3 курс / Фармакология / Микробная терапия

Глава 23. Микозы

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Хронический диссеминированный (гепатолиенальный) кандидоз

никают после завершения периода нейтропении. При проведении МРТ, КТ или УЗИ брюшной полости выявляются характерные признаки очагового поражения пе- чени, селезенки, реже — почек. В анализах крови определяется повышенная концентрация щелочной фосфотазы. Лабораторное подтверждение диагноза может быть затруднительно в связи с частыми противопоказаниями к пункции печени и селезенки у пациентов с гемобластозами, а также в связи с низкой частотой выявления возбудителя при микологическом исследовании биоптата. При этом ХДК отличается высокой летальностью и высокой частотой рецидивов при последующей цитостатической терапии. Поэтому лечение показано не только при "доказанном", но и при "вероятном" ХДК.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

МРТ, КТ или УЗИ брюшной полости.

Эндоскопическая или чрезкожная биопсия очагов поражения в печени и селезенке с микологическим исследованием биоптата.

Определение концентрации щелочной фосфaтазы в сыворотке крови.

Обследование пациента для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации.

Повторные посевы крови; микологическое исследование других биосубстратов при наличии признаков локальной инфекции.

Обязательное определение вида возбудителя, выявленного при посеве любого стерильного в норме биосубстрата.

Критерии диагностики

"Вероятный" ХДК (у пациентов с факторами риска): персистирующая лихорадка после завершения периода нейтропении в сочетании с характерными УЗИ, КТ или МРТ признаками поражения печени и/или селезенки.

536

Глава 23. Микозы

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кандидозный менингит

статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз").

Критерии диагностики

Изменения в общеклиническом и/или биохимическом анализе СМЖ, подтверждающие воспаление, в соче- тании с выявлением Candida spp. при микроскопии и/ или посеве цереброспинальной жидкости.

Общие принципы фармакотерапии

Продолжительность применения антимикотиков — не менее четырех недель после исчезновения всех признаков инфекции. Обязательным условием лече- ния являются удаление катетеров, шунтов и т. п. и коррекция внутричерепного давления.

538

Глава 23. Микозы

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кандидозная пневмония

Клинические признаки и симптомы

Неотличимы от признаков и симптомов тяжелой пневмонии другой этиологии. Предположение о микотиче- ской (кандидозной) пневмонии обычно возникает при неэффективности адекватной антимикробной терапии. Для постановки диагноза необходимо выявление Candida spp. при исследовании стерильных в норме биосубстратов. Обнаружение Candida spp. при микроскопии, посеве мокроты или бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) не является признаком кандидозной пневмонии, а обычно свидетельствует лишь о поверхностной колонизации дыхательного тракта или ротовой полости.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

КТ или рентгенография легких.

Биопсия очагов поражения (чрезбронхиальная, трансторакальная, открытая).

Микроскопия биопсийного материала с обработкой калькофлюором белым.

Посев крови, биопсийного материала.

Обязательная идентификация вида выявленного возбудителя.

Гистологическое исследование биопсийного материала.

Микроскопия и посев БАЛ и мокроты для определения степени поверхностной колонизации Candida spp.

Обследование пациента для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации (См. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз").

Критерии диагностики

Выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве биоптата легкого.

Кандидемия и ОДК в сочетании с КТ или рентгенографическими признаками инвазивного микоза легких.

540

Глава 23. Микозы

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кандидозный остеомиелит и кандидозный артрит

сутки не менее двух дней.

Обязательная идентификация вида выявленного возбудителя.

Обследование пациента для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации.

Критерии диагностики

Остеомиелит: рентгенологические или КТ признаки остеомиелита в сочетании с выявлением Candida spp. при микроскопии и/или посеве аспирата или биопсийного материала.

Артрит: клинические и рентгенологические или эндоскопические признаки артрита в сочетании с выявлением Candida spp. при микроскопии и/или посеве аспирата или биопсийного материала.

Общие принципы фармакотерапии

Внутрисуставное введение амфотерицина В не рекомендуется. Обязательными являются хирургическое удаление пораженных тканей, удаление протеза, адекватное дренирование пораженного сустава.

Амфотерицин В 0,5—1,0 мг/кг/сут 2—3 нед, затем флуконазол по 6 мг/кг/сут 6—12 мес; Амфотерицин В 0,5—1,0 мг/кг/сут 6—10 нед.

Каждые 12 ч:

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем 4 мг/кг или перорально 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела > 40 кг);

Каспофунгин 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут; Флуконазол 6 мг/кг/сут 6—12 мес.

542

Глава 23. Микозы

Кандидозный перитонит

Критерии диагностики

Клинические, эндоскопические признаки перитонита в сочетании с выявлением Candida spp. при микроскопии и/или посеве перитонеальной жидкости, интраоперационного материала.

Общие принципы фармакотерапии

Интраперитонеальное введение амфотерицина В не рекомендуется в связи с высокой вероятностью развития химического перитонита. Обязательно хирургиче- ское лечение с дренированием брюшной полости, удаление катетера для перитонеального диализа.

Амфотерицин В 0,6—1,0 мг/кг/сут 2—4 нед; Амфотерицин B липосомальный

по 3—5 мг/кг/сут. Каждые 12 ч:

Вориконазол в/в 6 мг/кг в первые сут, затем 4 мг/кг

или перорально 200 мг/сут (масса тела < 40 кг) или 400 мг/сут

(масса тела > 40 кг); Каспофунгин по 70 мг в первые сут, затем по 50 мг/сут; Флуконазол 6 мг/кг/сут 2—4 нед.

543

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

РАЗДЕЛ II. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Кандидозный эндокардит, перикардит и флебит

инфекции и других очагов диссеминации (См. статью "Кандидемия и острый диссеминированный кандидоз").

Критерии диагностики

Клинические и инструментальные (ЭхоКГ и пр.) признаки эндокардита, перикардита или флебита в соче- тании с выявлением Candida spp. при посеве крови, перикардиальной жидкости или при гистологическом исследовании и посеве биоптата.

544