНО, иначе мы опять скатимся к llorMaM и пустому формализму типа соцсоревновании или встречных планов из
не очень |
прошлого и будем заниматься ИЛJlюзиеи |
вместо |
самого .'''n<l.
в сферу Llеиствия GMP входят, как правило:
- неочевидные события и |
проиессы; |
-серийное производство, а не новые разработки;
-обязательные требования, направленные на обеспе'lение
опасноети.
|
|
|
Реальный риск |
от плохого оборудования, плохого про- |
екта. негодных материалов и пр. Но это область |
npaBtLl |
омр и загромождать ее бесполезными ПОНЯТИJlМИ неЛЬ:JJI.
ОПlравнои ТО'IКОЙ является установка:
для лекарственных CpeiJcl1U1 никакой риск не дonycтuм!
ГОТОВJI рекомеилаuии по |
рисков, нужно исходить ю |
этой у(.,"Тзновки И учитывать спеuифику ПРОИЗIЮLlСТва лекарственных
Посмотрим, ЧТО "U'I.JI<'" в 
дание Иllспекuий», а примснимость методов указана в самих руко
водствах.
Выборочный анализ этоro «лучшего 01lblmo» показал либо его аб
сурдность (полную нелепость ныводов), либо тривuальность, коща к
полученному с помощью «научноro метода» выводу можно прийти
О<lевидным путем, без ЖОНIJ1ИРОвания формулами и символами (см. п.
I
ПОд'lеркнем, 'ПО в Европе методы ана.пиза рисков не являются
|
|
|
|
обязательнымu |
применеНI1Я. |
сказано н правилах GMP, это |
четко разъяснено |
в письме Европейскоro |
по лекарствен |
ным средствам (Еигореаn Medical Agency) от 31 января 2011 г.
EMA/INS/GMP/79766/2OJ 1. Руководство JCH Q9 |
не является |
обязательным. |
|
Руководство ICH Q9 говорит, 'ITO ананиз рисков:
-помогаст ра:юбраться в проиессе;
-ПОЗВОШIСТ найти причину отказа;
-позволяет отделить главное от второстепенного и принять пра-
пильное рещение.
Это многообещающее 
данее оно дает неполный перечень методов ананиза рисков:
• Основные методы анализа рисков (диаграммы потоков, КОН
трольные листы 11 пр.);
• Ананиз вида и последствий отказов (Foilure Mode ond EJfects
Analysis - РМЕА);
• Ананиз |
последствий и критичности отказов (Fоifш-е |
Mode, |
afld СгШсаlitу Aflalysis |
FMECA); |
• Аflаниз дерева отказов (Fault Тгее Anaiysi.'i - РТА); |
• Ананиз |
риска в критических контрольных точках (HozllI.1 |
Anolysis and Critical Соmro' Poims - |
НАССр); |
• Анализ опасности и работоспособности (Hazord ОрегаЫlitу
Anafysis HAZOP):
•Предварительный ананиз опасности (Prelimillary Нozаnl
Analysis - РНА):
•Ранжирование и отсеивание рисков (Risk ral1killg al1djiltегiпg):
•Вспомогательные стаТИСТИ(lсские методы (Supponing stati.,tiClII t()ols).
Все это полается как наУ'IНЫЙ и системный подход. Рассмотрим его подробнее, 110 схеме:
-смысл предложений:
-практичсскис примеры:
-оценка меТОЛОII.
«ОСНОIJНЫС» методы рассмотрены в п. 15.4, «другие,> В 11. I
Таблица 15./
Пример формы таблицы Y'IeTaОТКJюнений от спецификации
|
N! |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Материалы, |
Причина |
Ее,,',и "роими- |
|
Номера отозванных |
|
|
|
|
|
|
"pou.eecw и |
|
лась, то Korдa |
4:ериii, "рипятые меры |
|
|
|
|
|
|
-' дование |
|
и как часто |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
|
|
МаТСDШ1iIЫ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- суБС1RIIЦИИ |
|
|
|
|
Г< |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличис за- |
В июле 20 |
|
N!: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
грюнении |
|
|
|
|
Смена 11DCт,IВШИК3, |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
щюблем нет |
|
|
|
|
|
|
- вспомогатеЛI,- |
- |
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
ные вещества |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
~ флаконы |
Повреждение |
В ~t" |
|
Дl!Ha ИНСТРУКIlИЯ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
транспор- |
20 |
|
|
111,:1 '" |
|
фирме |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тиоовании |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
колпачки |
|
- |
|
|
- |
|
|
|
~ |
|
I |
|
|
|
|
|
|
|
- Ji:l1 • ПЛ~ |
Неправилыюе |
8 мае 20~r |
|
ПерераБО1Rна ин- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
поведение |
|
|
|
СТРУКIlИЯ, ':, |
nер- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сонал. налажеJI КОН- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ТJ)OЛЬ |
|
|
|
|
|
|
|
- ошибки |
|
- |
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
- |
- |
|
|
- |
|
|
|
|
|
|
|
|
- ncOCnVТblвaH11C |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОБОDvдование |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Карты nроцесса |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Любои технологический процесс |
быть документально |
оформлен в виде промы ленноro регламента и технологических ИII
струкции, включая блок-схему процесса. Все |
- |
обязательные |
требования к документации на ПРОИЗlЮдСТIЮ, которые |
про |
рабатываются в технологическом разделе проекта. Дополнитсльного "роведения анализа рисков не требуется.
ДuаzрllМ.Мll ИСUlCllflьt
Смысл диаграммы Исикавы тот же, что и дерева отказов (СМ< ниже), только представлен он в виде рыбьей кости (рис. I 1)< по чему рыбьей кости? Вероятно ПОТОМУ. ,[то в рационе японцев преоб-
морепродукты. Камуро Исикава, занимавшийся проблемоij
надежности, предложил в I г. наглядное представление схемЫ поиска ПРИ'IИН отказа в такой форме. У нас принято произносить
эту фамилию как (.Исикава,>, на самом деле правильно roворитЬ
«Ишикаваl> (lshikava). в японском |
МЯI<КОС |
Верою |
но, включение этого метода во многие публикации объясняется
необы<шостыо, запоминаюшсйся фамилией аlIтора и высоким rIJ'С
Дерево оmко:юв а mо6лацо npa'lan omко:юв
ДсреRo отка:ЮБ предназна'lено ДЛЯ графического преДL"швления
ROзможных причин данного Бида отказа. С таким же успехом можно
причинно-следственную СБЯЗЬ появления отказов в ви
таблицы. Если в таблицу добавить еше столбцы, то она даст опи
сание |
оборудования в целом, по нескольким или по |
веем возможным отказам. Этот вид представления информации ис
ПО.I1Ь~lvе·гся o'leHb его можно найти в РУКОROлстве по эксплуа тации любого оборудования.
Чсм более надежно оборудование, тем МС.IЬШС дерсоо отказов
может превратиться в одну строку. Вот пример ИЗ практики обслу
Вольво (бьmь. не шутка): если не заоолится
ДВИГ'dтель. то причина одна - в баке нет бензина; «корректируюшее»
действие - заправить бак.
]5.5 «Дpyrнe» методы анализа рисков |
|
Рассмотрим методы, обозначенные в GMP ЕС |
«другие» |
(таблица 15.2). Кроме них есть дерево анализа событий (Еуеn' ,ree ono/ysis ~ETA). матричные методы анализа отка:юв (Foult matrix methods), карты рисков (RiJk mops) и пр., наверно, их столько, сколько
зашишено диссертаций в этой области.
Как видим, смысл и солержание разных методов аналюа рисков по руководству IСИ Q9 одинаковы, но изложены разными словами.
ОтЛИ'ШС есть только в применении весовых коэффициентов. Описа
ние этих методов (FMEA, HAZOP и пр.) вынесено в приложение 5, Отдельно «Метод анализа риска в критических контроль-
ных точках,) - «Hozard Ana/ysis and Criticol Control Points (НАССР),).
Наши умельцы от С'l'андартизации «всревеЛИJ!> |
буквально |
ХАссп. Мы в |
время перевели это название |
СДРК - Си- |
стема анализа рисков в конт'рольных точках.
Суть метода:
-выполнить анализ опасностей;
-определить меры rlO (lредотврашению опасности на
Э'l'апе теХНОЛОГИ'IССКОro проuесса;
определи'l'Ь крити',сские КОНТРОЛЫiЫС точки;
установить |
этих точек предельно ДОПУСТШ,fЫС значсния пп- |
раметров; |
|
|
методы |
|
парамстров в крити'rсских KOII~ |
|
трольных точках; |
|
|
- опредслить корректируюшие деИI.:ТВИЯ; |
- ВlJeСТИ систему |
|
эффективности НАССР; |
ведения документации.
372 |
|
|
|
|
|
|
|
Глава 15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в |
IСИ Q9 говорится, что оно нужно при проектиpD- |
вании, конструировании И разработке процессов, что это нужно для |
выделения зданий |
и помещений, борьбы с насекомыми, |
проиессов |
О'IИСТКИ, защиты |
и пр. |
|
|
|
|
|
|
Все это делается издавна, |
методов анаJlИза |
и |
эти |
ничего не добавляют, кроме пустого звона. Заявляю это как специалиет
ис сорокалетним опытом работы в науке, произвопетве и
проектировании сложных |
|
Господа инициаторы не |
что их методы |
дут и что произойдет, если их методы не применяп,. Они упорно ухо
от ответа. Это понятно. Ответить им He'lcro.
Количественная очен"а рис"а
Все методы говорят об одном и том же, только разными слова
ми, нсоольшими исключениями. Все перечисляют возможные
причины, но некоторые предусматривают количественную оценку
риска и устанавливают критерий принятия решения: предпринимать
дальнейшие действия или нет.
Это делается следующим образом (метод FMECA):
1. Все риски группируются по критериям оценки:
• |
тяжести последствий - Severityj/mpact (/); |
• |
вероятности наступления опасного собьrrия - Оссuггеnсе (О); |
• |
возможности обнаружения ~ Deleclability (D). |
Каждому из этих критериев присваивается весовой коэффи циент в зависимости от тяжести (значимости) критерия, например,
1; 2: 3: 4 или 5, |
в качестве низшей оценки берется 1. |
Эти три |
цифры |
Полученное произведение |
л,ы",,"''''''I"tч:r «Показателем приоритета риска» ~ Risk Priority Number ~
|
|
|
|
RPN, которое для данного примера может изменяться от I до I |
( I |
когда |
критерии имеют весовой коэффициент 1, 125 - |
когда |
принято значение |
С увеличением риска RPN возрастает. |
4. |
устанавливается «критерий присмлемости», если зна- |
(Iсние RPN |
него, |
нужно предпринимать «корректирую- |
щие~} меры, если меньше, то риск мал и можно ничего не делать.
Это O'IeHb опасный nодxoiJ! То, |
что он пропаганлируется и |
насаЖ11ается в фармаl1ИЮ, |
неприемлемо. |
Внем есть три фундамеllтальные ошибки:
1.Весовой КОэффИl1иент назначается ',слонеком субье"ти8НО. по
своему усмотрению. |
ПРОИЗВОJlьная оценка |
затем |
принятия оmвгmсmвгнноzo решениll. Возникает вопрос; зачем нужна
эта маскировка, если можно принsrrь решение непосредственно, ви-
1LЯ |
шов В |
ВОДЫ для инъекций? |
