3 курс / Фармакология / Неотложные_состояния_и_анестезия_в_акушерстве_Клиническая_патофизиология

жутки L3-L4 или L2-L3. Линия, соединяющая крылья подвздошных костей проходит между остистыми отростками L4-L5.

Сначала проводят инфильтрационную анестезию кожи и под­ кожной клетчатки тонкой иглой в выбранном промежутке мест­ ным анестетиком. Е. А. Ланцев (1990) рекомендует параллельно оценить место пункции, как пробу на местный анестетик (внутрикожная инъекция 0,2 мл анестетика с экспозицией 15—20 мин), учитывая возможность развития анафилактической реакции на препарат. Кожа прокалывается толстой иглой для облегчения вве­ дения тупой эпидуральной иглы.

Стандартные иглы для эпидуральной пункции обычно имеют размер 16—18G (1,7—1,3 мм в диаметре), длину 7,5—8 см, изогну­ тый конец небольшой кривизны (15—30°) — игла Туохи. Другим вариатом эпидуральной иглы является тонкостенная, с коротким тупым концом, без изгиба — игла Кроуфорда. Современные одно­ разовые наборы для эпидуральной анестезии включают, кроме иглы Туохи, катетер, эпидуральный фильтр, шприц для метода «потери сопротивления».

Эпидуральная игла медленно продвигается в межостистой связ­ ке в саггитальной плоскости, в слегка краниальном направле­ нии, по верхнему краю нижележащего остистого отростка. Для ощущения «потери сопротивления» на иглу надевается 10-мл шприц с физиологическим раствором и пузырьком воздуха (по рекомендации Крауфорда — шприц с воздухом, так как, исполь­ зуя раствор, трудно будет обнаружить попадание иглы в спинно­ мозговое пространство).

Постоянное давление на поршень шприца позволяет оценить сопротивление воздуха. При прохождении иглы через желтую связку сопротивление будет увеличиваться, как только игла попадет в эпидуральное пространство, сопротивление исчезнет (методика «утраты сопротивления»).

Если игла упирается в надкостницу, необходимо после из­ влечения иглы несколько изменить направление введения. После попадания иглы в эпидуральное пространство туда вводится 1— 2 мл воздуха (отодвигается твердая мозговая оболочка от продви­ гаемого катетера). Необходимо помнить, что при увеличении это­ го объема пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады.

Еще одним тестом идентификации эпидурального простран­ ства является методика «висячей капли»: игла без мандрена про­ двигается через плотные связки с подвешенной к павильону кап­ лей физиологического раствора, после пункции желтой связки и попадания иглы в эпидуральное пространство «висячая капля» исчезает в просвете иглы под влиянием отрицательного давления.

550

Однако в случае, если просвет иглы окажется обтурированным, нахождение иглы в эгшдуральном пространстве не может быть иден­ тифицировано и возможна непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки. Кроме того, во время беременности давление в эпидуральном пространстве становится положительным, и этот тест является недостоверным.

Кроме описанного выше срединного доступа, пункция эпидурального пространства возможна парамедианным (околосрединным) доступом. В этом случае иглу вводят в точку на 2—4 см латеральнее нижней точки вышерасположенного остистого отростка и продвига­ ют до воображаемого пересечения серединной линии на глубине 4— 6 см от поверхности. При таком доступе игла проходит через мышеч­ ные ткани, минуя надостистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только при пункции желтой связки.

Катетер проводится на 3 см вверх за кончик иглы, при затруд­ нении проведения катетера можно попытаться наклонить или по­ вернуть иглу в том или ином направлении. Категорически запре­ щается извлекать катетер, если не удалена игла, так как можно отрезать кончик катетера срезом иглы.

Для исключения субарахноидального или внутрисосудистого расположения катетера вводится тест-доза: 3—4 мл 2% лидокаина или 3—5 мл 2% тримекаина. Появление чувства онемения, тепла и слабости в ногах свидетельствует о попадании анестетика в спин­ номозговой канал; жалобы на чувство покалывания языка, голо­ вокружение могут быть при введении тест-дозы в вену. Быстрое наступление двигательного блока (женщина уже в течение первых минут не может пошевелить пальцами на ногах) развивается при спинномозговой анестезии.

Проводят постоянный контроль за основными гемодинамическими показателями матери (АД, ЧСС) и частотой сердечных со­ кращений плода. В первые 5 мин измерение АД проводят ежеми­ нутно, затем каждые 5 мин в течение 20 мин и, наконец, каждые 15 мин. После введения тест-дозы в течение 5 мин оцениваются изменения в состоянии женщины — появление ощущения тепла, «мурашек», онемения в ногах; сохранение болезненности схваток. Для предотвращения развития синдрома аорто-кавальной комп­ рессии под правую ягодицу женщины подкладывают валик или укладывают женщину на левый бок.

При исключении субарахноидального и внутрисосудистого рас­ положения катетера вводится основная доза — медленно, дробно, по 2—3 мл с интервалами по 30—60 с. Через 20 мин после первого введения оценивают уровень блокады. В случае развития односто­ ронней блокады пациентку поворачивают на неанестезированный бок и вводят 3—6 мл анестетика.

551

Эпидуральная анальгезия поддерживается в дальнейшем или повторными болюсными введениями постоянной дозы, обеспечи­ вающей блок до уровня Т10 при возобновлении болей, или путем постоянной эпидуральной инфузии с использованием такого же расчетного объема анестетика в час, но в половинной концентра­ ции (Г. X. Мак Морланд, Г. Ф. Маркс, 1998).

Можно использовать для расчета скорости введения анестети­ ков данные Л. П. Чепкий, Р. А. Ткаченко (2000).

Т а б л и ц а 27.2.1 Рекомендуемые скорости введения местноанестезирующих средств при проведении

Постоянную инфузию начинают через 30 мин после первой дозы при периодическом (каждые 30 мин) контроле уровня блока и корректировкой скорости введения при необходимости до дос­ тижения адекватного обезболивания. Ввиду возможной миграции конца катетера из перидурального пространства в субарахноидальное или внутрисосудистое, необходимо постоянное наблюдение за женщиной с мониторированием гемодинамики, оценкой дыха­ ния и уровня анестезии.

Преимуществами непрерывного введения анестетика является оптимальный режим введения, обеспечивающий более ровный анальгетический эффект, большая безопасность и меньшая двига­ тельная блокада на фоне снижения (на 1/3—1/2) дозы вводимого местного анестетика; кроме того, важное значение имеет также возможность более надежного соблюдения стерильности в замкну­ той системе «перфузор — эпидуральное пространство».

Характеристика местных анестетиков.

Для проведения обезболивания в акушерстве необходимо вы­ бирать менее токсичные анестетики и учитывать их трансплацен­ тарную проницаемость (табл. 27.2.2, 27.2.3).

552

Т а б л и ц а 27.2.2

Характеристика местных анестетиков, используемых для эпидуральной анестезии (В. А. Корячкин, В. И. Страшнов, 1998)

Доза местного анестетика определяется его концентрацией и объемом.

1.Для выключения симпатической иннервации достаточно 0,5% раствора лидокаина.

2.Для обеспечения сенсорной блокады без мышечной релак­ сации (в I периоде родов) достаточна концентрация — 1—1,5% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина и 0,25% раствор бупивакаина в объеме 10—12 мл анестетика.

3.Для полной мышечной релаксации и сенсорной блокады по окончании сгибания и внутреннего поворота головки плода до­ полнительно вводят 10—12 мл 2% раствора лидокаина, 2—3% ра­ створа тримекаина, 0,5% раствора бупивакаина.

Таблица 27.2. 3 Трансплацентарная проницаемость местных анестетиков

(В. А. Корячкин, В. И. Страшнов, 1998)

Учитывая фармакологические особенности действия различ­ ных анестетиков, можно обеспечить дифференцированную блока­ ду в соответствии с ситуацией:

553

Объем вводимого анестетика рассчитывают на количество сегментов.

Сегментарная дозировка варьирует в зависимости от возраста. В молодом возрасте, кроме распространения анестетика в краниаль­ ном и каудальном направлениях, происходит его утечка через меж­ позвоночные отверстия. С увеличением возраста больного вследствие уплотнения клетчатки и склеротических изменений в сосудах этот эффект уменьшается, с чем связано уменьшение дозировки.

В среднем применяется дозировка 1,5 мл раствора анестетика на сегмент.

Иннервация (сегменты): Th7- Thl2 — 5 дерматомов; L,- L5 — 5 дерматомов; S,-S5 — 5 дерматомов.

Имеет значение рост (и, соответственно, величина эпидурального пространства). Так, пациентке в возрасте 16—20 лет при росте выше 150 см требуется до 2 мл на сегмент. При росте ниже 150 см в более старшем возрасте достаточно 1 мл на сегмент.

Существует несколько более точных способов расчета необхо­ димого объема местных анестетиков.

554

Расчет по формуле:

Объем 2,5% раствора

тримекаина на 1 сегм.(мл) = 3,113— 0,0252 • возраст больного (г)

Расчет на кг массы тела больного:

Объем анестетика

(2,5% раствор тримекаина) = 15— 17 мг/кг на час операции

Используя вышеприведенные способы расчета для беремен­ ных, необходимо помнить, что вследствие уменьшения объема эпидурального пространства у женщин при беременности за счет расширения венозных сплетений, общая дозировка у этого кон­ тингента снижается на 1/3 от расчетной (!).

Препаратом выбора за рубежом является бупивакаин. Для ин­ дукции в эпидуральную анальгезию вводят 6-8 мл 0,25% раствора этого анестетика с последующим введением 0,125% или 0,25% раствора болюсно или путем инфузии.

Для снижения дозы бупивакаина (с целью уменьшения его токсического действия и нежелательной миоплегии) возможно первоначальное введение в эпидуральное пространство 6—8 мл 0,125% раствора бупивакаина с 50— 100 мкг фентанила вначале и поддерживающей инфузией 0,0625% бупивакаина со скоростью 10 мл/час и добавлением 2 мкг/мл фентанила. Такая методика пред­ почтительнее у первородящих в I периоде родов. При перидуральном введении 1,5 мкг/кг фентанила максимальная его концентра­ ция в плазме крови определялась через 5 мин, продолжительность аналгезии составляла 60 мин. Необходимо помнить о возможных побочных действиях опиатов на плод.

В раствор местного анестетика (лидокаина, мепивакаина, три­ мекаина) при болюсном введении целесообразно добавлять симпатомиметики: вызывая сужение сосудов, они уменьшают абсор­ бцию местных анестетиков в системный кровоток, активируют a-2-адренорецепторы спинного мозга и, тем самым, увеличивают длительность и качество блокады. Обычно добавляют адреналин в концентрации 1: 200 000, или 1 каплю раствора адреналина на 5— 10 мл раствора местного анестетика. Необходимо упомянуть, что на продолжительность блокады прилокаином, бупивакаином и этидокаином симпатомиметики не влияют.

Качество эпидуральной анальгезии можно повысить комбина­ цией местных анестетиков и наркотических анальгетиков (лидо­ каин + морфин или фентанил).

В настоящее время разрешенными фармакопеей России к при­ менению эпидурально наркотическими анальгетиками является морфин и фентанил. При добавлении к раствору местных анесте-

555

тиков доза морфина составляет 1 мг, фентанила — 50—100 мкг (с учетом снижения дозировки у беременных в 2 раза).

Эпидуральная анальгезия с использованием наркотических аналь­

гетиков.

Адекватная анальгезия у роженицы может достигаться также введением малых доз наркотических анальгетиков без местных ане­ стетиков эпи— и субдурально, что вызывает гораздо менее выра­ женные побочные эффекты у матери и новорожденного, чем при внутривенном и внутримышечном введении. Введение 7—8 мг мор­ фина вызывает длительную анальгезию до 24 ч. Недостатком мето­ да является медленное наступление анальгезии (от 30 до 90 мин) и побочные эффекты (тошнота, рвота, кожный зуд, возможность депрессии новорожденного).

Эпидуральное применение фентанила болюсно в дозе 50—200 мкг вызывает быстрое наступление анальгезии (через 5—10 мин), но продолжается недолго — 1—2 ч.

Более эффективна комбинация морфина (2,5 мг) и фентанила (25— 50мкг). Начало действия такой анальгезии — через несколь­ ко минут, длительность — 4—5 ч с минимумом побочных эффектов (Л. П. Чепкий, Р. А. Ткаченко, 2000).

Наиболее опасное осложнение — отсроченное угнетение ды­ хания (через 4—8—24 ч после введения), что требует постоянного наблюдения за роженицей со стороны медицинского персонала. Возможны также такие нежелательные побочные эффекты, как тошнота и рвота, кожный зуд, задержка мочи.

Адренергическая анальгезия с использованием клофелина.

В последние годы в качестве обезболивающего препарата широко применяется агонист а-адренорецепторов — клофелин (гемитон, клонидин, катапрессан), широко известное гипотензивное средство.

а2-адренорецепторы расположены в первичных афферентных нервных окончаниях, в нейронах поверхностной пластинки спин­ ного мозга и в ядрах ствола мозга. Таким образом, клофелин ока­ зывает анальгетическое действие и при субдуральном, и при внут­ ривенном введении. Но при эпидуральном введении качество обез­ боливания значительно лучше.

Учитывая гипотензивное и антиаритмическое действие клофе­ лина, особенно показана эпидуральная анестезия клофелином у женщин с преэклампсией и артериальной гипертензией; причем препарат оказывает скорее антигипертензивное, чем гипотензив­ ное действие. При введении клофелина на уровне нижнегрудного и поясничного отделов спинного мозга артериальное давление снижается в меньшей степени, чем при введении его в вышележа­ щие отделы или внутривенно.

556

Кроме того, отмечаются такие положительные эффекты клофелина при эпидуральном введении, как увеличение сердечного выброса, стабильность маточно-плацентарного кровотока и емко­ сти периферического сосудистого русла, седативный эффект и отсутствие угнетающего влияния на дыхание.

После однократной болюсной дозы 150 мкг осуществляется постоянная инфузия клофелина в эпидуральный катетер со скоро­ стью 20 мкг/ч. Обезболивание наступает через 15—20 мин.

В. А. Корячкин и В. И. Страшнов (1998) следующим образом представляют достоинства и преимущества применения клофели­ на по сравнению с морфином:

557

Осложнения при эпидуральной анальгезии.

I. На фоне мощного эпидурального блока возможно удлинение времени родов. Этот эффект успешно коррегируется внутривенной инфузией окситоцина.

II.При высоком симпатическом блоке может снизиться арте­ риальное давление. Для профилактики этого осложнения приме­ няются следующие меры:

—прегидратация роженицы с введением 500—800 мл глюкозосолевых растворов в течение получаса до начала анальгезии;

—для предотвращения аорто-кавальной компрессии пациент­ ка должна лежать на боку или с валиком под правым бедром после индукции в эпидуральный блок;

—не допускать развития высокого симпатического блока (выше Т10);

—с целью купирования гипотензии (снижение АД ниже 80% от исходного) вводят по 5—10 мг эфедрина и увеличивают темп инфузии до стабилизации гемодинамики.

III.Случайное внутрисосудистое введение местного анестетика приводит к токсическому влиянию препарата. Проявляется это появлением металлического привкуса во рту, звоном в ушах, сон­ ливостью после введения тест-дозы. Если же внутривенно вводит­ ся полная доза, возможно развитие судорожного приступа с опас­ ностью развития апноэ, тяжелого ацидоза, депрессии миокарда и остановки сердца. В этом случае вводятся противосудорожные пре­ параты (седуксен, тиопентал натрия) и проводится сердечно-ле­ гочная реанимация.

IV. Ошибочное введение эпидуральной дозы местного анестетика субдурально вызывает развитие высокого спинального блока с оста­ новкой дыхания и гипотензией на фоне паралича симпатических нервных волокон. Для исключения этого осложнения обязательна проба на аспирацию спинномозговой жидкости и предварительное введение тест-дозы. В случае развития тотального спинального блока необходимо произвести интубацию трахеи (с профилактикой аспи­ рации), начать ИВЛ и коррекцию гипотензии симпатомиметиками и инфузией объемозамещающих растворов.

Кроме того, в послеродовом периоде возможно развитие постпункционной головной боли за счет истечения спинномозговой жидкости через отверстие в твердой мозговой оболочке. С лечебной целью в этом случае вводятся ненаркотические анальгетики, про­ водится адекватная гидратация, бинтование живота. При очень выраженных или длительных болях производится тампонада эпи­ дурального пространства аутокровью (15—20 мл вводятся эпидурально в месте пункции со скоростью 1 мл/с с последующим постельным режимом в течение 1 ч). При необходимости процеду­ ру повторяют через сутки.

558

V.Влияние эпидуральной анестезии на плод может выражаться

вразвитии брадикардии на фоне гипотензии матери, аорто-ка- вальной компрессии или токсического действия анестетиков при внутрисосудистом введении.

27.3. Субарахноидальная анальгезия

Этот вид обезболивания применяют во II периоде родов и при оперативном влагалищном родоразрешении. Преимуществами его являются простота выполнения, быстрое начало действия (через 2 мин), меньший риск токсического влияния анестетика на сердеч­ но-сосудистую и центральную нервную системы за счет более низких доз, и, наконец, дешевизна метода.

Методика проведения.

До начала спинального блока проводят контроль исходного ар­ териального давления и прегидратацию в объеме 500 мл кристалло­ идов. Пункцию выполняют в положении женщины на боку с под­ нятым на 30° головным концом или — усадив женщину. Подготовку места пункции, рук анестезиолога, анестезию места пункции про­ водят так же, как при выполнении эпидуральной анальгезии.

Для спинальной анестезии производятся иглы различных раз­ меров — от 16G до 30G с плотно пригнанным съемным мандреном. Желательно использовать иглы с меньшим диаметром — от 25G, т.к. при относительно меньшем пункционном отверстии ниже вероятность возникновения постпункционньгх головных болей. Если используется игла с диаметром 0,6 мм (16G — 22G), проводник не требуется. При диаметре иглы 0,5—0,4 мм (25G — 30G) приме­ няется специальная игла-проводник (диаметром 0,7 — 0,9 мм) для облегчения проведения иглы через желтую связку.

В промежутке L3—L4 в межостистую связку вводят проводник или спинальную иглу параллельно остистым отросткам и прово­ дят иглу через надостистую, межостистую и желтую связки, перидуральное пространство, дуральную и субарахноидальную оболочки. Стилет из иглы удаляют после прохождения желтой связки. О рас­ положении иглы в субарахноидальном пространстве свидетель­ ствует свободное вытекание спинномозговой жидкости. Иглу вра­ щают вокруг собственной оси на 360° для подтверждения свобод­ ного истечения лигвора при любом положении иглы.

Медленно, в течение 10—15 с через иглу вводится местный анестетик и игла с проводником удаляются. Роженица укладыва­ ется на спину, через каждые 0,5—1 мин контролируется АД. Воз­ можная гипотензия коррегируется увеличением темпа инфузии или введением 5—10 мг эфедрина в/в. Контролируется чувстви­ тельность (путем покалывания иглой) и мышечный тонус.

559