3 курс / Фармакология / Литвинов_С_А_Особенности_действия_и_применения_лекарственных_средств

сон, поддерживает выключение сознания на всем протяжении инфузии с быстрым восстановлением сознания после еѐ прекращения.

Для обезболивания в родах не используют баралгин, спазган и др.

(угнетают родовую деятельность).

Лекарства от кашля и насморка. Поскольку многие средства от кашля и насморка содержат неэффективные ингредиенты, причем некоторые являются потенциально вредными, следует избегать их использование вообще, а тем более - при беременности. Некоторые лекарства от кашля, отпускаемые без рецепта, содержат йод. Использование йода (йодидов) и лекарств, содержащих йод, при беременности противопоказано.

Психотропные средства. «Нет ни одного снотворного или седативного средства, которое бы совершенно не оказывало влияния на новорожденного, и разумно было бы избегать повторных доз любого из этой группы лекарств в период поздней беременности, если для этого нет обоснованных показаний» (Энциклопедия лекарственной безопасности).

Во время беременности женщина может испытывать чувство тревоги, бессонницу и депрессию. Однако следует по возможности избегать применения лекарств для лечения этих симптомов.

Применение психотропных средств может быть связано с увеличением риска врожденных дефектов. Так, использование диазепама, барбитуратов, элениума и мепробамата приводит к появлению «заячьей губы» и небной расщелины. На более поздней стадии беременности, когда формируются клетки головного мозга, психотропные препараты могут воздействовать на нейромедиаторы и вызывать изменения, которые позднее приведут к функциональным нарушениям и проблемам в поведении ребенка

(нервозность, беспокойство, головные боли, неусидчивость, снижение ум-

ственных способностей и др.). Длительное воздействие бензодиазепинов может вызывать симптомы абстиненции.

При беременности приходится проводить фармакотерапию некоторых хронических состояний, требующих непрерывного лечения.

Астма. По возможности следует избегать применение ГКС в ранний период беременности, а в другое время использовать минимальные эффективные дозы. В целом же ни одно из противоастматических лекарств в нормальных дозах не вредит ни матери, ни плоду. Симпатомиметики (адреналин и др.) могут повредить плоду. -адреностимуляторы (сальбутамол, фенотерол и др.) не следует использовать в поздние сроки беремен-

ности (ослабляют родовую деятельность).

Эпилепсия. Беременным женщинам больным эпилепсией обычно необходимы такие противосудорожные средства, как например, карбама-

зепин, дифенин, вальпроевая к-та и др., хотя все эти лекарства являются потенциально тератогенными. Дифенин в 10% случаев вызывает задержку внутриутробного развития, нарушения строения лицевого черепа, аномалии сердца и половых органов, отсутствие ногтей.

501

В виду невозможности прекращения противоэпилептического лечения предпочтение следует отдать более безопасным в данной ситуации, барбитуратам и бензодиазепинам (кроме диазепама).

Диабет. Из гипогликемических препаратов предпочтение отдают инсулину.

Пероральные гипогликемические средства используют у беременных, во-первых, если они успешно применялись до беременности; вовторых, когда у больной СД гипергликемия ранее корригировалась диетой; в-третьих, если гипергликемия впервые возникла во время беременности и диета не позволяет нормализовать уровень сахара.

Целесообразнее применять производные сульфонилмочевины, кото-

рые считаются более безопасными, нежели бигуаниды. Прием следует прекратить за 4 дня до предполагаемых родов во избежание гипогликемии новорожденных.

Мутагенное действие лекарственных (химических) веществ на плод

Лекарственные вещества могут губительно воздействовать на формирование мужских и женских половых клеток, влияя на эмбрион на стадии формирования половой системы (прогенеза), вызывая при этом хромосомные абберации или мутации генов.

ЛС вызывающие хромосомные аномалии:

1.Цитостатики;

2.Антибиотики, тормозящие синтез белка (левомицетин, тетрацик-

лины, аминогликозиды);

3.фенобарбитал;

4.фенотиазины;

5.антифолиевые средства.

Особенности применения и действия лекарств при кормлении грудью

Данные о проникновении лекарственных препаратов и их метаболитов из организма кормящей женщины в молоко необходимо и важно знать для правильного назначения лекарств, решения вопроса о прерывании кормления в связи с опасностью попадания лекарственных средств с молоком матери в организм ребенка. С молоком могут экскретироваться многие группы лекарственных средств, поэтому могут вызвать серьезные побочные эффекты у ребенка (табл. 62, 63).

Основным показателем степени проникновения лекарств в молоко является коэффициент М/П, где: М - концентрация препарата в молоке; П - концентрация препарата плазме крови матери.

Молоко представляет собой жировую эмульсию и ЛС концентрируются в липидной фракции молока и могут достигать там даже больших концентраций, чем в плазме. Доля препарата, попавшего к ребенку с моло-

502

ком матери, растет с увеличением периода полувыведения и снижается с ростом объема распределения препарата в организме кормящей женщины.

Коэффициент молоко/плазма (М/П) не зависит от величины концентрации большинства ЛС в крови, т.к. концентрация препарата в молоке всегда пропорциональна его концентрации в плазме крови, т.е. 1/1.

Для молока и плазмы крови величина Т ½ данного ЛС почти всегда одинаковы (Т ½ ЛС плазмы = Т ½ ЛС молока). Концентрация лекарства в молоке не зависит от объема лактации.

Кроме того, необходимо судить об опасности ЛС для грудного ребенка не только по величине коэффициента М/П, но и учитывать другие показатели, а именно:

1.Степень всасывания лекарственного средства в ЖКТ ребенка. Если препарат не всасывается в организме ребенка при приеме внутрь, то даже наличие значительных концентраций в молоке не приведет к увеличению всасывания и резорбтивным эффектам препарата у ребенка.

2.Токсичность данного лекарственного средства у детей.

3.Способность лекарственного препарата к кумуляции в детском ор-

ганизме (связывание с белками плазмы, медленное выведение и пр.).

Чем больше перерыв между приемом лекарства и кормлением, тем ниже концентрация препарата в крови, а, следовательно, и в молоке. Таким образом, кормить следует перед очередным приемом препарата.

Основные механизмы перехода лекарственных средств через эпителий железы:

1.простая диффузия;

2.активная секреция;

3.проникновение через водные поры (для нейтральных молекул и

ионизированных веществ с молекулярной массой <200).

Степень перехода лекарственных веществ из плазмы в молоко зависит от многих его свойств:

1.молекулярной массы;

2.степени ионизации (pKa), т.к рН молока ниже, чем плазмы, значит ионизация оснований несколько выше в молоке, а кислот – в плазме крови. С ростом силы оснований растет проникновение их в молоко и, наоборот - с ростом силы кислот, снижается проницаемость, и скорость перехода;

3.физико-химических и химических свойств (в первую очередь растворимости в жирах и кислотности). Жирорастворимые препараты быстрее проникают в молоко, чем водорастворимые;

4.степени связывания с белками плазмы и молока (препараты,

имеющие выраженное сродство к белкам плазмы крови, обычно плохо проникают в грудное молоко).

Внаибольшей степени проникают в молоко жирорастворимые, неионизированные, низкомолекулярные соединения. Кислотные лекарствен-

503

ные вещества проникают в меньшей степени (поскольку находятся в плаз-

ме крови преимущественно в ионизированном состоянии), чем слабые ос-

нования.

Таблица 62

Лекарственные средства, противопоказанные кормящим матерям

Лекарственные средства, разрешенные кормящим матерям:

1.Пенициллины

2.Цефалоспорины

3.Макролиды

4.Линкомицин

5.Сальбутамол, фенотерол

6.Орципреналина сульфат

7.Прямые (гепарин) и непрямые (дикумарин) антикоагулянты

8.Сердечные гликозиды

9.Анаприлин

10.Октадин

11.Амитриптилин

12.Карбамазепин

13.Димедрол

14.Тавегил

15.Магния сульфат (внутрь)

504

16.Касторовое масло (некоторые авторы считают, что рициноловая кислота проникает в молоко)

17.Бисакодил

18.Вяжущие, обволакивающие, адсорбирующие.

Тестовые задания по теме «Применение, нежелательное действие лекар-

ственных средств при беременности и в период грудного кормления детей»

1.Укажите правильные ответы. Через плацентарный барьер легко проникают следующие вещества и соединения:

5.вещества с низким молекулярным весом

6.вещества с высокой молекулярной массой

7.жирорастворимые соединения

8.водорастворимые соединения

9.«слабые» основания

10.«слабые» кислоты

2.Действие, характеризующее способность вещества вызывать нарушение развития или гибель плода, называется _____________ (впишите недостающее слово)

3.Укажите правильный ответ. Антибиотики, вызывающие костные аномалии

уребенка в перинатальном и постнатальном периоде:

1.левомицетин

2.эритромицин

3.линкомицин

505

4.стрептомицин

5.тетрациклин

4.Укажите правильные ответы. К видам отрицательного действия лекарственных средств на организм относятся:

7.аллергические реакции

8.идиосинкразия

9.эмбриотоксическое действие

10.антагонизм

11.синергизм

12.тератогенное действие

5.Действие вещества при его применении в период беременности, приводящее к нарушению развития тканей и органов плода (врожденным уродствам), называется

_______________ (впишите недостающее слово)

6.Свойство лекарственного вещества, приводящее к губительному действию на формирование мужских и женских половых клеток, влияя на эмбрион на стадии формирования половой системы (прогенеза), называется ______________ (впишите недо-

стающее слово)

7.Укажите правильные ответы. Лекарственные средства, вызывающие хромосомные аномалии:

1.цитостатики

2.фенобарбитал

3.фенотиазины

4.антифолиевые средства

5.антибиотики-пенициллины

6.инсулины

7.антибиотики-макролиды

8.Укажите ошибку. При грудном кормлении в молоко матери в наибольшей степени проникают:

1.жирорастворимые соединения.

2.неионизированные соединения.

3.низкомолекулярные соединения.

4.лекарства – «слабые кислоты»

5.лекарства – «слабые основания»

9.Укажите ошибки. Основные тератогены, абсолютно противопоказаны бере-

менным:

1.актиномицин

2.гормональные контрацептивы (диэтилстильбестрол; прогестерон)

3.алкилирующие вещества (циклофосфамид)

4.антиметаболиты (антифолиевые препараты)

5.радиоактивные диагностические вещества

6.тетрациклины

7.бициллины

8.глюкокортикостероиды

10.Укажите правильные ответы. При беременности возникает высокая потребность в препаратах следующих фармакологических групп:

506

1.витамины

2.гормоны

3.анальгетики

4.препараты йода

5.препараты железа

6.снотворные

11.Укажите ошибки Факторы, способствующие проникновению лекарств через

плаценту:

1.механизмы всасывания

2.растворимость в липидах

3.растворимость в воде

4.степень ионизации и связывания с белком

5.толщина плацентарной мембраны

6.скорость кровотока в плаценте

7.срок беременности

12.Укажите правильные ответы. В обезболивании родов, наиболее безопасны для плода:

1.промедол

2.пентазоцин

3.пропофол (диприван)

4.баралгин

5.спазган

ЭТАЛОНЫ тестовых заданий

507

Приложение 1. (Литвинов С.А., 2007)

Лекарственные формы препаратов для детей (pro infantibus/for children)

1. Холинергические средства

2. Адренергические средства

3. Средства для общей и местной анестезии

4. Снотворные и седативные препараты, нейролептики, транквилизаторы

5. Наркотические анальгетики

6. Ненаркотические анальгетики (НПВС, антипиретики)