3 курс / Фармакология / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология

Показатели белкового обмена

Белки плазмы определяют коллоидно-осмотическое давление плазмы. Совместно с гидростатическим давлением белки плазмы обеспечивают транскапиллярный обмен. Обычно определение белка осуществляют рефрактометрическим методом и с помощью биуретовой реакции.

Нормальные величины:

увзрослых — 60 — 78 г/л;

унедоношенных детей — 36 — 60 г/л; 1 нед. — 44 — 76 г/л;

Повышение уровня белка может свидетельствовать о гиперим-

муноглобулинемии. Псевдогиперпротеинемия возможна при де­ гидратации.

Понижение уровня белка возможно при гестозе, нефротическом синдроме, гастроэнтеропатиях, потерях кишечного содержи­ мого через свищи, хронических заболеваниях печени, длитель­ ном голодании, агаммаглобулинемии.

При беременности общее количество белка увеличивается на 22%, но вследствие гемодилюции концентрация его снижается до 65 г/л.

На результаты реакций при определении белка могут оказы­ вать влияние липемия, гемолиз, гипербилирубинемия.

У здорового человека в норме имеет место некоторая потеря белка через почки — от 1 до 14 мг/100 мл или в состоянии покоя

-50 - 80 мг/сут.

Вдневное время, особенно после физических нагрузок, коли­ чество белка в моче увеличивается (до 340 мг/л).

Белок в спинномозговой жидкости (СМЖ) определяют теми же методами, что и в плазме крови.

Нормальные величины содержания белка в СМЖ зависят от места пункции:

В зависимости от возраста концентрация белка в СМЖ при люмбальной пункции изменяется, что в акушерской практике может представить интерес:

Унедоношенных — 150 — 1300 мг/л;

Уноворожденных — 400 — 1200 мг/л;

Удетей до 1 мес. — 200 — 800 мг/л;

гитах, энцефалите, либо при наличии свободной крови. У недо­ ношенных детей могут быть значения даже более 1300 мг/л.

50

Белковые фракции: альбумин (36—56 %); а,-глобулин (2—7%), ос2 -глобулин (6—8%), р-глобулин (3—12 %), у-глобулин (8—18%).

Для определения фракций белка используют электрофорез. В практике интенсивной терапии используются чаще показатели концентрации альбумина и у-глобулина.

Альбумин — нормальное содержание в плазме 30—55 г/л. Глобулин — в норме 20—36 г/л.

Альбумин-глобулиновый коэффициент (АГК)

АГК = Альбумин (г/л) / Глобулин (г/л)

в норме составляет 1,5—3,0; снижается при отечной форме панкреатита, хронических диффузных поражениях печени, гестозе. При беременности его значения — 0,84.

Повышение всех фракций белка возможно при дегидратации.

Понижение всех фракций — при массивной потере белка через кишечник.

Увеличение концентрации у-глобулина можно наблюдать при: хронических заболеваниях печени, хронических инфекциях, не­ которых аутоиммунных заболеваниях, липоидном гепатите, миеломной болезни, макроглобулинемии.

Уменьшение концентрации у-глобулина возможно у детей в возра­ сте 3—4 мес. при врожденной макроглобулинемии, лимфолейкозе.

Фибриноген — основной белок, участвующий в свертывании крови. В норме в плазме содержится у взрослых в количестве 2—4 г/л, у женщин к концу беременности его содержание достигает 4—6 г/л, у новорожденных этот показатель составляет — 1,25—3,00 г/л.

Увеличение концентрации фибриногена наблюдается при гепа­ тите, миеломной болезни, раке, уремии, беременности, гестозе, менструации, при компенсированном синдроме ДВС, ревматиз­ ме, пневмонии, туберкулезе, а также после хирургических вме­ шательств.

Уровень фибриногена может увеличиваться при приеме эстро­ генов, пероральных контрацептивов; снижается уровень фибри­ ногена при приеме аспарагиназы. урокиназы, стрептокиназы, анаболических стероидов.

Снижение также отмечается при раке простаты, менингококковом менингите, при острой и хронической почечной недоста­ точности, лейкозе, врожденной фибриногенопении, при коагулопатии потребления.

Мочевина в норме составляет — 2,5—8,3 ммоль/л.

Повышение показателя отмечается при шоке, снижении по­ чечной перфузии, тяжелой рвоте, повышенном катаболизме бел­ ков, диарее.

Понижение показателя наблюдается при уменьшении утилиза­ ции белков, парентеральном питании.

51

Мочевины азот определяют колориметрически с диацетилмонооксином либо ферментативным способом с использованием уреазы.

В норме азот мочевины составляет:

— у недоношенных детей в 1-ю нед. — 1,1 — 8,9 ммоль/л (мо­ чевина 7,5 — 14,3 ммоль/л);

— у новорожденных — 1,4—4,3 ммоль/л (мочевина 1,4— 4,3 ммоль/л);

—у детей — 1,8 — 6,4 ммоль/л (мочевина 2,5 — 6,4 ммоль/л);

—у взрослых — 2,9 — 7,5 ммоль/л (мочевина 2,9 — 7,5 ммоль/л). Увеличение концентрации азота мочевины наблюдается при сни­

жении почечной перфузии, застойной сердечной недостаточнос­ ти, при истощении запасов солей, потоотделении, шоке, повы­ шенном катаболизме белков, желудочно-кишечном кровотечении, остром инфаркте миокарда, ожогах, острых и хронических забо­ леваниях почек, диете с высоким содержанием белка.

Уменьшение концентрации наблюдается при диете с низким со­ держанием белка, повышенной утилизации белка (поздние сроки беременности, акромегалия), парентеральном питании, тяжелых заболеваниях печени, цилиакии, отравлении лекарствами.

Азот остаточный в норме составляет 15 — 25 ммоль/л. Его по­ вышение наблюдается при нарушениях азотовыделительной функ­ ции почек, при острой почечной недостаточности, терапии кортикостероидами, повышенном катаболизме белков.

Азот аминокислый в норме обнаруживается в концентрациях 2,2 — 3,9 ммоль/л.

Увеличение концентрации наблюдается при тяжелых поражени­ ях печени, токсическом некрозе печени.

Уменьшение концентрации наблюдается при недостаточности белкового питания.

Соотношение азот мочевины / креатин в норме составляет 12 : 1- 20 : 1.

Увеличение показателя возможно при гиповолемическом шоке, обструктивной уропатии, имплантации мочеточника в толстую или подвздошную кишку, диете с высоким содержанием белка, по­ вышенном катаболизме, травме лобной доли, дегидратации.

Уменьшение показателя возможно при остром некрозе канальцев. Мочевинный коэффициент в норме составляет 50 — 60%. Опре­ деляется как соотношение: (азот мочевины/азот остаточный) • 100. Этот показатель является одним из ранних критериев диагнос­

тики нарушения функции почек.

Увеличение этого соотношения наблюдается при недостаточ­ ности функции почек, а уменьшение — при поражении паренхимы печени с нарушением ее мочевинообразовательной функции.

52

Креатинин широко используется для диагностики заболева­ ний почек, хотя на ранних стадиях этот тест не является чувстви­ тельным.

Уровень креатинина у здоровых женщин — 44 — 97 мкмоль/л. Повышение уровня креатинина наблюдается при нарушении

функции почек, гипертиреозе, акромегалии и гигантизме. Понижение уровня креатинина возможно при беременности

(I и II триместры).

Липемия, гемолиз, кетоацидоз дают ложное увеличение уров­ ня креатинина, а желтуха — ложное снижение результатов.

Билирубин сыворотки крови (общий) состоит из 4 фракций: неконъюгированного билирубина, билирубина глюкуронида, би­ лирубина диглюкуронида, дельта-билирубина, ковалентно связан­ ного с альбумином. Последние три фракции билирубина раство­ римы в воде.

В норме уровень общего билирубина составляет 3,4—20,5 мкмоль/л. Увеличение билирубина возможно при печеночной недостаточ­ ности, механической желтухе, повреждении печеночных клеток. Билирубин связанный (прямая реакция) в норме составляет 2,2 —

5,1 мкмоль/л.

Увеличение концентрации отмечается при механической желту­ хе, холестазе, гемолитической анемии, повреждении печеночных клеток.

Билирубин несвязанный (непрямая реакция) в норме составля­ ет 1,7 — 17,1 мкмоль/л.

Повышение уровня отмечается при гепатите, механической жел­ тухе, токсическом повреждении гепатоцитов.

Желчные кислоты в норме составляют 0,74 — 5,6 мкмоль/л. Увеличение концентрации отмечается при вирусном гепатите,

алкогольном повреждении печени, лекарственном гепатите. Глюкозу крови определяют ферментным, либо О-толуидино-

вым методами, либо, в экстренных случаях, с помощью тестполосок. В норме уровень глюкозы составляет у взрослых 3,33 — 5,55 ммоль/л.

Повышение уровня глюкозы возможно после применения ко­ феина, АКТГ, эстрогенов, адреналина, никотиновой кислоты, диуретиков, никотиновой кислоты (в больших количествах), фенотиазинов, Д-тироксина.

При выполнении анализа ряд химических агентов, находящихся в крови, могут дать завышенные результаты (при использовании О-толуидинового метода). К ним относятся аскорбиновая кислота, декстран, фруктоза, галактоза, манноза, рибоза, ксилоза, билирубин.

Повышение уровня глюкозы наблюдается при сахарном диабе­ те, физических упражнениях, сильном эмоциональном напряже-

53

нии, стимуляции симпатадреналовой системы при шоках, феохромоцитоме, тиреотоксикозе, акромегалии, гигантизме, синдро­ ме Кушинга, глюкогеноме, соматостатиноме, остром и хрони­ ческом панкреатите, муковисцидозе, гемахроматозе.

Снижение уровня глюкозы наблюдается при дефиците гликоге­ на, раке надпочечников, фибросаркоме, раке желудка, токсичес­ ком поражении печени, гипотиреозе, аддисоновой болезни, бо­ лезни кленового сиропа.

Глюкоза в моче может появиться во всех вышеуказанных слу­ чаях, когда ее уровень в крови повышается настолько, что в поч­ ках не обеспечивается полная реабсорбция.

Нормальные значения концентрации глюкозы в моче — 0,06— 0,83 ммоль/л или ( 2,78 ммоль/сут.)

Кетоновые тела в норме составляют 0,2 — 2,5 мг% (метод Нательсона), из них Р-оксимасляная кислота составляет 65%, аце­ тон + ацетоуксусная кислота — 35%.

Повышение уровня ацетона наблюдается при диабетическом кетоацидозе, отравлении ацетоном, голодании.

Ацетоуксусная кислота — в норме не определяется (нижний предел чувствительности метода — реакция с нитропруссидом — 0,3 ммоль/л).

Повышение показаний возможно при приеме леводопа, инток­ сикации ацетилсалициловой кислотой, этанолом.

Повышение уровня ацетоуксусной кислоты наблюдается при диабетическом кетоацидозе, длительном голодании, строгом ог­ раничении углеводов при нормальном потреблении жиров, неук­ ротимой рвоте, избытке гормона роста, тяжелом тиреотоксикозе, избытке катехоламинов, снижении выработки инсулина.

Молочная кислота (лактат) в венозной крови составляет 0,9—

1.7ммоль/л, в артериальной — менее 1,75 ммоль/л.

Повышение уровня молочной кислоты отмечается при гипер­

вентиляции, тяжелой анемии, массивной кровопотере, лактатацидозе. Повышение уровня лактата до 2,5 ммоль/л и более свиде­ тельствует о тканевой гипоксии и гипоперфузии. Концентрация от 4,0 до 10,0 ммоль/л указывает на крайне тяжелое состояние и неблагоприятный исход.

Лактат в спинномозговой жидкости не должен превышать 2.8 ммоль/л. Повышение этого уровня свидетельствует об уменьше­ нии притока крови к мозгу или снижении ее оксигенации, повыше­ нии внутричерепного давления и уменьшении перфузии мозга. Уве­ личение концентрации также возможно при внутричерепном крово­ излиянии, метастатическом раке ЦНС, гипокапнии, бактериальном или туберкулезном менингите. В последнее время уровень лактата выступает в виде скрининг-теста для дифференциальной диагности-

54

ки между бактериальным и вирусным менингитом. При всех бактери­ альных менингитах значение будет превышать 3,33 ммоль/л, тогда как при вирусном менингите концентрация < 2,78 ммоль/л.

Следует заметить, что завышать значения уровня лактата мо­ гут этанол, адреналин, фруктоза, глюкоза, сахароза, натрия гид­ рокарбонат, интоксикация ацетилсалициловой кислотой. Занижать значения могут метиленовый синий и морфин.

Коэффициент лактат -пируват — в норме составляет 10 : 1.

4.3. Ферменты в диагностике неотложных состояний

сх-Амилаза (диастаза) — в норме составляет: при определении оптическим тестом — 25 — 125 ЕД/л, сахарогенным методом 111 — 296 ЕД/л, калориметрическим методом 70 — 3000 ЕД/л, по Карвею 3,3 — 8,9 мг/с • л или 12 — 32 мг/час • мл.

Повышение уровня амилазы наблюдается при панкреатите, ос­ трой кишечной непроходимости, мезентериальном тромбозе, диабетическом кетоацидозе, перитоните.

Альдолаза — в норме показатели равны 1,5 — 123 ЕД/л. Увеличение показателя наблюдается при остром гепатите, стол­

бняке, остром инфаркте миокарда, новообразованиях в печени, легких, молочной железе.

Аденозиндезаминаза. Определение этого фермента проводят оп­ тическим методом.

Норма — 11,5 — 25,0 ЕД/л.

Увеличение уровня фермента наблюдается при гепатите, цирро­ зе, гемохроматозе, механической желтухе, раке предстательной железы и мочевого пузыря, гемолитической анемии, лихорадке при ревматизме и тифе, подагре, большой талассемии.

Уменьшение уровня фермента наблюдается при комбинирован­ ных иммунодефицитных заболеваниях.

Аланинаминотрансфераза (АлАТ, АЛТ). При оптимизирован­ ном методе нормальные величины составляют 8 — 20 ЕД/ л; оп­ тическом тесте с пиридоксальфосфатом при 30°С норма составля­ ет < 30 ЕД/л, оптическом тесте при 37° — 5 — 30 ЕД/л.

Увеличение концентрации фермента в сыворотке крови наблю­ дается при некрозе печеночных клеток, обширной травме скелет­ ных мышц, тепловом ударе, миозите, миокардите. В меньшей сте­ пени такое повышение наблюдается при циррозе печени, механи­ ческой желтухе, инфаркте миокарда, дистрофии, миопатии, травме мышц, некоторых опухолях печени, гемолитической болезни.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Норма:

- оптический тест при 37° — 210 — 420 ЕД/л,

— оптический тест при 30° — 150 — 320 ЕД/л,

55

— по Савелу, Товареку — 0,8 — 4,0 мкмольДмл • 2), 13 — 67 МЕ/л. Лактатдегидрогеназа имеет пять изоформ ферментов: ЛДГ-1 (19 - 29% от общей активности), ЛДГ-2 (23 - 37%), ЛДГ-3 (17—

25 %), ЛДГ-4 (8-17%), ЛДГ-5 (8-18%).

Увеличение активности ЛДГ-1 или (и) ЛДГ-2 наблюдается при ушибе сердца, остром инфаркте миокарда, остром некрозе почки, гемолизе.

Отношение ЛДГ-1/ЛДГ-2 более 1,0 указывает на острый ин­ фаркт миокарда. Изолированное увеличение ЛДГ-1 наблюдается при тератоме, опухолях яичка.

Увеличение активности ЛДГ-2, ЛДГ-3, ЛДГ-4 можно наблю­ дать при массовых разрушениях тромбоцитов. Повышение уровня ЛДГ-5 имеет место при травме, воспалении скелетных мышц, ге­ патите, циррозе.

Одновременное увеличение ЛДГ-4 и ЛДГ-5 наблюдается при остром инфаркте миокарда, нарушении ритма сердца, миокарди­ те, перикардите, катетеризации полостей сердца, коронароангиографим, заболеваниях печени, поражении скелетной мускулату­ ры, гипоксии различного генеза.

Щелочная фосфатаза (ЩФ). Норма: по King - Armstrong 32— 92 ЕД/л, по Bever et McComb 25 — 100 ЕД/л, по Hansaman 62 — 178 ЕД/л, по Bessi - 1 — 3 мкмоль/ч • мл.

Норма международного химического общества составляет 20— 90 ЕД/л, при унифицированном методе 30 — 86 МЕ/л.

Увеличение активности отмечается при повышенном метаболиз­ ме в костной ткани, первичном и вторичном гиперпаратиреозе, ос­ теомаляции, «почечном рахите», метастазах в кости, остеогенной саркоме, миеломной болезни, лимфогрануломатозе с поражением костей, болезни Педжета, инфекционном мононуклеозе, неосложненном внепеченочном холестазе, цитомегаловирусной инфекции у детей, портальном циррозе, внепеченочном сепсисе, язвенном ко­ лите, кишечной бактериальной инфекции, тиреотоксикозе.

Снижение активности имеет место при гипотиреозе, крети­ низме, цинге, выраженной анемии, квашиокоре, накоплении ра­ диоактивных веществ в костях.

Аспартатаминотрансфераза (АсАТ, ACT).

Норма: оптимизированный тест по Генри 8—12 ЕД/л, оптиче­ ский тест международны й 10—30 ЕД/л, оптический тест скандинав­ ский 10—30 ЕД/л, по Раймонд - Франкелю 0,1—0,45 мкмоль/с*л, унифицированный тест 2—20 МЕ/л, энзиматический калоричес­ кий гест 30—40 ЕД/л.

Увеличение показателя наблюдается при скоротечных формах гепатита вирусного генеза, некрозе или повреждении печеночных

56

клеток любого происхождения, хроническом гепатите, алкоголь­ ном гепатите, некрозе или травме сердечной или скелетной мыш­ цы. Уровень АсАТ выше уровня АлАТ после острого инфаркта миокарда; при вирусном гепатите ACT меньше AJTT: при алко­ гольном гепатите ACT больше АЛТ.

Прогностически неблагоприятным считается увеличение ACT

в4 раза у больных шоком.

Вдифференциальной диагностике весьма успешно используется коэффициент Ритиса, который является отношением ACT/АЛТ. Если коэффициент превышает 1,46 — это указывает на острый инфаркт миокарда; < 1,33 — на поражение печени.

Креатинкиназа (КК), креатинфосфокиназа (КФК) в норме со­ ставляет: при определении оптическим тестом — у женщин 96 — 140 ЕД/л; модифицированный по Rosalki — у женщин — 10 — 55 ЕД/ л; унифицированный метод — до 6 МЕ/л; унифицированный оптичес­ кий тест — 5 — 8 МЕ/л. У детей первых четырех дней от рождения значения в три раза больше, чем у взрослых.

Повышение уровня КК и КФК наблюдается при травме, опера­ ции, инфаркте миокарда, уменьшении кровоснабжения мышц, полимиозите, миокардите, алкоголизме, отравлениях, сопровож­ дающихся комой, длительной гипотермии, гипотиреозе, брюшном тифе, застойной сердечной недостаточности, тахикардии, эмболии легочной артерии, столбняке, генерализованных судорогах.

Креатинфосфокиназа — MB составляет всего 5% от общей ак­ тивности.

Увеличение показателя наблюдается при травме, воспалении сердечной мышцы, стенокардии, инфаркте миокарда, гипотер­ мии, мышечной дистрофии, синдроме Рейе, шоке, отравлении, при поражении скелетных мышц.

Глютаматдегидрогеназа (ГлДГ). В норме уровень этого фермен­ та составляет 0 — 0,9 ЕД/л.

Повышение активности фермента наблюдается при некрозе печеночных клеток, прогрессирующей мышечной дистрофии.

В дифференциальной диагностике помогает коэффициент Шмидта:

коэффициент = ACT + АЛТ/ГлДГ

При значении коэффициента от 5 до 10 предполагаются мета­ стазы в печени; от 5 до 15 — механическая желтуха, от 30 до 40 - цирроз печени, более 50 — гепатит.

57

Глава5

ФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА И ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ СИСТЕМЫ СВЕРТЫВАНИЯ

5.1. Физиология гемостаза

Биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, предупреждение и купирование кровотечений, а с другой — со­ хранение жидкого состояния крови, называется системой гемо­ стаза. По мнению О. Г. Гаврилова, эта система является частью более сложной многокомпонентной системы регуляции агрегат­ ного состояния крови (PACK).

В осуществлении гемостаза принимают участие три взаимодей­ ствующих между собой функционально-структурных компонента: стенки кровеносных сосудов, клетки крови (в первую очередь, тром­ боциты) и плазменные ферментные системы — свертывающая, противосвертывающая, фибринолитическая или плазминовая, каллик- реин-кининовая и система комплемента. Особенно тесно связаны между собой внутренняя оболочка сосудов и тромбоциты. Их объе­ диняют в общий сосудисто-тромбоцитарньгй или первичный гемо­ стаз. Микрососудам (диаметр до 100 мкм) и тромбоцитам принадле­ жит ведущая роль в остановке кровотечений в зоне микроциркуля­ ции, тогда как образование фибрина происходит несколько позже и обозначается как вторичный или коагуляционный гемостаз.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Неповрежденный эндотелий сосудистой стенки обладает свой­ ством тромборезистентности и играет важную роль в сохранении жидкого состояния крови. Это свойство определяется следующи­ ми качествами эндотелия:

58

—способностью образовывать и выделять в кровь простациклин (метаболит арахидоновой кислоты, относящийся к простаг­ ландинам) и эндотелиальный фактор релаксации (ЭФР/NO) — мощные ингибиторы агрегации тромбоцитов с вазодилятирующими свойствами;

—предупреждением контактной активации системы сверты­ вания крови. Эндотелий участвует в элиминации фІХа из кровото­ ка: после присоединения к рецепторам эндотелия фІХа образует комплекс с антитромбином-III (АТ-ІІІ); наиболее интенсивно этот процесс происходит в легких. Затем комплекс отрывается от клет­ ки и удаляется из крови гепатоцитами;

—контакт с эндотелиоцитами в 19 раз ускоряет реакцию меж­ ду тромбином и АТ-Ш, что обеспечивается гепариноподобными соединениями на эндотелии;

—тромбомодулин — один из рецепторов эндотелиоцитов —- образует с тромбином комплекс, который активирует протеин С

иодновременно теряет способность свертывать фибриноген. Предполагается, что фибриновый слой постоянно образуется

на эндотелии. Наличие его обеспечивает нормальное функциони­ рование эндотелия, проницаемость и резистентность сосудистой стенки.

Участие эндотелия в фибринолитических процессах определя­ ется содержанием в сосудистой стенке активатора плазминогена. Небольшие порции его постоянно выделяются из эндотелия и вместе с другими протеазами обеспечивают «пристеночный» фиб­ ринолиз; эндотелиоциты продуцируют также ингибитор актива­ тора плазминогена; в эндотелии синтезируется фХП, который через высокомолекулярный кининоген запускает «хагеманзависимый» фибринолиз.

Вместе с тем, стенка сосуда в силу своих анатомо-физиологи- ческих свойств (ригидности, эластичности, пластичности) спо­ собна противостоять как давлению крови, так и внешнему трав­ мирующему воздействию и тем препятствует возникновению ге­ моррагии. Это свойство зависит от полноценности эндотелия и от особенности строения субэндотелиалъного слоя: качества колла­ гена, соотношения коллагеновых и эластичных волокон, структу­ ры базальной мембраны и т. д. Монослой эндотелиоцитов постав­ ляет в субэндотелий ряд веществ: компоненты базальной мембра­ ны, коллаген, эластин, ламилин, протеазы и их ингибиторы, тромбоспондин, мукополисахариды, витронектин, фибронектин и фактор Виллебранда. Эти белки обеспечивают межклеточные вза­ имодействия и образование диффузионного барьера, который пре­ дотвращает попадание крови из внутрисосудистого пространства во внесосудистое.

59