3 курс / Фармакология / Микробная терапия

Указатель описаний ЛС

Аминогликозиды

Паромомицин**

Амебиаз — заболевание, вызываемое патогенными штаммами Entamoeba histolytica. Оно характеризуется язвенным поражением толстой кишки, наклонностью к хроническому рецидивирующему течению и возможностью развития внекишечных осложнений (абсцессов печени и других органов).

Тинидазол

Противопротозойные ЛС разных групп

Дигидроэметин* Дилоксанид фуроат* Хлорохин Этофамид**

Классификация

Выделяют следующие клинические формы амебиаза:

Бессимтомная инфекция.

Манифестная инфекция:

—кишечный амебиаз;

—внекишечный амебиаз.

Патогенез

Бессимптомное носительство просветных форм E. histolytica в толстом кишечнике может продолжаться многие годы (у 90% инфицированных). Причины трансформации просветных форм в тканевые (инвазивные) до конца не изучены, однако определенное зна- чение имеют такие факторы, как инфицирующая доза, физико-химическая среда кишеч- ника (состав бактериальной флоры, характер секрета слизистой оболочки, нарушение перистальтики), наличие иммунодефицита, голодание, стресс и др. Инвазивные формы амебиаза относительно часто развиваются у беременных и женщин в период лактации.

Под воздействием цитолизинов и протеолитических ферментов амеб стенка толстой кишки повреждается с образованием глубоких язв (которые могут достигать мышечной и даже серозной оболочки), постепенно увеличивающихся в размерах. Глубокий некротический процесс может приводить к развитию перитонеальных спаек. Амебные язвы, как правило, локализуются

âслепой кишке, реже — в прямой и сигмовидной кишке, аппендикулярном отростке и терминальном участке подвздошной кишки. Поражение кишечника происходит посегментарно, достаточно медленно; интоксикация практически отсутствует. В тяжелых случаях обширное поражение кишечника с распадом некротизированных тканей сопровождается выраженной интоксикацией.

При хроническом амебиазе в стенке кишки может сформироваться амебома — специфическое опухолевидное разрастание тканей (встречается преимущественно

âвосходящей, слепой и прямой кишке).

Вследствие проникновения амеб в кровеносные сосуды стенки кишки они с током крови заносятся в другие органы (печень, легкие, головной мозг, почки, поджелудоч- ная железа), приводя к развитию абсцессов.

Клинические признаки и симптомы

Кишечный амебиаз

Острый кишечный амебиаз (острый амебный колит) проявляется диареей. Реже

развивается синдром амебной дизентерии, для которого характерны острое начало, схваткообразные боли в животе, тенезмы, жидкий стул с кровью и слизью. Высокая лихорадка и другие признаки интоксикации (рвота, дегидратация), как правило, отсутствуют (за исключением детей младшего возраста).

Молниеносный амебный колит (фульминантный колит) — тяжелая некротизирующая форма кишечного амебиаза, которая характеризуется обширными и глубокими повреждениями стенки кишки. Заболевание часто сопровождается интоксикацией, кишечным кровотечением, перфорацией язв и развитием перитонита. Как правило, оно наблюдается у беременных и родильниц в послеродовом периоде, а также у пациентов на фоне терапии кортикостероидными препаратами.

Затяжной кишечный амебиаз (первич- но-хронический амебиаз) характеризуется послаблением стула, запорами или поносами (могут чередоваться), болью в нижних отделах живота, тошнотой, слабостью, снижением аппетита, нередко анемией. В ряде случаев хронический кишечный амебиаз является следствием перенесенной амебной дизентерии (постдизентерийный колит).

Осложнения кишечного амебиаза

Перфорация кишки (чаще — слепой, реже — ректосигмоидного участка).

Перитонит и/или абсцесс брюшной полости.

Амебный аппендицит.

Амебная стриктура кишечника.

Кишечное кровотечение.

Формирование амебомы.

Внекишечный амебиаз

Патологические изменения при внекишеч- ном амебиазе могут развиваться практиче- ски во всех органах, однако чаще всего поражается печень.

Амебный абсцесс печени чаще встреча- ется у взрослых, чем у детей. Мужчины заболевают чаще женщин. Единичные или множественные абсцессы образуются в основном в правой доле печени, в непосредственной близости от диафрагмы, но

Амебный абсцесс печени

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 8—10 сут:

Метронидазол по 10 мг/кг 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Дегидроэметин в/м или п/к 1— 1,5 мг/кг/сут (не более 90 мг) 5 сут +

Тинидазол внутрь 30 мг /кг 1 р/сут 5— 10 сут.

Внутрь:

Хлорохина фосфат по 600 мг/сут — 2 сут, затем по 300 мг/сут — 14 сут.

Хирургическое лечение

Показания к аспирации (или чрескожному дренированию) абсцесса печени:

размеры > 5 см;

локализации в левой доле или высоко в правой доле печени;

сильная боль в животе и напряжение передней брюшной стенки;

Ошибки и необоснованные назначения

Не рекомендуется применение эметина (из-за высокой токсичности).

Оценка эффективности лечения

О клиническом излечении больных кишеч- ным амебиазом свидетельствуют отсутствие характерных симптомов и нормализация стула. Микроскопическое исследование фекалий (или ректальных мазков, взятых во время ректороманоскопии) проводится для подтверждения элиминации возбудителя.

При внекишечном амебиазе на 3—5 день лечения метронидазолом обычно нормализуется температура тела, купируется болевой синдром; для подтверждения эффективности терапии выполняют ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Лямблиоз

Указатель описаний ЛС

Комбинированные ЛС с нитрофуранами

Нистатин/Нифурател

Лямблиоз — протозойная инфекция, вызываемая Giardia lamblia. Иногда она сопровождается функ-

циональными расстройствами кишечника, но чаще протекает бессимптомно.

Патогенез

Развитие клинических проявлений зависит от инфицирующей дозы (для развития заболевания достаточно попадания в кишеч- ник 10 цист) и вирулентности возбудителя, а также состояния ЖКТ и иммунной системы макроорганизма. Как правило, трофозоиты лямблий обитают в двенадцатиперстной кишке, прикрепляясь к эпителиальным клеткам ворсинок и крипт с помощью присасывательных дисков. Они не проникают в слизистую оболочку, однако присасывательные диски образуют углубления на микроворсинчатой поверхности эпителиальных клеток. Паразиты питаются продуктами мембранного пищеварения и могут размножаться в кишечнике в огромных количествах. Лямблиоз сопровождается нарушением всасывания питательных веществ, особенно жиров, углеводов и витаминов. Эти изменения обратимы; после элиминации возбудителя процесс всасывания нормализуется. К характерным морфологическим изменениям относят укорочение ворсинок, гипертрофию крипт, ускорение процесса митоза. В некоторых случаях патологиче- ские изменения выявляют в слизистой оболочке желудка и дистальных отделов тонкой кишки. Лямблии не могут быть первопричиной поражения желчевыводящих путей. Как правило, массивная инвазия лямблий и развитие клинических проявлений происходят на фоне нарушения иммунитета.

Клинические признаки и симптомы

Во время эпидемических вспышек симптомы заболевания появляются через 5— 10 дней после заражения. К ним относятся: тошнота, анорексия, неприятные ощущения в эпигастрии (вплоть до появления схваткообразных болей), метеоризм, уча- щенный, зловонный, жироподобный, пенистый стул, рвота. При соблюдении правил гигиены данная форма лямблиоза излечивается в течение нескольких дней, однако без специфического лечения может приобретать затяжной характер.

Некоторые больные предрасположены к повторному инфицированию и персистирующему течению лямблиоза (возможно, что инвазия паразитов оказывает аллергизирующее действие). В данных случаях заболевание протекает месяцами или годами с периодически появляющимися симптомами гастродуоденита, еюнита, дискинезии желчного пузыря. Для нее характерны умеренно выраженный абдоминальный болевой синдром, диспепсия, астено-невро- тические проявления. У больных лямблиозом, проживающих в тропических и субтропических странах, возможно развитие выраженной мальабсорбции и дисбиоза кишечника.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Проводят микроскопическое исследование фекалий или дуоденального содержимого. В фекалиях обычно выявляются цисты лямблий, однако при диарее или после назначения слабительного можно обнаружить и вегетативные формы. Для обнаружения трофозоитов исследуют дуоденальное содержимое.

Изучают также мазки-отпечатки слизистой оболочки тонкой кишки и биопсийный материал, полученный во время эндоскопического исследования. Иногда для диагностики лямблиоза применяют иммуноферментный анализ (ИФА).

Общие принципы фармакотерапии

Специфическое лечение назначают при лабораторном обнаружении лямблий и наличии клинических признаков заболевания.

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь однократно: Тинидазол 2 г.

Внутрь 5 —7 сут:

Метронидазол по 400 мг 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 7 сут:

Макмирор по 400 мг 2—3 р/сут; Фуразолидон по 100 мг 4 р/сут.

Оценка эффективности лечения

После окончания курса лечения проводят контрольное паразитологическое исследование.

Литература

1.Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В., Майори Дж. Клиническая паразитология. Руководство, Женева, ВОЗ: 2002, 752 с.

2.Основные методы лабораторной диагностики паразитарных болезней. ВОЗ, 1994; 131 с.

3.Профилактика кишечных паразитарных инвазий и борьба с ними. Сер. техн. докл. ВОЗ, 1988; 749.

4.Bassilys S., Farid Z., El-Masry N.A., Michail E.M. Treatment of intestinal E. histolytica and G. lamblia with metronidazole, tinidazole and ornidazole: a comparative study. J Trop Med Hyg 1987; 90: 9—12.

651

Äëÿ P. vivax и в меньшей степени для P. ovale характерны два типа тканевых шизонтов. Наряду со штаммами, быстро покидающими печень, существуют шизонты, которые длительно сохраняются в гепатоцитах в состоянии покоя (гипнозоиты). Гипнозоиты активизируются либо через 6—8 мес после первичной атаки заболевания, либо через 10—14 мес после инфицирования. Гипнозоиты становятся причиной развития отдаленных рецидивов малярии. Таким образом, при тропической и четырехдневной малярии плазмодии быстро покидают печень, но присутствуют в крови больных на протяжении всего заболевания. При трехдневной малярии и малярии, вызванной P. ovale, паразиты в течение длительного времени не обнаруживаются в крови, персистируя в это время в гепатоцитах.

Эритроцитарная шизогония начинается после проникновения экзоэритроцитарных мерозоитов в эритроциты, где они увели- чиваются в размерах и превращаются в бесполые формы — трофозоиты (молодые растущие паразиты с одним ядром), а затем — в шизонты (делящиеся паразиты). В результате деления шизонтов возникают мерозоиты, покидающие пораженный эритроцит после разрыва его оболочки. Мерозоиты внедряются в новые эритроциты, после чего начинается новый цикл шизогонии. Длительность эритроцитарной шизогонии постоянна и зависит от вида паразита. При трехдневной, тропической малярии и малярии, вызванной P. ovale, от момента внедрения паразита в эритроцит до его разрушения проходит 48 ч, а при че- тырехдневной — 72 ч.

Со временем из эритроцитарных форм паразита формируется особый вид клеток, которые называются гамонтами (или гаметоцитами). Эти клетки участвуют в процессе полового размножения, для реализации которого они должны попасть в организм незараженного комара.

Развитие P. vivax, P. malariae è P. ovale

происходит в циркулирующей крови больного, поэтому в мазках и при исследовании "толстой капли" крови можно обнаружить паразитов, находящихся на всех стадиях

жизненного цикла. При тропической малярии в периферической крови присутствуют только молодые трофозоиты P. falciparum (имеющие вид "колец") и зрелые гаметоциты, т. к. шизонты развиваются в капиллярах внутренних органов. Выход в периферическую кровь плазмодиев, находящихся на других стадиях жизненного цикла, наблюдается, как правило, при "злокачественном" течении тропической малярии из-за нарушения микроциркуляции и проницаемости капилляров.

Эпидемиология

В настоящее время малярия — наиболее распространенное в мире тропическое заболевание. Она остается одной из серьезнейших проблем здравоохранения почти в 100 странах Азии, Африки и Южной Америки. Во многих эндемичных регионах малярийные плазмодии (особенно P. falciparum) устойчивы ко многим противомалярийным препаратам.

Источником инфекции служит больной человек или паразитоноситель, а перенос- чиком — самка комара рода Anopheles. Че- ловек, инфицированный P. falciparum, становится опасным для окружающих че- рез 7—10 дней от начала паразитемии, а при других видах малярии — после двух и более приступов. В отсутствие этиотропного лечения паразиты могут существовать в

P. îvale — до четырех лет, P. malariae —

десятки лет (или даже пожизненно). Помимо инфицирования при укусе комара может наблюдаться внутриутробное заражение малярией (врожденная малярия характерна для гиперэндемичных районов) и заражение в процессе родов. Заражение малярией любого типа (чаще четырехдневной) возможно во время переливания крови, полученной от доноров-паразитоно- сителей, и посредством загрязненных игл и шприцов (у наркоманов). Восприимчи- вость человека к возбудителям малярии составляет практически 100%. Лишь у некоторых групп людей имеется генетически обусловленный естественный иммунитет.

653