3 курс / Фармакология / Микробная терапия

острой почечной недостаточностью;

ДВС- и геморрагическим синдромом;

респираторным дистресс-синдромом;

поражением миокарда.

Âитоге формируется синдром полиорганной недостаточности, приводящий к летальному исходу. Нередко к исходу вто- рых—четвертых суток от начала заболевания наблюдаются выраженная головная боль и менингеальный синдром. При этом тяжесть состояния определяется не менингитом, а выраженностью синдрома полиорганной недостаточности.

Изменения в гемограмме:

гиперлейкоцитоз;

нейтрофилез;

значительное ускорение СОЭ;

анемия и тромбоцитопения (к исходу 5— 7-х сут болезни).

При поздней госпитализации (после 4— 5 сут от начала болезни) в случае тяжелой желтушной формы заболевания летальность составляет около 50—70%.

культуральным (посевы крови, СМЖ, мочи на сывороточно-кровяные среды);

серологическим (реакции микроагглютинации и лизиса лептоспир, РСК с парными сыворотками).

Для ранней диагностики наиболее перспективным является молекулярно-генети- ческий метод ПЦР (исследуются кровь, СМЖ, моча).

Клинические рекомендации

ЛС выбора (схемы лечения):

Â/â èëè â/ì 7 ñóò:

Ампициллин 6—8 г/сут в 4 введения; Бензилпенициллин 12—14 млн ЕД/сут в 4—6 введений, при менингите — 24—30 млн ЕД/сут.

Внутрь 7 сут:

Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 7 сут:

Доксициклин по 100 мг 2 р/сут.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Ошибки и необоснованные назначения

Эпидемиология

Листериоз регистрируется во всех странах мира. Природный резервуар:

многие виды грызунов;

травоядные животные;

птицы.

Основные пути заражения:

контактный (кожа, слизистые);

алиментарный;

аэрогенный;

трансмиссивный (редко).

Доказано внутриутробное заражение плода от ин-

фицированной матери. Возможно длительное бессимптомное носительство, чаще у женщин.

Группы риска:

беременные;

äåòè äî 1 ãîäà;

лица старше 55 лет;

работники сельского хозяйства.

Факторы риска:

фоновые иммунодефицитные состояния;

сахарный диабет;

системные заболевания соединительной ткани;

онкологические заболевания;

ÂÈ×/ÑÏÈÄ;

кортикостероидная терапия;

хронический гемодиализ и др.

глазо-железистая (при наличии гнойного конъюнктивита);

нервная (общемозговые и оболочечные симптомы, реже — энцефалитические симптомы, нарушение сознания, психозы, гнойно-воспалительные изменения СМЖ);

тифоподобная форма;

листериоз беременных (часто малосимптомный, атипичный);

листериоз новорожденных.

Инкубационный период при листериозе колеблется от 3 до 45 дней. Характерно острое начало болезни: лихорадка 38—39î С, озноб, головная боль, возможны миалгии, средне- и крупнопятнистая экзантема (на лице в виде бабочки), увеличение и болезненность лимфатических узлов. Нередкими симптомами являются увеличение печени и селезенки, гастроэнтерит, пиелит.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Основное значение принадлежит специфическим методам диагностики:

выделение культуры листерий при посевах крови и СМЖ;

позитивные результаты серологических, ИФА-тестов, ПЦР.

Клинические рекомендации

При нервной форме листериоза

Â/â èëè â/ì:

Амикацин 10—15 мг/кг/сут в 2— 3 введения;

Амоксициллин/клавуланат только в/в по 1,2 г 3 р/сут (детям 30 мг/кг/сут); Ампициллин/сульбактам по 1,2 г/сут 4 р/сут (детям 150 мг/кг/сут); Бензилпенициллина натриевая соль не менее 40 млн ЕД/сут в 4—6 введений.

Â/â:

Линезолид по 0,6 г 2 р/сут; Меропенем по 2 г 3 р/сут.

Длительность терапии определяется динамикой состояния и эрадикацией возбудителя из СМЖ; терапия бензилпенициллином проводится не менее 21 суток.

При других формах заболевания назна- чаются те же препараты с коррекцией доз.

Ошибки и необоснованные назначения

Недостаточные дозы пенициллина. Назначение при нервной форме листе-

риоза гентамицина, макролидов, тетрациклинов.

Профилактика

В профилактических целях проводится:

термическая обработка пищевых продуктов;

борьба с листериозом животных;

обследование женщин, планирующих беременность.

Специфические методы профилактики листериоза не разработаны.

517

Инкубационный период составляет 2— 10 дней. Клинически дифтерия проявляется симптомами общей инфекционной интоксикации и характерными изменениями в месте внедрения возбудителя.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Типичным признаком дифтерии является пленчатый налет фибринозного характера на миндалинах и других пораженных тканях.

Для лабораторного подтверждения диагноза применяют следующие методы:

бактериологический (выделение токсигенной культуры возбудителя заболевания);

иммунохимические (окраска препаратов из материала от больного дифтерийным антитоксином, меченных флюоресцеином);

серологические (выявление нарастания титра антимикробных тел в РПГА).

Определенное диагностическое значение имеет определение антитоксина в крови (его высокий уровень свидетельствует не в пользу дифтерии). Практически такую же информацию дает и проба Шика (отсутствие местной реакции на внутрикожное введение 1/40 DLV токсина).

Клинические рекомендации

Терапевтические мероприятия при дифтерии должны начинаться немедленно и

осуществляться по всем правилам неотложной помощи и интенсивной терапии. Наряду с антибактериальной терапией в обязательном порядке применяют противодифтерийную сыворотку.

ЛС выбора (схемы лечения):

Â/ì 5 ñóò:

Бензилпенициллин по 2 млн ЕД 6 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

5 ñóò:

Рифампицин внутрь 300 мг 2 р/сут; Эритромицин в/в по 20—25 мг/кг 2 р/сут или внутрь по 500 мг 3 р/сут.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение антибактериальной терапии без применения противодифтерийной сыворотки.

Позднее начало антибактериальной терапии.

Профилактика

Основным способом профилактики дифтерии являются прививки дифтерийным анатоксином.

При эпидемическом неблагополучии в организованных коллективах проводят дополнительные мероприятия:

госпитализация больных;

бактериологическое обследование всех контактных;

санация носителей токсигенных коринебактерий.

519

выраженные оболочечные симптомы;

смешанный или гнойный характер воспаления СМЖ.

Признаки менингоэнцефалита:

стойкая утрата сознания;

длительное наличие судорожного синдрома;

стойкие нарушения функции черепных нервов.

Â1/3 случаев генерализация инфекции

проявляется сочетанием менингококкемии и менингита (менингоэнцефалита). Кроме того, возможны менингококковая пневмония, эндокардит, иридоциклит и другие проявления генерализованного течения заболевания.

Угрожающие жизни состояния:

инфекционно-токсический шок;

отек-набухание головного мозга.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Наличие менингита в сочетании с массивной геморрагической экзантемой и инфек- ционно-токсическим шоком можно считать патогномоничным признаком менингококковой инфекции.

Для подтверждения диагноза необходимы выделение культуры в носоглоточных мазках, посевах крови и СМЖ, позитивные результаты серологических тестов, ИФА, ПЦР.

Клинические рекомендации

При подозрении на менингококковый менингит неотложно (на догоспитальном этапе) вводят:

Бензилпенициллин в/в 5 млн ЕД.

Этиотропная терапия генерализованных форм (схемы лечения):

В/в или в/м 10 сут: Ампициллин по 3 г 4 р/сут (в педиатрии);

Бензилпенициллин 24—30 млн ЕД/сут

â6 введений; Хлорамфеникол до 3,5 г/сут

â3 введения.

Â/â 6—10 ñóò:

Рифампицин по 0,3 г 2 р/сут. В/в или в/м 5—7 сут:

Цефтриаксон по 2 г 2 р/сут (детям 100 мг/кг/сут, но не более 4 г).

Обязателен контроль СМЖ.

Локализованные формы менингококковой инфекции (схемы лечения):

Внутрь 4 сут: Рифампицин 0,6 г 1 р/сут.

Ошибки и необоснованные назначения

Задержка с назначением антибиотика. Внутримышечное введение антибиоти-

ков больным с инфекционно-токсическим шоком.

Введение бензилпенициллина больным с инфекционно-токсическим шоком на догоспитальном этапе (предпочтительнее назначать хлорамфеникол).

Профилактика

С целью выявления и изоляции носителей проводятся:

противоэпидемические мероприятия в очагах инфекции;

вакцинация в группах риска.

521

Указатель описаний ЛС

Глюкокортикоиды

Эпидемический паротит — острый воздушно-ка- пельный антропоноз, характеризуется генерализованной вирусемией, поражением железистых органов, нервной системы и других систем и органов. Нередко дает вспышечную заболеваемость.

В случае диагностической сложности используют лабораторные методы — вирусологические тесты, ИФА, ретроспективно— серологические тесты.

Клинические рекомендации

Этиотропное лечение не проводится. Симптоматическое лечение:

назначение по показаниям глюкокортикоидов.

умеренная дегидратация при менингите.

Ошибки и необоснованные

назначения

Назначение антибиотиков при менингите.

Профилактика

В профилактических целях в детском возрасте проводят вакцинацию.

523

Указатель описаний ЛС

Глюкокортикоиды

Энтеровирусная инфекция — острый антропоноз с воздушно-капельным и фекально-оральным путем передачи; характеризуется интоксикацией, поражением кожи, слизистых, нервной системы, мышц, миокарда.