3 курс / Фармакология / Микробная терапия

Бифоназол

(Bifonazole)

Азолы

Ñóïï. âàã. 0,6 ã Êðåì 1%

Антимикробная активность

Действует фунгицидно на дерматофиты (трихофитон, микроспорум, эпидермофитон); фунгистатически — на дрожжеподобные, плесневые грибы (A. ferrus, S. brevicaulis); M. fufur. Активен в отношении C. minutissimum (МПК колеблется в диапазоне от 0,5 до 2 мг/л), грамположительных кокков, за исключением энтерококков (МПК 4—16 мг/л). Мишенью действия ЛС является эргостерин — важнейший компонент мембраны грибов. В отли- чие от др. имидазолов подавляет синтез эргостерина на двух этапах его образования, что приводит к структурному и функциональному повреждению цитоплазмати- ческой мембраны грибов.

Фармакокинетика

Всасывание — 0,6—0,8%, концентрации в плазме не определяются (ниже предела обнаружения — 1 нг/мл). При нанесении крема на воспаленную кожу всасывается 2—4%, концентрация в плазме — 2 нг/мл. Хорошо проникает в пораженные слои кожи. Через 6 ч после применения концентрация в коже достигает минимальной подавляющей или во много раз ее превосходит для основных грибов, вызывающих дерматомикозы: 1 мг/см2 в верхнем слое эпидермиса (Stratum corneum), 5 ìã/ñì2 â Stratum papillare. T1/2 из кожи составляет 19—32 ч (зависит от ее плотности). Продолжительность нахождения в коже для крема — 48—72 ч, для раствора — 36—48 ч.

Показания

Микроспория, трихофития гладкой кожи и волосистой части головы, фавус, руброфития, микозы стоп и кистей, паховая эпидермофития, разноцветный лишай, эритразма.

Поверхностный кандидоз кожи, кандидоз ногтевых валиков, ногтей, гениталий, межпальцевая опрелость, гипергидроз стоп.

Онихомикоз.

Противопоказания

Гиперчувствительность (в т.ч. на цетилстеариновый спирт и ланолин).

Предостережения

Во время лечения следует:

избегать попадания в глаза;

при отсутствии или недостаточной эффективности дополнительно обследовать пациента (состояние иммунитета, крови, эндокринной системы, микроциркуляции области поражения) и скорректировать лечение в соответствии с результатами обследования.

Применение у грудных детей возможно только под контролем врача.

В первые 3 мес беременности применяют только по строгим показаниям. Результат лечения онихомикозов зависит от тщательного удаления поврежденной части ногтя. Повторное использование прилагаемых пластырей после контакта с кремом невозможно, его следует заменить другим водонепроницаемым пластырем, предварительно соответствующим образом разрезанным.

Особенности применения

С осторожностью назначать пациентам:

грудного возраста;

при беременности (I триместр).

Побочные эффекты

Гиперемия и раздражение кожи, чувство жжения; местные реакции по краям или на ложе ногтя (раздражение, гиперемия кожи, мацерация, шелушение, контактный дерматит.

Аллергические реакции.

Способ применения и дозы

Наружно.

При поражении грибами гладкой кожи кистей, стоп, крупных складок длительность лечения зависит от возбудителя, размера и локализации поражения.

Продолжительность лечения при мико-

735

зах стоп и межпальцевых промежутков стопы — 3 нед; микозах тела, кистей и в складках кожи — 2—3 нед; разноцветном лишае, эритразме — 2 нед; поверхностных кандидозах кожи — 2—4 нед, при микозах волосистой части головы — 4 нед.

Курс лечения зависит от характера заболевания и составляет 2—5 нед, при гипергидрозе стоп используют присыпку — 2— 3 нед. После ликвидации клинических проявлений микоза лечение продолжают 10— 15 дней, применяя крем, раствор или присыпку 1 р/сут для профилактики рецидива.

Мазь или крем применяется для удаления ногтя при онихомикозах с одновременным противогрибковым действием. Ногти пальцев рук или ног после нанесения на них мази или крема следует закрыть пластырем и повязкой на 24 ч. Повязку необходимо менять каждый день; при этом после снятия повязки палец руки или ноги следует опустить в теплую воду на 10 мин. После этого размягченная инфицированная ткань ногтя удаляется с помощью скребка. Затем обработанный ноготь высушивается, на него снова наносится крем и покрывается готовым к использованию пластырем. Лечение продолжают до тех пор, пока ложе ногтя не станет гладким и не будет удалена вся его размягченная часть (примерно 7—14 дней, в зависимости от величины пораженного участка и толщины ногтя). Мазь или крем оказывает действие только на больную часть ногтя. Если возникает раздражение, то кожу вокруг ногтя следует смазать цинковой пастой. Для лечения маленьких ногтей пластырь следует разрезать пополам. После того, как ноготь будет удален, следует проводить терапию пастой. Хотя клинически воспалительные явления на фоне лечения разрешаются быстро (зуд кожи в очагах поражения исчезает к 5 дню, воспалительные явления — к 12—13 дню, шелушение — к 13—14 дню лечения), необходимо продолжать лечение не менее 3—4 нед, чтобы гарантировать санацию очагов инфекции.

Синонимы

Бифосин (Россия), Бифоспор (Россия), Микоспор (Германия)

Валацикловир Valaciclovir

Средства, селективно активируемые вирусной тимидинкиназой

Òàáë. 500 ìã

Антивирусная активность

После фосфорилирования с образованием активного трифосфата конкурентно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу, блокирует синтез ДНК и репликацию вирусов.

Активен в отношении вирусов простого герпеса 1 и 2 типов, вируса Варицеллы Зостер, цитомегаловируса, вируса Эпш- тейнa—Барра, человеческого вируса герпеса 6 типа.

Фармакокинетика

Хорошо всасывается, превращается в ацикловир и валин. Биодоступность (в пересчете на ацикловир) при приеме 1000 мг составляет 54%, не снижается под влиянием пищи. Ñmax ацикловира (3,3—5,7 мкг/мл) после однократного приема (500—1000 мг) валацикловира достигается через 1,5 часа. Сmax валацикловира в плазме крови составляет лишь 4% от уровня ацикловира и определяется через 45—60 мин после приема; через 3 ч валацикловир из плазмы ис- чезает. Связь с белками плазмы валацикловира низкая — 15%. Т1/2 ацикловира после однократного и повторного приема валацикловира — 3 ч. Менее 1% введенной дозы обнаруживается в моче. Выводится в виде ацикловира и его метаболита — 9-карбоксиметилгуанина.

Показания

Опоясывающий герпес, инфекции кожи и слизистых оболочек, вызванные вирусом простого герпеса (в т.ч. впервые выявленный и рецидивирующий генитальный герпес); профилактика рецидива простого герпеса.

Противопоказания

Гиперчувствительность (в т.ч. к ацикловиру).

Предостережения

У пациентов с почечной недостаточностью необходима коррекция дозы. У пожилых людей следует поддерживать адекватную гидратацию.

Побочные эффекты

Головная боль, тошнота. Возможна почеч- ная недостаточность, микроангиопатиче- ская гемолитическая анемия, тромбоцитопения (при длительном приеме в дозе 8 г/сутки на фоне иммунодефицита).

Способ применения и дозы

Внутрь взрослым при опоясывающем герпесе — по 1000 мг 3 р/сут (7 дней), простом герпесе — по 500 мг 2 р/сут; при рецидивах — в течение 5 дней. При первом эпизоде с тяжелым течением длительность лечения может быть увеличена до 10 дней.

Передозировка

Возможно удаление с помощью гемодиализа.

Синонимы

Валтрекс (Великобритания)

Ванкомицин

(Vancomycin)

Гликопептиды

Ïîð. ä/èí. 0,5 è 1 ã

Антимикробная активность

Ванкомицин проявляет активность в отношении грамположительных микроорганизмов, в том числе резистентных к другим антибиотикам. Более активен in vitro, чем тейкопланин, в отношении коагулазонегативных стафилококков и уступает в отношении S. aureus, стрептококков и энтерококков. Резистентность стафилококков к ванкомицину развивается медленнее, чем к тейкопланину. Для энтерококков характерно более быстрое развитие резистентности к ванкомицину: в настоящее время в отделениях интенсивной те-

рапии в США частота ванкомицинрезистентных штаммов E. faecium достигает 20% и более. В Европе уровень резистентности энтерококков к ванкомицину существенно меньше (1—5%), в России достоверных данных о резистентных к ванкомицину энтерококков в настоящее время нет.

Фармакокинетика

Не всасывается при приеме внутрь. Максимальные концентрации в крови после в/ в инфузии составляют 25—40 мг/л; в крови препарат на 55% связывается с белками плазмы. Ванкомицин проникает в различ- ные органы и ткани организма, но в некоторые — плохо (терапевтические концентрации не достигаются): СМЖ, клапаны сердца. Период полувыведения составляет 6—8 ч, выводится исключительно поч- ками в неизмененном виде. Не удаляется при гемодиализе. Диапазон терапевтиче- ских концентраций ванкомицина в крови: максимальные (через 0,5 ч) — 20—50 мг/л, минимальные (перед очередным введением) — 5—10 мг/л;

Показания

Этиотропная терапия:

Инфекции любой локализации, вызванные метициллинрезистентными стафилококками (S. aureus, коагулазонегативные стафилококки).

Стафилококковые инфекции при аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам.

Инфекции любой локализации, вызванные E. faecium.

Инфекции, вызванные устойчивыми к ампициллину штаммами E. faecalis.

Тяжелые инфекции, вызванные C. jeikeium, B. cereus, F. meningosepticum.

Инфекционный эндокардит, вызванный S. viridans или S. bovis (при аллергии к бета-лактамам), E. faecalis (в комбинации с гентамицином).

Менингит, вызванный пенициллинрезистентными пневмококками.

Антибиотик-ассоциированная диарея, вызванная C. difficile (псевдомембранозный колит).

737

В качестве средства предоперационной профилактики раневой инфекции при ортопедических и кардиохирургических операциях в учреждениях с высокой частотой выявления метициллинрезистентных стафилококков или при аллергии к бета-лактамам.

Эмпирическая терапия:

Инфекционный эндокардит трикуспидального клапана или после протезирования (в сочетании с гентамицином).

Катетер-ассоциированный сепсис.

Посттравматический или послеоперационный гнойный менингит (в соче- тании с цефалоспоринами III поколения).

Перитонит при перитонеальном диализе.

Фебрильная нейтропения (на втором этапе при неэффективности стартовой терапии).

Противопоказания

Гиперчувствительность к препарату

Предостережения

В период лечения следует контролировать диурез, креатинин в крови, слух и вестибулярную функцию.

Внутривенное введение следует осуществлять в виде медленной (в течение 1 ч или более) инфузии. В случае развития осложнений при в/в введении (гиперемия, тахикардия, гипотония) последующие введения ванкомицина следует проводить "под прикрытием"

Í1-блокаторов (антигистаминных средств); возможно также уменьшение разовой дозы за счет увеличения кратности дозирования (по 0,5 г с интервалом 6 ч).

С осторожностью назначают:

беременным и кормящим женщинам;

пациентам пожилого возраста (коррекция дозы);

пациентам со сниженной функцией по- чек (коррекция дозы);

при заболеваниях почек в анамнезе;

в сочетании с аминогликозидами, полимиксином, амфотерицином В, циклоспорином, петлевыми диуретиками.

Взаимодействия

Побочные эффекты

Частота побочных реакций при применении ванкомицина составляет от 5 до 40% и зависит от степени очистки препарата (лучше переносится ванкомицин, подвергнутый хроматографической очистке), тяжести пациента и адекватности контроля со стороны врача за режимом дозирования и возможными осложнениями.

Почки: анурия, повышение мочевины и креатинина в крови.

ÖÍÑ: нарушение слуха и вестибулярные расстройства (обратимое снижение слуха, реже — необратимая глухота), нарушения координации; головокружение, головная боль.

Аллергические реакции: сыпь, крапивница, лихорадка, анафилактический шок (редко).

Изменения лабораторных показателей: лейкопения, эозинофилия, тромбоцитопения, повышение уровня трансаминаз, щелочной фосфатазы.

Реакции при в/в введении: покраснение лица и верхней части туловища, кожный зуд, боль за грудиной и тахикардия, иногда — гипотензия; боль и флебиты в месте введения.

Способ применения и дозы

Â/â — по 1 г 2 р/сут; при плохой переносимости возможно назначение по 0,5 г 4 р/сут. Перед в/в введением препарат разводится в 200—250 мл 5% глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида. Продолжительность инфузии составляет не менее 1 ч.

С целью интраоперационной профилактики — 1 г за 60 мин до вмешательства.

Внутрь — по 0,25 г 2 р/сут (только анти- биотик-ассоциированная диарея).

Максимальная разовая доза: 1 ã Максимальная суточная доза: 2 ã Средняя суточная доза у детей: 40—

60 ìã/êã.

Синонимы

Ванколед (США), Ванкоцин (Германия), Ванмиксан (Франция), Эдицин (Словения)

Ганцикловир

(Ganciclovir)

Средства, селективно активируемые вирусной тимидинкиназой

Êàïñ. 0,25 ã Ïîð. ëèîô. ä/èí. 0,5 ã

Антимикробная активность

Активен в отношении цитомегаловируса, вируса Herpes simplex типа 1 и 2, вируса Эпштейна—Баррa, вируса Varicella zoster и вируса гепатита В.

Под влиянием кодируемого вирусом фермента ганцикловир быстро фосфорилируется в форму монофосфата, а затем под действием клеточных киназ последовательно превращается в дифосфат и трифосфат. Действуя как субстрат и встраиваясь в ДНК, ганцикловира трифосфат конкурентно ингибирует ДНК-полимера- зу, что приводит к подавлению синтеза ДНК за счет ингибирования элогнации цепи ДНК.

Подавляет вирусную ДНК-полимеразу активнее, чем клеточную полимеразу. При снижении концентрации ганцикловира трифосфата, элогнация цепи ДНК возобновляется.

Фармакокинетика

После приема внутрь всасывается медленно и неполно. Биодоступность после приема натощак — 5%, во время еды — 6—9%. Максимальные концентрации в плазме при приеме внутрь натощак достигаются

через 1,8 ч, при приеме с пищей — через 3 ч, и составляют при дозе 3 г/сут — 1—1,2 мг/л; при в/в введении 5 мг/кг/сут в тече- ние 1 ч максимальные концентрации равны — 8,3—9 мг/л.

Связывается с белками плазмы — 1— 2%, объем распределения — 0,74 ë/êã. Распределяется во всех тканях организма. Проходит через ГЭБ (содержание в спинномозговой жидкости составляет от 7 до 67%), плаценту, проникает внутрь глазного яблока.

Практически не метаболизируется.

Выводится почти 100% в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. При в/в введении

T1/2 у взрослых — 2,5—3,6 ч; при КК 20— 50 мл/мин — 9—30 ч; T1/2 у новорожден-

ных — 2,4 ч. После приема внутрь T1/2 — 3,1—5,5 ÷; ïðè ÊÊ 10—50 ìë/ìèí — 15,7—

18,2 ÷.

После проведения гемодиализа (в тече- ние 4 ч) концентрация в плазме уменьшается на 50%.

Показания

Цитомегаловирусные инфекции (ретинит, колит, эзофагит, пневмония, полирадикулопатия и др.) у лиц с ослабленным иммунитетом (лечение и профилактика) — при СПИДе, иммунодепрессивной терапии (в т.ч. после операций трансплантации органов), химиотерапии злокачественных новообразований.

Противопоказания

Гиперчувствительность.

Врожденная или неонатальная цитомегаловирусная инфекция.

Тяжелое угнетение костно-мозгового кроветворения (нейтропения — менее 500/мкл, тромбоцитопения — менее 25000/мкл).

Беременность.

Кормление грудью.

Детский возраст (младше 12 лет).

Предостережения

До начала проведения терапии необходимо получить лабораторное подтверждение диагноза цитомегаловирусной инфекции.

739

Во время лечения следует:

учитывать, что нейтропения обычно развивается на 1—2 нед от начала лечения (до введения общей дозы 200 мг/кг), количество нейтрофилов нормализуется обычно в течение 2—5 дней после отмены или снижения дозы (пациенты с количеством тромбоцитов ниже 100000/ мкл или пациенты с ятрогенной иммунодепрессией относятся к группе риска по развитию тромбоцитопении);

при развитии тяжелой нейтропении (число нейтрофилов меньше 500/мкл) и/ или тромбоцитопении (число тромбоцитов меньше 25000/мкл) прекратить ле- чение до появления признаков нормализации кроветворения;

контролировать картину перифериче- ской крови каждые 2 нед; у пациентов, у которых ранее при лечении ганцикловиром или другими аналогами нуклеозидов отмечалась лейкопения, или у которых в начале лечения количество нейтрофилов было меньше 1000/мкл, — не реже 1 раза в неделю;

проводить офтальмологические исследования 1 раз в неделю в начале лечения и каждые 4 нед в период поддерживающей терапии; частота исследования может варьировать в зависимости от распространенности болезни, активности процесса и близости поражения к желтому пятну и диску зрительного нерва;

учитывать, что в/в капельное введение должно сопровождаться соответствующей водной нагрузкой (клиренс зависит от интенсивности диуреза), не рекомендуется быстрое струйное в/в введение ЛС, т.к. возможно повышение токсичности;

использовать эффективные методы контрацепции мужчинам и женщинам вследствие высокой токсичности и мутагенной активности (мужчинам также рекомендуют применять барьерные методы контрацепции в течение 90 дней после окончания лечения);

учитывать, что нейтропенический и тромбоцитопенический эффекты могут приводить к увеличению частоты микробных инфекций полости рта, кровото- чивости десен, замедлению процесса ре-

генерации (необходимо уделять должное внимание гигиене полости рта). Инфузионный раствор, содержащий

ганцикловир, должен быть использован в течение 24 ч после разведения, раствор для инфузий следует хранить в холодильнике.

При работе с ЛС следует избегать попадания его на кожу и слизистые оболочки.

Особенности применения

С осторожностью назначать пациентам:

при миелодепрессии (в т.ч. в на фоне сопутствующей лучевой и/или химиотерапии);

хронической почечной недостаточности;

пожилого возраста.

Взаимодействия

При применении лучевой терапии возможно усиление миелодепрессивного действия.

Побочные эффекты

ÆÊÒ — отрыжка, эзофагит, тошнота, рвота, сухость во рту, анорексия, афтозный стоматит, диарея, метеоризм, гастралгия, недержание кала, гепатит (желтуха, повышение активности и щелочной фосфатазы), кровотечения из ЖКТ, боль в животе, панкреатит.

Аллергические реакции — зуд, макулопапулезная сыпь, крапивница, озноб, эозинофилия, гипертермия.

ÖÍÑ — навязчивые состояния, "кошмарные" сновидения, атаксия, кома, спутанность сознания, бессонница, нейропатия, расстройство мышления, головокружение, головная боль, мигрень, тревожность, лабильность настроения, нервозность, парестезии, гиперкинезии, психоз, эпилептические припадки.

ÑÑÑ — аритмии, лабильность АД, тромбофлебит глубоких вен, вазодилатация.

Органы чувств — нарушение зрения, при введении в стекловидное тело — бактериальный эндофтальмит, легкое рубцевание конъюнктивы, ощущение инородного тела в глазу, отслоение сет- чатки у пациентов со СПИДом с цитомегаловирусным ретинитом, инъецированность сосудов склеры или субконъюнктивальное кровоизлияние, боли в глазах и ушах, амблиопия, слепота, конъюнктивит, извращение вкуса, снижение слуха.

Мочевыделительная система — гематурия, отеки, учащение мочеиспускания, нарушение функции почек (гиперкреатининемия, повышение содержания мо- чевины), снижение либидо; в высоких дозах — необратимое подавление сперматогенеза у мужчин и фертильности у женщин.

Система кроветворения — нейтропения и гранулоцитопения, тромбоцитопения; реже — анемия, панцитопения, спленомегалия.

Опорно-двигательный аппарат — миастения, миалгия, артралгия, оссалгия, судороги в икроножных мышцах, боль в пояснице, тремор.

Местные реакции — болезненность по ходу вены, флебит.

Другие реакции — присоединение инфекций, флегмона, акне, боль в грудной клетке, гипогликемия, алопеция, уменьшение массы тела, диспноэ, канцерогенность.

Способ применения и дозы

Â/â, 5 мг/кг с постоянной скоростью в те- чение 1 ч. Правила приготовления и введения инфузионного раствора: из флакона набирают рассчитанную дозу ЛС и добавляют к 100 мл базового инфузионного раствора (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, Рин- гер-лактатный раствор). Вводят в течение 1 ч в крупные вены, не рекомендуют применение раствора с концентрацией более 10 мг/мл.

Продолжительность лечения при цитомегаловирусных инфекциях составляет 14—21 äíåé.

У пациентов с почечной недостаточностью необходима коррекция режима дозирования в зависимости от концентрации креатинина. При в/в введении следующая схема дозирования:

При приеме внутрь необходима следующая схема применения ганцикловира в зависимости от значений клиренса креатинина:

Показатели концентрации креатинина или КК определяют каждые 2 нед.

Передозировка

Симптомы: обратимая нейтропения. Лечение: гемодиализ, колониестимули-

рующие факторы.

Синонимы

Цимевен (Великобритания)

741

Гексикон®

(Hexicon)

ОАО "Нижфарм" (Россия)

Хлоргексидин (Сhlorhexidin)

Противомикробные и противопротозойные ЛС

Суппозитории вагинальные 0,016 г

Антимикробная

активность

Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, в том числе Treponema spp., Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas spp., а также атипичной флоры (хламидий, гарднерелл, уреаплазм, вируса простого герпеса). Сохраняет активность (хотя и несколько пониженную) в присутствии крови, гноя.

Фармакокинетика

Практически не всасывается из ЖКТ.

Показания

Профилактика венерических заболеваний (сифилис, гонорея, трихомониаз).

Лечение кольпитов, в том числе трихомонадной этиологии.

Лечение эрозий шейки матки.

Лечение зуда вульвы.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость компонентов препарата.

Взаимодействия

Фармацевтически несовместим с мылом, щелочами и др. анионными соединениями (коллоиды, гуммиарабик, карбоксиметилцеллюлоза).

Совместим с препаратами, содержащими катионную группу (бензалкония хлорид, цетримония бромид).

Повышает чувствительность бактерий к хлорамфениколу, канамицина сульфату, неомицина сульфату, цефалоспоринам.

Побочные эффекты

Как правило, Гексикон® переносится хорошо. Очень редко возможно возникновение аллергических реакций, зуда.

Передозировка

Препарат практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте, поэтому риск отравления при случайном приеме внутрь минимальный.

При пероральном приеме Гексикона® необходимо промыть желудок и при необходимости провести симптоматическую терапию.

Способ применения и дозы

Применяют интравагинально. Перед применением суппозиторий освобождают от контурной упаковки.

Для лечения: по 1 суппозиторию 3— 4 р/сут, в течение 7—20 дней в зависимости от характера заболевания.

Для профилактики венерических заболеваний: 1 суппозиторий не позднее 2 ч после незащищенного полового акта.

Срок годности

2 года. Не использовать препарат после истечения срока годности.

Условия хранения

В сухом, защищенном от света и недоступном для детей месте, при температуре не выше 250Ñ.

Условия отпуска из аптек

Без рецепта.

Регистрационное удостоверение ¹ 0019 от 01/01-2002.

Гентамицин

(Gentamicin)

Аминогликозиды

Р-рд/ин. 10 мг; 20 мг; 40 мг; 80 мг; 120 мг Пор. лиоф. д/ин. 80 мг Р-р д/внутривен. 4% Капли глазн. 0,3% Мазь 0,1% Азрозоль наружн. 0,1%

Губка д/местн. 0,125 г; 62,5 мг

Антимикробная активность

Бактерицидный антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов. Высокоактивен (МПК менее 4 мг/л)

âотношении грамотрицательных микроорганизмов — Proteus spp. (в т.ч. индолположительные и индолотрицательные штаммы), E. coli, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp.; грамположительных микроорганизмов — Staphylococcus spp. (пенициллин- и метициллинрезистентные); менее активен МПК 4—8 мг/л в отношении Serratia spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp. (â ò.÷. P. aeruginosa), Acinetobacter spp., Citrobacter spp., Providencia spp.

Резистентны (МПК более 8 мг/л) —

N. meningitidis, T. pallidum, Streptococcus spp. (включая S. pneumoniae и штаммы группы D), Clostridium spp., E. faecalis, P. rettgeri, B. cepacia. Все анаэробные бактерии природно устойчивы к гентамицину. В комбинации с пенициллинами (в т.ч.

ñбензилпенициллином, ампициллином, карбенициллином, оксациллином), действующими на синтез клеточной стенки микроорганизмов, проявляет активность

âотношении E. faecalis, некоторых штаммов стрептококков группы D, E. faecium, S. durans. Резистентность микроорганизмов к гентамицину развивается медленно, однако штаммы, устойчивые к неомицину и канамицину, устойчивы также и к гентамицину (перекрестная устойчивость). Энтеробактерии и P. aeruginosa, устойчи- вые к гентамицину, могут сохранять чувствительность к амикацину и нетилмицину, в меньшей степени — к тобрамицину. Штаммы S. aureus и других стафилококков, устойчивые к гентамицину, будут также устойчивы к другим аминогликозидам. Не действует на грибы, вирусы, простейшие. Связывается с 30S субъединицей рибосом и нарушает синтез белка, препятствуя образованию комплекса транспортной и информационной РНК, при этом происходит ошибочное считывание РНК и образование нефункциональных белков; полирибосомы расщепляются и теряют способность синтезировать белок (бактериостаз).

Фармакокинетика

После приема внутрь плохо всасывается из ЖКТ. После в/м введения всасывается быстро и полностью. Cmax достигается после в/м введения через 0,5—1,5 ч; величина

Cmax после в/м или в/в введения 1,5 мг/кг составляет 6 мг/л. Связь с белками — ни-

зкая (0—10%). Обнаруживается в терапевтических концентрациях в ткани почек, легких, в плевральной, перикардиальной, синовиальной, перитонеальной, асцитиче- ской и лимфатической жидкостей, моче, в отделяемом ран, гное, грануляциях. Низкие концентрации отмечаются в желчи, грудном молоке, водянистой влаге глаза, бронхиальном секрете, мокроте и СМЖ. После в/м и в/в введения гентамицин плохо проникает через ГЭБ, при менингите концентрация в СМЖ увеличивается (до 4—5 мгк/мл при в/в введении в дозе 6 мг/кг). У новорожденных достигаются более высокие концентрации в СМЖ, чем у взрослых.

Не подвергается метаболизму. Ò1/2 в крови у взрослых — 2—4 ч, у детей в возрасте от 1 нед до 6 мес — 3—3,5 ч, у новорожденных и недоношенных детей с массой тела более 2 кг — 5,5 ч, с массой тела менее 1,5 кг — 11,5 ч. Выводится почками в неизмененном виде. У пациентов с нормальной величиной клубочковой фильтрации за первые сутки выводится 70%, при этом в моче создаются концентрации более 100 мг/л; у пациентов со сниженной клубочковой фильтрацией выведение значительно снижается. Накапливается в корковом слое почек, где обнаруживается в высоких концентрациях в течение 10 дней и более после окончания лечения. В низких концентрациях (< 0,5 г/л) может обнаруживаться в почках в течение 100 ч и более, что возможно является одной из причин его нефротоксичности. Накопление и длительное выведение гентамицина из ткани почек рассматривается как благоприятный фактор в лечении пиелонефрита, однако одновременно это способствует и проявлению его нефротоксичности. Выводится при гемодиализе — через каждые 4—6 ч концентрация уменьшается на 50%. Перитонеальный диализ менее эффективен — за

743

48—72 ч выводится лишь 25% дозы. При повторных введениях кумулирует, главным образом, в лимфатическом пространстве внутреннего уха и в проксимальных отделах почечных канальцев.

При наружном применении практиче- ски не всасывается. С больших участков поверхности кожи, поврежденной (рана, ожог) или покрытой грануляционной тканью, всасывание происходит быстро. При использовании крема всасывается быстрее, чем при использовании мази.

Показания

Обычно применяется в комбинации с другими антибиотиками. В виде монотерапии может назначаться только при инфекциях мочевыводящих путей. В последние годы значение гентамицина уменьшилось из-за резистентных госпитальных штаммов бактерий.

Бактериальные инфекции, вызванные чувствительной микрофлорой:

Урогенитальные инфекции — пиелонефрит, эндометрит.

Остеомиелит.

Абдоминальные инфекции (перитонит, пельвиоперитонит) — в сочетании с бе- та-лактамами или линкозамидами.

Инфекции ЦНС (менингит и др.).

Сепсис (в сочетании с бета-лактамами).

Раневая инфекция, ожоговая инфекция (в сочетании с бета-лактамами или линкозамидами).

Бактериальные инфекции глаз, вызванные чувствительной микрофлорой — блефарит, блефароконъюнктивит, дакриоцистит, конъюнктивит, кератит, кератоконъюнктивит, мейбомит.

Инфекционный эндокардит, вызванный стафилококками (в сочетании с оксациллином или ванкомицином) или энтерококками (в сочетании с ампициллином или ванкомицином).

Туляремия.

Беременность.

Кормление грудью.

Предостережения

Во время лечения следует:

определять концентрацию ЛС в сыворотке крови (для предупреждения назначения низких неэффективных доз или высоких токсических), проводить контроль КК, особенно у лиц пожилого возраста;

пациентам с инфекционно-воспалитель- ными заболеваниями мочевыводящих путей принимать повышенное количество жидкости;

учитывать, что на фоне лечения могут развиться резистентные микроорганизмы, в подобных случаях необходимо отменить лечение и начать проведение соответствующей терапии;

учитывать вероятность развития нефротоксичности, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек, а также при назначении высоких доз или в течение длительного времени;

знать, что содержащийся в ампулах натрия бисульфит может обуславливать развитие у пациентов аллергиче- ских осложнений (вплоть до анафилактических реакций), особенно у пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом;

при нанесении в течение длительного времени на больших поверхностях кожи учитывать возможность резорбтивного действия, особенно у пациентов с хрони- ческой почечной недостаточностью;

учитывать возможность местного применения глазных форм выпуска у беременных и женщин в период грудного вскармливания.

При наличии жизненных показаний гентамицин может быть использован у беременных и кормящих женщин при системном применении.