3 курс / Фармакология / Микробная терапия

Указатель описаний ЛС

Этиология

Возбудителями криптококкоза являются дрожжевые грибы Cryptococcus spp., в подавляющем большинстве случаев C. neoformans.

Факторы риска:

Выраженные нарушения клеточного иммунитета, обусловленные СПИДом, лимфомой, хроническим лимфолейкозом, Т-клеточным лейкозом, реакцией "трансплантат против хозяина" при трансплантации органов и тканей, а также длительным применением глюкокортикостероидов и иммуносупрессоров.

Рутинное определение антигена Cryptococcus spp. у ВИЧ-инфицированных пациентов без клинических признаков криптококкоза не рекомендуется.

Критерии диагностики

Менингит:

Выявление Cryptococcus spp. при микроскопии или посеве СМЖ или определение антигена Cryptococcus spp. â ÑÌÆ.

Пневмония:

КТ или рентгенографические признаки микоза легких в сочетании с выявлением Cryptococcus spp. при микологическом исследовании мокроты, БАЛ, биоптата из оча- га поражения или обнаружение антигена

Cryptococcus spp. в cыворотке крови.

Криптококкоз другой локализации:

Клинические, рентгенологические (КТ, МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением Cryptococcus spp. при микологическом исследовании материала из очага поражения.

Общие принципы фармакотерапии

Выбор и продолжительность применения антимикотиков определяются состоянием пациента и локализацией процесса. Кроме ранней диагностики и противогрибковой терапии обязательными условиями успешного лечения криптококкового менингита являются снижение внутриче- репного давления (повторные люмбальные пункции, шунтирование), противогрибковая профилактика рецидива, а также устранение или снижение выраженности факторов риска, например, высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) при СПИДе.

Криптококковая пневмония

Пациенты без иммунодефицита

Продолжительность лечения зависит от выраженности заболевания.

ЛС выбора (схемы лечения):

Флуконазол по 200—400 мг/сут 3—

12 ìåñ1.

1 Продолжительность лечения зависит от выраженности заболевания

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин В по 0,5—1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1—2 г; Итраконазол по 200—400 мг/сут 3— 12 мес1.

Иммунокомпрометированные

пациенты

ЛС выбора (схемы лечения):

Флуконазол по 200—400 мг/сут пожизненно1.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Итраконазол по 200—400 мг/сут пожизненно1 .

Противогрибковая терапия может быть прекращена при эффективной в течение шести месяцев ВААРТ (количество СD4+ Т-лимфоцитов > 100—200 кл/мкл).

Внелегочный, неменингеальный криптококкоз

Продолжительность лечения зависит от выраженности заболевания. Хирургиче- ское лечение может быть показано при поражении костей, абсцессах головного мозга и пр.

ЛС выбора (схемы лечения):

Флуконазол по 200—400 мг/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин В по 0,3—0,6 мг/кг/сут; Итраконазол по 200—400 мг/сут.

Криптококковый менингит

Пациенты без иммунодефицита

ЛС выбора (схемы лечения):

Амфотерицин В по 0,7—1,0 мг/кг/сут 2 нед, затем флуконазол по 400 мг/сут не менее 10 нед; Амфотерицин В по 0,7—1,0 мг/кг/сут 6—10 нед.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин B липосомальный по 3—6 мг/кг/сут 6—10 нед (при наличии показаний — см. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз").

Пациенты со СПИДом

ЛС выбора (схемы лечения):

Амфотерицин В по 0,7—1,0 мг/кг/сут 6—10 нед;

Амфотерицин В по 0,7—1,0 мг/кг/сут 2 нед, затем флуконазол по 400 мг/сут не менее 10 нед;

Амфотерицин B липосомальный по 3—6 мг/кг/сут 2 нед, затем флуконазол по 400 мг/сут 10 нед; Флуконазол по 400—800 мг/сут 10—12 нед.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин B липосомальный по 3—6 мг/кг/сут 6—10 нед

(при наличии показаний — См. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз"); Итраконазол по 400 мг/сут 10—12 нед.

Профилактика

Рутинная первичная противогрибковая профилактика ó ВИЧ-инфицированных пациентов не рекомендуется.

Профилактика рецидива проводится пожизненно после достижения ремиссии. Она может быть отменена при эффективной в течение шести месяцев ВААРТ (количество СD4+ Т-лимфоцитов > 100—200 кл/мкл) и возобновлена при снижении количества СD4+ Т-лимфоцитов < 100—200 êë/ìêë.

ЛС выбора (схемы лечения):

Флуконазол по 3—6 мг/кг/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин В по 1 мг/кг/сут 1— 3 р/нед; Итраконазол по 2—5 мг/кг/сут.

567

Критерии диагностики

Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением возбудителей зигомикозов при микроскопии, гистологи- ческом исследовании и/или посеве материала из очага поражения.

Общие принципы фармакотерапии

Возбудители мукормикозов малочувствительны к амфотерицину В, резистентны к

азолам и эхинокандинам. Обязательными условиями успешного лечения мукормикозов являются ранняя диагностика, высокодозная противогрибковая терапия, устранение или снижение выраженности факторов риска (коррекция диабетического ацидоза, отмена цитостатиков и глюкокортикоидов и пр.) и активное хирургическое удаление пораженных тканей.

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут до суммарной дозы более 30—50 мг/кг; Амфотерицин B липосомальный

ïî ³ 5,0 ìã/êã/ñóò .

569

Споротрихоз

Указатель описаний ЛС

Противогрибковые ЛС разных групп

Калия йодид

Классификация

Выделяют следующие варианты заболевания:

кожный;

кожно-лимфатический;

легочный;

с поражением ЦНС;

с поражением костей и суставов (остеомиелит, артрит);

диссеминированный.

Этиология

Возбудителем споротрихоза является диморфный гриб Sporothrix schenckii. Инфицирование обычно происходит при травматической имплантации возбудителя, значительно реже при ингаляции.

Факторы риска:

для кожного, кожно-лимфатического споротрихоза

— травма;

для системного споротрихоза — декомпенсированный сахарный диабет, алкоголизм и СПИД.

Клинические признаки и симптомы

При споротрихозе чаще всего поражаются кожа и подкожная клетчатка с возможным лимфатическим распространением процесса (≈ 70% случаев). Значительно реже у пациентов с факторами риска развиваются поражения легких, суставов и костей или диссеминированный споротрихоз с возможным поражением ЦНС.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Микроскопия при окраске PAS-методом и посев отделяемого язв кожи, содержимого микроабсцессов, мокроты, биопсийного материала, крови, дистального фрагмента внутрисосудистого катетера.

Гистологическое исследование биопсийного материала.

Критерии диагностики

Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением S. schenckii при микологическом исследовании материала из очага поражения.

Общие принципы фармакотерапии

Выбор, доза и длительность применения антимикотика определяются локализацией процесса и состоянием иммунной системы пациента. Обычно требуется продолжительное, многомесячное применение антимикотиков.

Кожный, кожно-лимфатический споротрихоз

ЛС выбора (схемы лечения):

Итраконазол по 100—200 мг/сут 3— 6 мес.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Калия йодид концентрированный р-р (1 г KI на 1 мл воды) с повышением дозы от 5 до 40 капель 2 р/сут 2—4 мес; Флуконазол по 400 мг/сут 3—6 мес.

Применяют также гипертермию на очаги поражения.

Легочный споротрихоз

Амфотерицин В по 0,8—1,0 мг/кг/сут до суммарной дозы 1,5—2,5 г, затем итраконазол по 400 мг/сут 3—6 мес.

При менее тяжелом течении заболевания:

Итраконазол по 400 мг/сут 3—6 мес.

Показано также хирургические лечение (лобэктомия).

Споротрихоз с поражением костей и суставов

(остеомиелит, артрит)

ЛС выбора (схемы лечения):

Итраконазол по 200—400 мг/сут 12— 16 мес.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин В по 0,5—0,7 мг/кг/сут, суммарная доза 1,5—2,5 г; Флуконазол по 400—800 мг/сут 12— 16 мес.

Показано также хирургические лечение.

Диссеминированный споротрихоз

ЛС выбора (схемы лечения):

Амфотерицин В по 1,0 мг/кг/сут, суммарная доза 2—3 г.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин B липосомальный 3—

5 мг/кг/сут (при наличии показаний — См. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз"); Итраконазол по 400—600 мг/сут 3— 6 мес (при менее тяжелом заболевании).

Споротрихоз с поражением центральной нервной системы

ЛС выбора (схемы лечения):

Амфотерицин В по 1,0 мг/кг/сут, суммарная доза 2—3 г.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Амфотерицин B липосомальный

³5 мг/кг/сут (при наличии показаний

—см. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз"); Флуконазол по 800—1200 ìã/ñóò.

Пациенты со СПИДом

Лечение проводится по указанной схеме; после достижения ремиссии микоза проводится пожизненная профилактика рецидива:

Итраконазол по 200 мг/сут.

Курс может быть отменен при эффективной в течение шести месяцев ВААРТ.

571

Acremonium spp. (A. falciforme, A. strictum и др.) у иммунокомпетентных пациентов вызывают поражения роговицы глаза, кожи и подкожной клетчатки, а у пациентов с иммунодефицитом — фунгемию и поражение внутренних органов. Возбудитель может попадать в организм пациента ингаляционным путем через легкие или придаточные пазухи носа, че- рез внутрисосудистый катетер или при нарушении целостности кожи, роговицы глаза и пр.

Paecilomyces spp. (P. lilicinus, P. variotii

и пр.) у пациентов без иммунодефицита могут вызывать кератиты и поражения мягких тканей, у иммунокомпрометированных пациентов — поражения внутренних органов и диссеминированный процесс. Основными воротами инфекции являются респираторный тракт, внутрисосудистые катетеры и поврежденная кожа.

При развитии системного микоза, обусловленного Pseudallescheria boydii (Scedosporium apiospermum), заражение обыч- но происходит ингаляционным путем. Псевдоллешериоз часто начинается как пневмония или синусит, но вследствие гематогенной диссеминации возможно поражение различных органов и тканей, в том числе ЦНС. У иммунокомпетентных пациентов P. boydii может быть причиной развития мицетомы (См. статью "Мицетома"). Заболевание отличается высокой летальностью (> 60% при проведении лече- ния).

При развитии воспалительного процесса, обусловленного S. prolificans, основными воротами инфекции являются легкие и внутрисосудистые катетеры, при гематогенной диссеминации возможно поражение различных органов.

Scopulariopsis brevicaulis у иммунокомпетентных пациентов иногда вызывают онихомикоз и локальную инфекцию подкожной клетчатки, а у пациентов с иммунодефицитом — поражение внутренних органов и диссеминированную инфекцию.

Trichoderma longibrachiatum у иммунокомпрометированных пациентов может

вызывать поражение легких, мягких тканей, головного мозга и диссеминированную инфекцию.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Для идентификации возбудителей гиалогифомикозов необходимо их выделение при посеве материала из очага поражения или крови. В гистологических препаратах возбудителей гиалогифoмикозов трудно дифференцировать с Aspergillus spp., но, в отличие от инвазивного аспергиллеза, частота выявления Fusarium spp. при посеве крови пациентов с острым диссеминированным фузариозом составляет 40—60%. По показаниям проводят рентгенологическое обследование (КТ, МРТ и пр.).

Критерии диагностики

Клинические или рентгенологические (КТ, МРТ и пр.) признаки локальной инфекции в сочетании с выявлением возбудителя гиалогифомикозов при микологическом исследовании материала из очагов поражения, крови.

Фунгемия, однократное выделение возбудителя гиалогифомикозов при посеве крови, полученной у пациента в период подъема температуры тела > 38 °C, или наличие других признаков системной воспалительной реакции.

Общие принципы фармакотерапии

Возбудители гиалогифомикозов характеризуются низкой чувствительностью или резистентностью к антимикотикам, в том числе к амфотерицину В и итраконазолу. Fusarium spp. чувствителен к вориконазолу. Есть сообщение о чувствительности S. prolificans к комбинации итраконазола

èтербинафина. При локализованных и системных вариантах инфекции рекомендуется комбинированное (хирургическое

èантимикотическое) лечение на фоне своевременного устранения факторов риска.

573

Поражение кожи и подкожной клетчатки

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут; Амфотерицин B липосомальный по 1— 3 мг/кг/сут; Итраконазол по 400—600 мг/сут.

Поражение роговицы глаза

Местно: Амфотерицин В р-р; Натамицин р-р; Нистатин р-р.

При неэффективности местного применения антимикотиков

Внутрь:

Амфотерицин В по 0,3—0,5 мг/кг/сут; Итраконазол по 200—400 мг/сут.

Системный акремониоз

Амфотерицин B липосомальный по ³ 5 ìã/êã/ñóò.

Системный пециломикоз

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут; Амфотерицин B липосомальный по 3— 5 мг/кг/сут; Итраконазол по 400—600 мг/сут (только для P. variotii).

Системный псевдоллешериоз

Каждые 12 ч:

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем по 4 мг/кг

или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

400 мг/сут (масса тела > 40 кг); Итраконазол по 400—600 мг/сут; Флуконазол по 800—1200 мг/сут.

Системный фузариоз

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут; Амфотерицин B липосомальный по

³ 5 мг/кг/сут. Каждые 12 ч:

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем по 4 мг/кг

или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или

400 мг/сут (масса тела > 40 кг).

Системный микоз, обусловленный S. prolificans

Амфотерицин B липосомальный по ³ 5 ìã/êã/ñóò.

Системный микоз, обусловленный S. brevicaulis

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут; Амфотерицин B липосомальный по

³ 5 ìã/êã/ñóò.

Системный микоз, обусловленный T. longibrachiatum

Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут; Амфотерицин B липосомальный по

³ 5 ìã/êã/ñóò.