3 курс / Фармакология / Микробная терапия
.pdf
Глава 23. Микозы
Кандидозный вульвовагинит
Указатель описаний ЛС |
|
|
Классификация |
||
|
|
|
Выделяют острый è хронический рецидивирующий |
||
|
|
|
|||
Азолы |
|
|
кандидозный вульвовагинит. |
||
Бифоназол |
735 |
|
|
|
|
Микоспор |
823 |
|
|
|
|
Клинические признаки и симптомы |
|||||
Бутаконазол* |
|
|
|||
Изоконазол |
766 |
|
Отечность и гиперемия слизистой сочетаются с нали- |
||
Итраконазол |
773 |
|
чием серовато-белых или творожистых наслоений. |
||
Ирунин |
771 |
|
|
|
|
Кетоконазол |
|
|
|
|
|
|
|
Диагноз и рекомендуемые клинические |
|||
Клотримазол |
793 |
|
|||
Миконазол |
821 |
|
исследования |
||
Оксиназол* |
|
|
|
|
|
|
|
|
Микроскопия и посев материала с пораженных уча- |
||
Омоконазол |
|
|
|||
|
|
|
стков слизистых оболочек. |
||
Флуконазол |
905 |
|
|
||
|
|
рН-метрия вагинального содержимого (если рН ³ 4,5, |
|||
Дифлюкан |
753 |
|
|
||
|
|
рекомендуется обследование для исключения |
|||
Медофлюкон |
813 |
|
|
||
|
|
ÈÏÏÏ). |
|||
Микомакс |
820 |
|
|
||
|
|
|
|||
Флукозан |
905 |
|
Критерии диагностики |
||
Эконазол |
960 |
|
|||
|
Острый кандидозный вульвовагинит: клинические |
||||
|
|
|
|||
Аллиламины |
|
|
признаки вульвовагинита в сочетании с выявлением |
||
Нафтифин |
|
|
Candida spp. при микроскопии (псевдомицелий или |
||
Экзодерил |
959 |
|
почкующиеся клетки) или посеве материала с пора- |
||
Полиены |
|
|
женных участков слизистых оболочек. |
||
Амфотерицин В |
723 |
|
|
Хронический рецидивирующий кандидозный вуль- |
|
Натамицин |
828 |
|
вовагинит: не менее четырех обострений кандидозного |
||
Нистатин |
834 |
|
вульвовагинита в течение одного года. |
||
Противогрибковые ЛС |
|
|
|
|
|
разных групп |
|
|
|
|
|
|
|
Общие принципы фармакотерапии |
|||
Циклопирокс |
948 |
|
|||
Леворин |
|
|
Лечение проводится на фоне устранения или сниже- |
||
|
|
|
ния выраженности факторов риска. |
||
Острый кандидозный вульвовагинит и хронический рецидивирующий кандидозный вульвовагинит в период обострения
ЛС выбора (схемы лечения):
:
Флуконазол 150 мг однократно.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
:
Внутрь однократно: Итраконазол 400 мг/сут.
Внутрь 3 сут:
Итраконазол по 200 мг/сут. Внутрь 5—10 сут:
Кетоконазол 400 мг/сут. Интравагинально 7—14 сут:
Бутаконазол;
555
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Изоконазол; |
Изоконазол; |
Клотримазол; |
Кетоконазол; |
Миконазол; |
Клотримазол; |
Натамицин; |
Миконазол; |
Нистатин; |
Натамицин; |
Омоконазол; |
Нафтифин; |
Эконазол. |
Нистатин; |
Если вульвовагинит обусловлен C. gla- |
Оксиназол; |
brata, C. krusei и другими видами грибов, |
Циклопирокс; |
малочувствительными к азольным анти- |
Эконазол. |
микотикам, показаны полиеновые ЛС |
Острый кандидозный |
местного действия: |
|
Натамицин; |
вульвовагинит у беременных |
Нистатин. |
Схема для применения на любом сроке |
Профилактика рецидива проводится в |
беременности: |
течение шести месяцев после купирования |
Внутрь 7—14 сут: |
обострения. |
Леворин; |
ЛС выбора (схемы лечения): |
Натамицин; |
Перорально 1 р/нед: |
Нистатин. |
Флуконазол по 150 мг. |
Схема для применения со II триместра |
Альтернативные ЛС (схемы лечения): |
беременности: |
Итраконазол по 100 мг через сутки; |
Внутрь 7—14 сут: |
Кетоконазол по 100 мг ежедневно. |
Бутаконазол; |
В комбинации с ежедневным использо- |
Изоконазол; |
ванием противогрибковых ЛС местного |
Клотримазол; |
действия: |
Миконазол; |
Амфотерицин В; |
Омоконазол; |
Бифоназол; |
Эконазол. |
556
Глава 23. Микозы
Кандидоз мочевыводящих путей
Указатель описаний ЛС |
|
|
Клинические признаки и симптомы |
|
|
|
Варьируют от бессимптомной кандидурии до острой |
|
|
|
|
Азолы |
|
|
обструкции мочевыводящих путей мицелием гриба. |
Флуконазол |
905 |
|
Специфические клинические признаки отсутствуют, |
Дифлюкан |
753 |
|
за исключением рефрактерности к адекватной анти- |
Медофлюкон |
813 |
|
микробной терапии. |
Микомакс |
820 |
|
|
Флукозан |
905 |
|
|
|
Диагноз и рекомендуемые |
||
|
|
|
|
Полиены |
|
|
клинические исследования |
Амфотерицин В |
723 |
|
|
|
Повторные (не менее двух) микроскопические исследования и посев правильно собранной мочи.
КТ или УЗИ почек (по показаниям). Цистоскопия (по показаниям).
Определение вида возбудителя и его чувствительности к антимикотикам показано при рецидивирующем течении и/или резистентности к стандартной антимикотической терапии.
При высоком риске развития ОДК (наличие факторов риска, клинических признаков) рекомендуется дополнительное обследование (см. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз").
Критерии диагностики
Кандидурия, т.е. выявление Candida spp. при повторных (не менее двух) микологических исследованиях правильно собранной мочи в сочетании с клиническими признаками инфекции мочевыводящих путей.
Кандидурия без клинических признаков инфекции мочевыводящих путей у пациента с высоким риском ОДК (после трансплантации почки, перед урологиче- скими манипуляциями, при выраженной нейтропении, а также у новорожденных с массой тела менее 1500 г).
Общие принципы фармакотерапии
Применение антимикотиков показано только при наличии клинических признаков инфекции или высоком риске развития инвазивного кандидоза. Важным условием успешного лечения является устранение факторов риска (удаление или замена мочевых катетеров и пр.).
ЛС выбора (схемы лечения):
Флуконазол по 3 мг/кг/сут 7—14 сут.
557
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Альтернативные ЛС (схемы лечения): При рефрактерности к лечению флуко-
назолом:
Амфотерицин В по 0,3—1,0 мг/кг/сут 1—7 сут.
Промывание мочевого пузыря амфотерицином В (50—200 мкг/мл) обычно сопровождается временным прекращением кандидурии, однако этот метод лечения неэффективен при поражении вышележащих отделов мочевыделительной системы.
Бессимптомная кандидурия у пациентов без факторов риска развития острого диссеминированного кандидоза
Применение антимикотиков не рекомендуется. Показано устранение или снижение факторов риска (удаление или замена мо- чевого катетера, оптимизация антимикробной терапии, коррекция сахарного диабета и т.д.).
558
Глава 23. Микозы
Инвазивный аспергиллез
Указатель описаний ЛС |
|
|
Этиология |
|
|
|
Основными возбудителями инвазивного аспергиллеза |
|
|
|
|
Азолы |
|
|
являются A. fumigatus (≈ 90% случаев), A. flavus (≈ |
Вориконазол |
|
|
10%) è A. niger ( 2%). |
|
|
≈ |
|
Итраконазол |
773 |
|
|
Ирунин |
771 |
|
Факторы риска: |
Полиены |
|
|
Длительный агранулоцитоз, обусловленный цитоста- |
|
|
тической терапией или гематологическим заболевани- |
|
Амфотерицин В |
723 |
|
|
Амфотерицин В |
|
|
ем, а также длительное применение глюкокортикосте- |
липосомальный |
|
|
роидов и иммуносупрессоров. |
Противогрибковые ЛС |
|
|
|
разных групп |
|
|
Клинические признаки и симптомы |
Каспофунгин*
При инвазивном аспергиллезе у 90% пациентов первично поражаются легкие, у 5—10% — придаточные пазухи носа. Вследствие гематогенной диссеминации могут поражаться любые органы, наиболее часто — головной мозг (7—20%), органы зрения, почки, кожа. Летальность без лечения достигает 100%, при проведении лечения — около 50%.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
КТ или рентгенография легких, придаточных пазух носа.
При наличии неврологической симптоматики — МРТ или КТ головного мозга (или других органов при выявлении симптомов диссеминации).
Бронхоскопия БАЛ, биопсия очагов поражения. Микроскопия БАЛ, мокроты, отделяемого из носа,
биопсийного материала.
Определение антигена Aspergillus (галактоманнана) в сыворотке крови.
Критерии диагностики
КТ, МРТ или рентгенографические признаки инвазивного микоза в сочетании с выявлением Aspergillus spp. при микроскопии, гистологическом исследовании и/ или посеве материала из очагов поражения или выявлением антигена Aspergillus.
Общие принципы фармакотерапии
ЛС выбора для лечения инвазивного аспергиллеза являются амфотерицин В и вориконазол. Итраконазол обычно назначается после стабилизации состояния пациента, амфотерицин B липосомальный — при нали- чии показаний (см. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз").
559
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Противогрибковую терапию продолжа- |
Профилактика |
||
ют до исчезновения клинических призна- |
|
|
|
|
|
||
ков заболевания, эрадикации возбудите- |
Важными условиями снижения летальнос- |
||
ля из очага инфекции, купирования или |
ти от инвазивного аспергиллеза являются |
||
стабилизации радиологических призна- |
противогрибковая профилактика рециди- |
||
ков, а также завершения периода нейтро- |
ва и эмпирическая противогрибковая те- |
||
пении. |
рапия. Эффективность первичной проти- |
||
Инвазивный аспергиллез легких, |
вогрибковой профилактики не доказана. |
||
Профилактика |
рецидива проводится |
||
придаточных пазух носа |
после достижения ремиссии при каждом |
||
ЛС выбора (схемы лечения): |
последующем курсе цитостатической те- |
||
Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут |
рапии: |
|
|
до суммарной дозы 2,0—4,0 г; |
Амфотерицин В по 1,0 мг/кг через сут |
||
Амфотерицин В по 1,0—1,5 мг/кг/сут |
с начала до завершения периода |
||
до стабилизации состояния пациента, |
нейтропении (> 1,0 109/ë); |
||
затем итраконазол по 400 мг/сут 2— |
Итраконазол по 400 мг/сут с начала |
||
6 ìåñ; |
цитостатической химиотерапии до |
||
Амфотерицин B липосомальный по 3— |
завершения периода нейтропении |
||
5 ìã/êã/ñóò. |
(> 1,0 109/ë); |
|
|
Каждые 12 ч: |
Гранулоцитарный или |
||
Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, |
гранулоцитарно-макрофагальный |
||
затем по 4 мг/кг |
колониестимулирующие факторы с |
||
или перорально |
начала до завершения периода |
||
по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) |
нейтропении (> 1,0 109/ë). |
||
èëè |
Показано также хирургическое удале- |
||
400 мг/сут (масса тела > 40 кг). |
ние одиночных очагов поражения. |
||
Альтернативные ЛС (схемы лечения): |
|
|
|
У клинически стабильных пациентов: |
|
|
|
Эмпирическая |
|||
Итраконазол по 600 мг/сут 4 сут, |
|||
противогрибковая терапия |
|||
затем по 400 мг/сут 2—6 мес |
|||
Она проводится при лихорадке неясной |
|||
При неэффективности или непереноси- |
|||
мости перечисленных антимикотиков: |
этиологии, резистентной к адекватной те- |
||
Каспофунгин по 70 мг в первые сут, |
рапии антибиотиками широкого спектра |
||
затем по 50 мг/сут. |
действия, продолжительностью более 4—6 |
||
Показано также хирургическое удале- |
суток у пациента с агранулоцитозом (нейт- |
||
ние пораженных тканей. |
рофилы < 0,5 109/ë): |
||
|
Амфотерицин В по 0,6—0,7 мг/кг/сут. |
||
Инвазивный аспергиллез |
Каждые 12 ч: |
|
|
головного мозга |
Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, |
||
Амфотерицин B липосомальный по |
затем по 4 мг/кг |
||
³ 5 ìã/êã/ñóò. |
или перорально |
|
|
Каждые 12 ч: |
по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или |
||
Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, |
400 мг/сут (масса тела > 40 кг); |
||
затем по 4 мг/кг |
Амфотерицин B липосомальный |
||
или перорально |
ïî 1—3 ìã/êã/ñóò. |
||
по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) |
Эмпирическая |
противогрибковая тера- |
|
èëè |
пия может быть прекращена через семь |
||
400 мг/сут (масса тела > 40 кг). |
дней после нормализации температуры те- |
||
Показано также хирургическое удале- |
ла, а также при завершении периода нейт- |
||
ние пораженных тканей. |
ропении (> 1,0 109/ë). |
||
560
Глава 23. Микозы
Хронический некротизирующий аспергиллез легких
Указатель описаний ЛС
Азолы |
|
Вориконазол |
|
Итраконазол |
773 |
Ирунин |
771 |
Полиены |
|
Амфотерицин В |
723 |
Клинические признаки и симптомы
Это заболевание развивается преимущественно у пациентов с нарушениями Т-клеточного иммунитета. Выраженность и течение заболевания зависят от выраженности иммуносупрессии. Наиболее часто хрони- ческий некротизирующий аспергиллез протекает с периодическими обострениями и прогрессирующим нарушением функции легких вследствие развития фиброза.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
См. статью "Инвазивный аспергиллез".
Критерии диагностики
Сочетание указанных признаков:
КТ или рентгенографические признаки хронического некротизирующего аспергиллеза легких;
характерные изменения при бронхоскопии;
выявление мицелия Aspergillus spp. в окрашенных мазках, и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение Aspergillus spp. при посеве БАЛ, биопсийного материала.
Общие принципы фармакотерапии
ЛС выбора (схемы лечения):
Итраконазол по 200—400 мг/сут 3—6 мес с повторными курсами лечения в дальнейшем.
Альтернативные ЛС (схемы лечения):
Амфотерицин В в/в по 0,6—1,0 мг/кг до суммарной дозы 1,5—2,5 г с повторными курсами лечения в дальнейшем.
Каждые 12 ч:
Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем по 4 мг/кг
или перорально по 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут
(масса тела > 40 кг).
Показаны также хирургическое удаление очагов поражения, коррекция иммунного дефекта.
561
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Аспергиллома
Указатель описаний ЛС
Açîëû |
|
Итраконазол |
773 |
Ирунин |
771 |
Полиены |
|
Амфотерицин В |
723 |
Клинические признаки и симптомы
Аспергиллома, или "грибной шар", представляет собой массу мицелия Aspergillus spp., сапрофитирующих в ранее возникших полостях легких (например, вследствие туберкулеза, абсцедирующей пневмонии или саркоидоза). Заболевание протекает хронически с возможными спонтанными ремиссиями.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
КТ или рентгенография легких. Микроскопия и посев мокроты, БАЛ.
Определение антител к Aspergillus в сыворотке крови.
Общие принципы фармакотерапии
При бессимптомной аспергилломе показано наблюдение.
При развитии или высоком риске осложнений (повторное кровохарканье, легочное кровотечение, инвазивный рост при иммуносупрессии и пр.) рекомендуется хирургическое удаление аспергилломы с приемом в периоде удаления аспергилломы (5—10 суток) амфотерицина:
Амфотерицин В по 0,5—0,7 мг/кг/сут. Альтернативные варианты лечения:
Амфотерицин В по 10—20 мг в 10—20 дистиллированной воды; Итраконазол по 200 мг/сут 3 месяца.
562
Глава 23. Микозы
Аллергический бронхолегочный аспергиллез
Указатель описаний ЛС |
|
|
Клинические признаки и симптомы |
|
|
|
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) ха- |
|
|
|
|
Азолы |
|
|
рактеризуется развитием аллергической реакции на ан- |
Итраконазол |
773 |
|
тигены Aspergillus spp. При АБЛА специфического инва- |
Ирунин |
771 |
|
зивного поражения тканей грибами не происходит. Повы- |
Другие ЛС |
|
|
шенная частота развития АБЛА отмечена у пациентов с |
|
|
бронхиальной астмой и муковисцидозом. Заболевание |
|
Преднизолон |
|
|
|
|
|
|
обычно протекает хронически с периодическими обо- |
|
|
|
стрениями бронхообструктивного синдрома (БОС) и/ |
|
|
|
или эозинофильных пневмонитов. При длительном те- |
|
|
|
чении АБЛА формируются проксимальные бронхоэк- |
|
|
|
тазы и фиброз легких, дыхательная недостаточность. |
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Общий анализ крови с определением абсолютного количества эозинофилов.
Определение функции внешнего дыхания. Рентгенография легких.
Микроскопия и посев мокроты или бронхолегочного лаважа (БЛЛ);
Определение общего IgE к Aspergillus в сыворотке крови;
Определение IgG к Aspergillus в сыворотке крови; Кожная проба с антигеном Aspergillus.
Критерии диагностики
Наличие не менее шести из указанных признаков:
|
ÁÎÑ; |
|
эозинофилия (> 0,4 109/ë); |
|
"летучие" инфильтраты на рентгенограмме легких; |
|
проксимальные бронхоэктазы; |
увеличение концентрации общего IgE в сыворотке крови;
выявление специфического IgE к Aspergillus в сыворотке крови;
выявление специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови;
положительная кожная проба с антигеном Aspergillus.
Общие принципы фармакотерапии
Купирование и профилактика БОС и эозинофильных пневмонитов проводятся с помощью глюкокортикостероидов. Применение антимикотиков (итраконазол) позволяет уменьшить дозу и длительность применения глюкокортикостероидов.
563
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛС выбора (схемы лечения): |
инфильтративных изменений в легких |
Итраконазол по 200—400 мг/сут 2— |
при рентгенографии, затем |
4 мес после купирования БОС; |
снижение дозы и прием ЛС через день |
Преднизолон по 0,5 мг/кг/сут до |
3—6 ìåñ. |
купирования БОС и исчезновения |
|
564