3 курс / Фармакология / Микробная терапия

Критические состояния могут быть связаны с инфекционно-токсическим шоком и острой дыхательной недостаточностью.

Клинические признаки и симптомы

На основании клинических проявлений предложено выделять следующие формы:

кожную;

бубонную;

кожную и кожно-бубонную;

первично-септическую;

вторично-септическую;

первично-легочную;

вторично-легочную.

Âпоследние годы наблюдается легко протекающая фарингеальная форма и бактерионосительство. Основными являются бубонные и легочные формы. Кишеч- ную форму большинство авторов отвергают. Кожная и кожно-бубонная формы встречаются менее чем в 5% случаев.

Инкубационный период:

при бубонной форме — 2—7 дней;

при легочной — 1—2 дня.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика бубонной формы чумы обосновывается эпидемиологическими предпосылками (пребывание в зоне природного очага чумы, контакт с дикими животными) и характерной клинической симптоматикой. Для лабораторного подтверждения диагноза используется обнаружение и выделение возбудителя. Применяются различные серологические реакции (РТГА, РЭМА и др.). Нарастание титра антител происходит к 14-му дню болезни. Серологические реакции используются лишь для предварительной диагностики (они могут быть положительными и у привитых).

Клинические рекомендации

Этиотропную терапию при подозрении на чуму необходимо начинать как можно

раньше, не дожидаясь бактериологи- ческого подтверждения диагноза. Это особенно важно при легочной форме чумы, когда больного можно спасти при условии, что антибактериальную терапию начинают в первые 15 часов болезни.

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в или в/м 7—10 сут: Гентамицин по 5 мг/кг/сут в 2—3

введения в сочетании с ампициллином по 1 г 4—6 р/сут; Стрептомицин по 1 г 3 р/сут (при бубонной форме — 3 г/сут, при

легочных и септических формах до 4— 5 г/сут).

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 7—10 сут:

Доксициклин по 0,1 г 2 р/сут (в первые три дня), затем 0,1 г 1 р/сут в последующие дни; Тетрациклин 0,5—1,0 г 4 р/сут (максимум 6 г/сут);

Моксифлоксацин по 0,5 г 2 р/сут. В/в 7—10 сут:

Моксифлоксацин по 0,4 г 2 р/сут.

При появлении симптомов менингита назначают:

Хлорамфеникол в/в 12,5—25 мг/кг 4 р/сут.

При снижении температуры тела и улучшении самочувствия дозы антибиотиков снижают (стрептомицин до 2 г/сут, тетрациклин до 2 г/сут, хлорамфеникол до 3 г/сут).

Ошибки и необоснованные назначения

Проведение коротких курсов антибактериальной терапии.

Использование при менингите препаратов, не проникающих через гематоэнцефалический барьер.

Профилактика

Профилактика осуществляется противо- чумными и другими учреждениями здравоохранения и включает в себя следующие мероприятия:

505

Туляремия

Указатель описаний ЛС

Туляремия — инфекционная болезнь, характеризующаяся воспалительными изменениями в области ворот инфекции, регионарным лимфаденитом, лихорадкой, симптомами общей интоксикации и склонностью к затяжному течению.

Туляремия относится к зоонозам с природной оча- говостью.

Легочная форма развивается при заражении аэрогенным путем (вдыхание инфицированной пыли).

Осложнения:

менингиты;

энцефалит;

абсцесс легкого;

перикардит;

перитонит.

Критические состояния могут быть обус-

ловлены энцефалопатией и развитием ин- фекционно-токсического шока.

Клинические признаки и симптомы

Основные клинические формы болезни:

кожно-бубонная;

глазо-бубонная;

ангинозно-бубонная;

абдоминальная;

легочная;

генерализованная.

Инкубационный период чаще продолжается 3—7 дней (может варьировать от 1 до 14 дней). Заболевание начинается остро или даже внезапно. Температура тела повышается до 38—40î С. В начальном периоде основными являются симптомы общей интоксикации, в дальнейшем на первый план выступают локальные изменения в области ворот инфекции. Температурная кривая чаще ремиттирующая или неправильно интермиттирующая. Без антимикробной терапии лихорадка может продолжаться до 2 недель, а в периоде реконвалесценции возможен длительный субфебрилитет. Общая продолжительность болезни при затяжных и хронических формах может затянуться до нескольких месяцев. К концу первой недели болезни увеличиваются печень и селезенка.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

При постановке диагноза учитываются эпидемиологические предпосылки (пребы-

вание в природных очагах, сезон, контакты с грызунами и др.), а также клиническая симптоматика. Большое значение имеет формирование бубонов.

Для лабораторного подтверждения диагноза используются серологические методы (реакция агглютинации, РПГА, ИФА) и кожная аллергическая проба. Диагности- ческим является нарастание титра антител в четыре раза и более (ко 2—3-й нед болезни). Внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже в конце 1-й недели болезни (появляется гиперемия и инфильтрация кожи диаметром 0,5 см и более).

Клинические рекомендации

Продолжительность курса антимикробной терапии составляет 7—10 дней.

ЛС выбора (схемы лечения):

Гентамицин в/в по 1,7 мг/кг 3 р/сут; Стрептомицин в/м по 7,5—10 мг/кг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 7—10 сут:

Тетрациклин по 500 мг 4 р/сут; Хлорамфеникол по 500—750 мг 4 р/сут.

Ошибки и необоснованные назначения

Назначение препаратов с бактериостати- ческим эффектом должно проводиться лишь при непереносимости аминогликозидов.

Профилактика

Работники, подвергающиеся риску инфицирования, должны соблюдать правила техники безопасности, а также ограничи- вать контакты с грызунами.

По эпидемиологическим показаниям проводят плановую вакцинацию живой противотуляремийной вакциной (детей вакцинировать можно с семи лет, ревакцинация — каждые пять лет).

Оспамокс

Хиконцил

Бензилпенициллин

Прокаин пенициллин

G 3 ìåãà

Тетрациклины

Доксициклин

Хинолоны и фторхинолоны

Ципрофлоксацин

Ципробай

Ципролет

Цифран

754цирующих средств. Споры возбудителя весьма устой- чивы во внешней среде (сохраняются в почве до 10 лет

952 и более).

951 Возбудитель чувствителен к пенициллину, тетра-

954 циклинам, хлорамфениколу, стрептомицину и фтор-

956 хинолонам.

сибиреязвенный сепсис;

менингит;

острая дыхательная недостаточность.

Клинические признаки и симптомы

Формы заболевания:

кожная (95%);

легочная (ингаляционная);

кишечная (менее 1%).

Последние две формы характеризуются гематогенной диссеминацией микробов, иногда их объединяют под названием генерализованной (септической) формы. Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 8 дней (чаще 2— 3 дня).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В диагностике сибирской язвы учитывают эпидемиологические данные (профессия больного, характер обрабатываемого материала, откуда доставлено сырье, контакт с больными животными и др.), а также клиническую симптоматику. Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение культуры сибиреязвенной палочки и ее идентификация. Предварительные результаты могут быть получены при окраске мазка по Граму. В качестве вспомогательного метода можно использовать аллергическую пробу с антраксином.

Клинические рекомендации

Кожная форма сибирской язвы (спорадические случаи)

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 7—10 сут:

Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут; Доксициклин по 100 мг 2 р/сут; Моксифлоксацин по 500 мг 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Â/ì 7—10 ñóò:

Пенициллин по 600 тыс. МЕ 4 р/сут.

В условиях применения инфекции в качестве биологического оружия

Взрослые

Внутрь 2 р/сут 60 сут: Доксициклин по 100 мг; Моксифлоксацин по 500 мг.

Äåòè1

Внутрь каждые 12 ч 60 сут: Доксициклин (>8 лет и >45 кг — по 100 мг, >8 лет и 45 кг — по 2,2 мг/кг, 8 лет — по 2,2 мг/кг); Моксифлоксацин по 10—15 мг/кг

(максимальная доза не более 1 г/сут).

Беременные

Внутрь каждые 12 ч:

Доксициклин по 100 мг 7—14 сут в первые 6 мес беременности; Моксифлоксацин по 500 мг 60 сут.

При выраженном поражении, распространенном отеке, локализации поражения на лице или шее используется комбинация Моксифлоксацина или доксициклина с одним из антимикробных препаратов, к которым чувствительны природные штаммы сибиреязвенной палочки (препараты вводятся внутривенно).

После улучшения состояния

Внутрь 3 р/сут:

Амоксициллин по 500 мг у взрослых и по 80 мг/кг у детей.

Ингаляционная форма сибирской язвы (спорадические случаи)

Взрослые

ЛС выбора (схемы лечения):

В/в 2 р/сут 60 дней: Доксициклин по 100 мг; Моксифлоксацин по 400 мг +

дополнительно один из следующих препаратов:

Рифампицин;

Ванкомицин;

Пенициллин;

Хлорамфеникол;

1Высокий риск смерти от инфекции превышает опасность осложнений при применении антибиотиков.

Амоксициллин;

Имипинем/циластатин;

Клиндамицин;

Кларитромицин.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 2 р/сут 60 сут: Доксициклин по 100 мг; Моксифлоксацин по 500 мг.

Äåòè

Внутрь каждые 12 ч 60 сут: Доксициклин (>8 лет и >45 кг — по 0,1 г, >8 лет и <45 кг — по 2,2 мг/кг, <8 лет — по 2,2 мг/кг); Моксифлоксацин по 10—15 мг/кг

(максимальная доза не более 1 г/сут) + дополнительно один из следующих препаратов:

Рифампицин;

Ванкомицин;

Пенициллин;

Хлорамфеникол;

Амоксициллин;

Имипинем/циластатин;

Клиндамицин;

Кларитромицин.

Легочная форма сибирской язвы (массовое заражение)

Взрослые

ЛС выбора (схемы лечения):

Внутрь 60 сут:

Моксифлоксацин по 500 г 2 р/сут.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 60 сут:

Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут; Доксициклин по 100 мг 2 р/сут.

Äåòè

Моксифлоксацинвнутрьпо30мг/кг/сут каждые 12 ч 60 сут (максимальная доза не более 1 г/сут).

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 3 р/сут 6 дней:

Амоксициллин (0,5 г при массе тела 20 кг; 40 мг/кг 3 р/сут при массе тела < 20 кг).

Беременные

Внутрь 60 сут:

Моксифлоксацин по 500 мг каждые 12 ч.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

Внутрь 60 сут:

Амоксициллин по 500 мг 3 р/сут.

Переход на пероральный прием препаратов осуществляется по мере улучшения состояния пациента.

Ошибки и необоснованные назначения

Проведение пероральной стартовой терапии ингаляционных форм.

Проведение антимикробной терапии ингаляционных форм сибирской язвы только одним антибиотиком.

Назначение бета-лактамных антибиотиков (пенициллин, амоксициллин) при ингаляционных формах в качестве монотерапии.

Профилактика

Вакцинопрофилактика проводится в плановом или экстренном порядке. Химиопрофилактика проводится по схеме лечения легочной формы сибирской язвы в течение 5 суток.

511

Инкубационный период при остром на- чале бруцеллеза продолжается в среднем около 3 недель (от 6 до 60 дней).

Течение бруцеллеза зависит и от вида возбудителя. При заражении от овец (B. melitensis) болезнь чаще начинается с остросептиче- ской формы и протекает более тяжело. При заражении от коров (B. abortus) болезнь чаще начинается как первично-хрониче- ская или даже как первично-латентная.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В диагностике бруцеллеза учитываются эпидемиологические предпосылки, а также клинические проявления его отдельных форм. Лабораторное подтверждение бруцеллеза выделением возбудителя ограничено тем, что работа с возбудителем может проводиться только в специальных лабораториях. Из серологических реакций используются реакции агглютинации РСК, РНГА, опсонофагоцитарная, агглютинации на стекле и др. Наиболее информативной является реакция агглютинации (реакция Райта). Реакция агглютинации на стекле (Хеддельсона) часто дает ложноположительные результаты, поэтому используется при массовых обследованиях для выявления лиц, подлежащих дальнейшему обследованию на бруцеллез.

Клинические рекомендации

Принципы и методы терапии зависят от клинической формы бруцеллеза.

Антимикробная терапия наиболее эффективна при остросептической форме бруцеллеза.

При хронических формах основное зна- чение имеет вакцинотерапия, антибиотики играют второстепенную роль.

При первично-латентных формах лече- ние не проводится.

ЛС выбора (схемы лечения):

1,5 ìåñ:

Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут + Стрептомицин в/м по 1 г/сут первые 15 дней; Доксициклин внутрь по 100 мг 2 р/сут +

Рифампицин внутрь 600—900 мг/сут в 1—2 приема.

Альтернативные ЛС (схемы лечения):

1,5 ìåñ:

Ко-тримоксазол внутрь по 960 мг 2 р/сут + Рифампицин внутрь по 10—

20 ìã/êã/сут (но не более 600 мг/сут) или стрептомицин в/м по 1,0 г/сут.

Ошибки и необоснованные назначения

Проведение коротких (менее 1,5 мес) или прерывистых курсов антибактериальной терапии.

Проведение монотерапии.

Проведение антибактериальной терапии при латентных формах.

Профилактика

Борьба с бруцеллезом сельскохозяйственных животных.

Соблюдение мер профилактики при уходе за животными.

Вакцинация и ревакцинация живой противобруцеллезной вакциной лиц, входящих в группу риска по бруцеллезу.

513