3 курс / Фармакология / Микробная терапия

ки возможно появление признаков гепатита (желтуха, повышение уровня печеноч- ных ферментов в крови). Паразитемия быстро нарастает и в течение нескольких дней становится выраженной. Уже после первых приступов малярии развивается анемия.

Осложнения, нередко ведущие к летальному исходу, характерны, в основном, для тропической малярии и включают малярийную кому, острую почечную недостаточность, малярийный алгид, острую дыхательную недостаточность и гемоглобинурийную лихорадку. Серьезным, но редким осложнением трехдневной малярии является разрыв селезенки, требующий немедленного хирургического лечения.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз малярии ставится на основании результатов микроскопического исследования "толстой капли" и мазка крови, окрашенной по Романовскому—Гимзе. Забор крови для исследования производится в периоде лихорадки и нормализации температуры тела. В отсутствие плазмодиев в исходных препаратах исследование повторяют через 6—12 ч. Молодые формы P. falciparum (имеющие вид "колец") легче обнаружить в периферической крови во время приступа, т. к. дальнейшее развитие паразита происходит в капиллярах внутренних органов. Для определения выраженности паразитемии сравнивают число

паразитов с числом форменных элементов крови.

Разработаны методы экспресс-диагнос- òèêè малярии: тест-системы ParaSight—F (США) и ICT (Австралия) позволяют обнаруживать антигены P. falciparum. С помощью метода Nested-ПЦР выявляют ДНК малярийных плазмодиев в крови.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз в остром периоде проводят с висцеральным лейшманиозом, бруцеллезом, лептоспирозом, возвратным тифом, гриппом, туберкулезом, сепсисом, амебным абсцессом печени, лихорадками Денге и Паппатачи, желтой лихорадкой, лейкозами и др. Малярийную кому следует дифференцировать от уремической, диабетической и печеночной комы, эклампсии, инсульта, менингококковой инфекции, солнечного удара.

Общие принципы фармакотерапии

Лечение больных малярией должно быть направлено на прерывание эритроцитарной шизогонии (купирование острых приступов заболевания), уничтожение гаметоцитов (прекращение передачи инфекции) и гипнозоитов (профилактика отдаленных рецидивов трехдневной малярии и малярии, вызванной P. ovale). Таким образом, противомалярийные ЛС подразделяют на несколько групп (см. òàáë. 73).

Этиотропное лечение больных малярией начинают немедленно после установления диагноза и взятия крови для паразитологического исследования.

Трехдневная малярия, вызванная P. vivax и P. ovale

Купирование малярийных приступов

Внутрь 3 сут:

Хлорохин (основание) 10 мг/кг, затем 5 мг/кг через 4—6 ч — 1-е сут, 5 мг/кг 1 р/сут — 2-е и 3-е сут.

Радикальное лечение

Внутрь ³ 14 ñóò:

Примахин 0,25 мг/кг 1 р/сут.

Четырехдневная малярия

Купирование малярийных приступов

Внутрь 3 сут:

Хлорохин (основание) 10 мг/кг, затем 5 мг/кг через 4—6 ч — 1-е сут, 5 мг/кг 1 р/сут — 2-е и 3-е сут.

Радикальное лечение

Внутрь 5 сут:

Хлорохин (основание) 10 мг/кг, затем 5 мг/кг через 4—6 ч — 1-е сут, 5 мг/кг 1 р/сут — 2-е — 5-е сут.

Тропическая малярия неосложненная (при наличии чувствительности к хлорохину)

Внутрь 3 сут :

Хлорохин (основание) 10 мг/кг 1 р/сут — 1-е и 2-е сут, 5 мг/кг 1 р/сут — 3-е сут.

Гаметоцитоносительство

Внутрь 2—3 сут:

Примахин (основание) 0,5 мг/кг 1 р/сут.

Тропическая малярия в районах с Р. falciparum, резистентным

к хлорохину

Внутрь однократно: Мефлохин 15 мг/кг; Фансидар (пириметамин + сульфадоксин) 1575 мг (3 таб).

Тропическая малярия в районах с P. falciparum, устойчивым

к хлорохину и сочетанию сульфаниламидов с пириметамином

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 1 сут:

Мефлохин по 15—25 мг/кг 1—2 р/сут (с интервалом 6 ч).

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 7 сут:

Доксициклин (одновременно или после окончания лечения хинином) 100 мг 1 р/сут; Хинин (соляно-кислый или

серно-кислый) по 10 мг/кг 3 р/сут.

Тропическая малярия в районах с P. falciparum, обладающим поливалентной устойчивостью к химиопрепаратам

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 3 сут:

Артесунат 4 мг/кг 1 р/сут + Мефлохин 15 мг/кг однократно (в 1-е сут).

Внутрь 7 сут:

Артесунат 200 мг 1 р/сут — 1-е сут, 100 мг 1 р/сут — 2—7-е сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 1 сут:

Галофантрин по 8 мг/кг 3 р/сут (каждые 6 ч).

Внутрь 7 сут:

Хинин по 10 мг/кг 3 р/сут в сочетании с доксициклином (см. выше).

Тяжелая тропическая малярия

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в капельно:

Хинин (в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе):10 мг/кг 4 ч, далее — по 10 мг/кг каждые 8 ч с последующим переводом на пероральную форму препарата.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/ì 7 ñóò:

Артеметер 160 мг/сут — 1-е сут, 80 мг/сут — 2-е — 7-е сут; Артесунат по 50 мг 2 р/сут.

Ректально:

Ректальная форма артесуната (свечи).

657

Личная химиопрофилактика малярии

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь за 2 нед до отъезда, весь срок пребывания в очаге малярии, 4 нед после возвращения:

Доксициклин 100 мг 1 р/сут; Мефлохин 250 мг 1 р/нед; Хлорохин (основание) 300 мг 1 р/нед.

Особенности применения противомалярийных препаратов

Монотерапия хинином не обеспечивает радикального излечения (т. к. он быстро выводится из организма, а его длительное применение часто приводит к развитию побочных реакций). Поэтому после улуч- шения состояния больного проводят курс лечения хлорохином, а при подозрении на наличие устойчивости к данному ЛС — фансидаром, мефлохином или тетрациклином.

Если через 30 мин (и менее) после приема противомалярийного ЛС возникает рвота, повторно назначают ту же дозу ЛС; если с момента первого приема прошло 30— 60 мин, дозу увеличивают на 50%.

Противопоказания к применению противомалярийных препаратов

Мефлохин — дети < 2 лет или с массой тела < 15 кг, беременность.

Примахин — беременность, период лактации.

Сульфаниламиды в сочетании с пириметамином — беременность, период лактации.

Тетрациклин — беременность, период лактации, дети < 8 лет.

Оценка эффективности лечения

В процессе лечения малярии необходимо контролировать выраженность паразитемии. Если через 48 ч от начала лечения она существенно не уменьшается, необходимо сменить препарат или схему лечения.

При частичной резистентности P. falciparum к химиопрепаратам возможно развитие отдаленных рецидивов тропической малярии. Поэтому после завершения курса лечения микроскопическое исследование препаратов крови необходимо повторять каждые 1—2 недели в течение 1—1,5 месяцев.

Клинические признаки и симптомы

Инкубационный период может длиться от одного месяца до года (в среднем, 3—6 мес). Заболевание начинается постепенно. Наиболее частые клинические проявления: лихорадка, снижение массы тела, слабость, нарушение аппетита, диарея, гепатоспленомегалия, лимфаденопатия. В терминальной стадии заболевания наступает резкое истощение, появляются генерализованные отеки, развивается вторичный иммунодефицит.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Микроскопическое исследование костного мозга, увеличенных лимфатических узлов.

Иммунологические методы диагностики — реакция непрямой иммунофлюоресценции, ИФА.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с малярией, сепсисом, бруцеллезом, болезнями крови.

Общие принципы фармакотерапии

ЛС выбора (схемы лечения):

Â/ì 15 ñóò:

Меглумина антимонат 60—100 мг/кг/ сут:

25% äîçû — 1-å ñóò;

Оценка эффективности лечения

О клиническом излечении свидетельствует исчезновение характерных проявлений.

Литература

1.Лысенко А.Я., Кондрашин А.В. Маляриология. ВОЗ, Женева, 1999, 247 с.

2.Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В., Майори Дж. Клиническая паразитология. Руководство. Женева, ВОЗ, 2002, 752 с.

3.Juckett, G. Malaria prevention in travelers. American Family Physician, 1999; 59(9): 2523—30.

4.Strickland, G.T. Malaria. In G.T.Strickland (Ed.), Hunter`s Tropical Medicine, 1991.

5.Karbawang, J. & Harinasuta, T. Overview: Clinical pharmacology of antimalarials. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 1992; 23 (Suppl. 4): 95—109.

6.Rosenblatt, J.E. Antiparasitic agents. Mayo Clinic Proceedings 1999; 74 (11): 116175.

7.Zilberstein, D. & Ephros, M. Clinical and laboratory aspects of Leishmania chemotherapy in the era of drug resistance. In: World Class Parasites (Vol. 4): Leishmania; Ed. Black, S.J. & Seed, J.R.; Kluwer Academic Press, London, 2002: 115—36.

8.WHO model prescribing information. Drug used in parasitic diseases. WHO, Geneva, 1990, 126 pp.

9.WHO. Weekly Epidemiological Record, 1999, 74, 365—376. Leishmania/HIV coinfection, south-western Europe, 1990— 1998.

Криптоспоридиоз

Указатель описаний ЛС

Аминогликозиды

Паромомицин**

Основным в лечении больных криптоспоридиозом является проведение адекватной оральной или внутривенной регидратации. Этиотропное лечение назнача- ется пациентам с иммунодефицитным состоянием. В этих случаях основными средством для лечения криптосопрдиоза является паромомицин, макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин) используют в качестве альтернативных средств.

Литература

1.Лысенко А.Я., Кондрашин А.В. Маляриология. ВОЗ, Женева, 1999, 247 с.

2.Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В., Майори Дж. Клиническая паразитология. Руководство. Женева, ВОЗ, 2002, 752 с.

3.Juckett, G. Malaria prevention in travelers. American Family Physician, 1999; 59(9): 2523–30.

4.Strickland, G.T. Malaria. In G.T.Strickland (Ed.), Hunter`s Tropical Medicine, 1991.

5.Karbawang, J. & Harinasuta, T. Overview: Clinical pharmacology of antimalarials. Southeast Asian Journal of Tropical Medicine and Public Health 1992; 23 (Suppl. 4): 95–109.

6.Rosenblatt, J.E. Antiparasitic agents. Mayo Clinic Proceedings 1999; 74 (11): 116175.

7.Zilberstein, D. & Ephros, M. Clinical and laboratory aspects of Leishmania chemotherapy in the era of drug resistance. In: World Class Parasites (Vol. 4): Leishmania; Ed. Black, S.J. & Seed, J.R.; Kluwer Academic Press, London, 2002: 115–36.

8.WHO model prescribing information. Drug used in parasitic diseases. WHO, Geneva, 1990, 126 pp.

9.WHO. Weekly Epidemiological Record, 1999, 74, 365–376. Leishmania/HIV co-infection, south-western Europe, 1990–1998.

661

Профилактика инфекционного эндокардита

Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ, высокая летальность при этом заболевании (20—45%) определяет его профилактику как задачу первостепенной важности.

В соответствии с рекомендациями, разработанными комитетом экспертов Американской кардиологиче- ской ассоциации, антимикробная профилактика показана в наибольшей степени больным, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще по сравнению с популяционными данными (умеренный риск), но и ассоциируется с высокой летальностью (высокий риск).

Группы риска развития инфекционного эндокардита

К группе высокого риска относятся больные, имеющие:

искусственные клапаны сердца (вклю- чая биопротезы и аллотрансплантаты);

ИЭ в анамнезе;

сложные "синие" врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.);

оперированные системные легочные шунты.

Êгруппе умеренного риска относятся больные, имеющие:

неоперированные врожденные пороки сердца:

— открытый артериальный проток,

— дефект межжелудочковой перегородки,

— первичный дефект межпредсердной перегородки,

— коарктация аорты,

— двустворчатый аортальный клапан;

приобретенные пороки сердца;

гипертрофическую кардиомиопатию;

— пролапс митрального клапана (ПМК)

ñмитральной регургитацией и/или

утолщением створок1.

В эту группу также входят пациенты при миксоматозном перерождении митрального клапана.

Незначительный риск заболевания (не выше, чем в популяции)2 характерен для пациентов, имеющих:

изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки;

оперированные врожденные пороки сердца:

—дефект межпредсердной перегородки;

—дефект межжелудочковой перегородки;

—открытый артериальный проток;

аортокоронарное шунтирование в анамнезе;

1При миксоматозном перерождении митрального клапана развитие регургитации возможно во время физической нагрузки у лиц любого возраста. У мужчин в возрасте старше 45 лет с ПМК без стойкого систолического шума антимикробная профилактика обоснована даже при отсутствии митральной регургитации в покое.

2Антимикробная профилактика не рекомендуется.

пролапс митрального клапана без митральной регургитации;

функциональные или "невинные" сердечные шумы;

болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции;

ревматическую лихорадку в анамнезе без порока сердца;

водители ритма и имплантированные де-

фибрилляторы.

Антимикробная профилактика показана только при определенных вмешательствах, сопровождающихся бактериемией, вызванной потенциальными возбудителями ИЭ.

Антимикробная профилактика показана при следующих вмешательствах: Стоматология:

—экстракция зубов;

—манипуляции на периодонте;

—установка имплантатов;

—вмешательства на корне зуба и др. Дыхательные пути:

—тонзиллэктомия и/или аденотомия;

—операции с нарушением целостности слизистой оболочки;

—бронхоскопия жестким бронхоскопом. Желудочно-кишечный тракт3:

—склеротерапия варикозно расширенных пищеводных вен;

—дилатация структуры пищевода;

—эндоскопическая ретроградная холангиография при наличии холестаза;

—операции на желчных путях. Урогенитальный тракт:

—цистоскопия;

—дилатация уретры.

Антимикробная профилактика не показана при следующих вмешательствах:

интубации трахеи;

бронхоскопии гибким бронхоскопом и эндоскопии (в т. ч. с биопсией — для обоих слу- чаев), чреспищеводной эхокардиографии4;

катетеризации сердца, в т.ч. баллонной ангиопластике;

имплантации водителя ритма, дефибриллятора и эндопротеза в коронарные артерии;

3Профилактика рекомендуется у больных группы высокого риска и возможна у больных группы умеренного риска.

4Во всех трех случаях профилактика возможна

óбольных группы высокого риска.