3 курс / Фармакология / Литвинов_С_А_Особенности_действия_и_применения_лекарственных_средств

Противопоказания:

1.острый гастрит;

2.язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

3.язвенный колит;

4.беременность;

5.дети до 14 лет.

Всочетании с изониазидом и рифампицином увеличивается вероятность токсических поражений печени, а в сочетании с циклосерином - учащение судорог.

ПАСК. Активна только в отношении M. tuberculosis. Применяется в клинике с 40-х годов в виде натриевой или кальциевой соли. В основе туберкулостатического действия лежит антагонизм с ПАБК, являющейся фактором роста M. tuberculosis.

Действует на микобактерии, находящиеся в состоянии активного размножения, и практически не действует на микобактерии в стадии покоя. Слабо влияет на возбудителя, располагающегося внутриклеточно.

Повышает концентрацию изониазида в крови вследствие конкуренции за общие пути метаболизма. Нарушает всасывание рифампицина. Нарушает усвоение витамина B12, вследствие чего возможно развитие анемии.

Основные принципы двухэтапной антибактериальной терапии туберкулеза (ВОЗ)

1.Раннее начало лечения. Лечение туберкулеза должно быть начато на ранней стадии заболевания сразу же после его выявления.

2.Оптимальное, длительное и непрерывное лечение (от 6 месяцев

вслучае обычного (чувствительного) туберкулеза до 2-х лет в случае лекарственной устойчивости).

• Первый этап - интенсивное лечение 2-4 мес;

• Второй этап - закрепление достигнутых результатов - 4-8 мес.

Лечение должно быть до полного уничтожения M. tuberculosis.

3.Применение эффективных режимов антибактериальной тера-

пии, и одновременных оптимальных комбинаций 4 - 5 противотуберкулезных препаратов в оптимальных дозах. Не следует лечиться неполным набором препаратов, преждевременно прекращать или временно прерывать начатый курс лечения или принимать таблетки нерегулярно.

4.Лечение должно быть контролируемым, под наблюдением медицинского работника.

5.Преемственность лечения. Своевременное обследование и взаи-

модействие системы диспансер - стационар – санаторий.

6.Комплексное лечение. Исторически самым старым и весьма существенным условием лечения больного туберкулезом является рациональный гигиенический и диетический режим. Пациент должен находить-

401

ся в нормальных жилищно-бытовых условиях, иметь рациональный, регулярный, сбалансированный режим питания и вести здоровый образ жизни.

Общим противопоказанием для всех противотуберкулезных препаратов является индивидуальная непереносимость их больным ребенком.

17.2. Противогрибковые средства

Противогрибковые средства - химиотерапевтические средства разного происхождения и различной химической структуры (табл. 50), использующиеся для лечения заболеваний, вызываемых патогенными грибами. Различают:

1. Поверхностные микозы (поражения кожи и ее придатков и слизистых оболочек) - кандидомикозы и дерматомикозы.

для кандидомикозов характерны поражения слизистых ротовой полости, глотки, кишечника, бронхов, прямой кишки, наружных половых органов.

для дерматомикозов - поражения кожи, волос, ногтей. Грибковые заболевания кожи могут видоизменяться в зависимости от географических, климатических, социальных и ряда других факторов. Число случаев микозов ступней обычно возрастает в весенние и летние месяцы, а дерматомикозов волосистой части головы в осенне-зимние месяцы.

2. Системные (глубокие) микозы, при которых поражаются внутренние органы - кокцидомикозы, гистоплазмозы, бластомикозы и др.

Фармакологическая характеристика препаратов Нистатин - антибиотик, действующий на дрожжеподобные грибки

рода Candida. Практически не всасывается в ЖКТ. Используется внутрь при кишечном кандидозе, по 250 тыс. ЕД 6-8 раз в сутки. Суточная доза 1,5-3 млн. ЕД.

Местно, при оральном кандидозе принимать после еды (разжевать таблетку и держать во рту не менее 2 мин.).

Для детей выпускается нистатин в гранулах для приготовления рас-

твора для приема внутрь (Nystatin granules for children 100000 ЕD/g).

Назначается при кандидозе слизистой ротовой полости детям от 3 до 10 лет по 125000 ЕД 3–4 раза/сутки, от 10 до 15 лет по 250000 ЕД 2–4 раза/сутки.

Курс лечения 7-14 дней, при необходимости повторяют через 5-7

дней.

Другой полиеновый антибиотик для детей Леворидон (Levoridonum pro infantibus) в гранулах (Gran. 2,0/100.000 ЕД/г) применяется при кандидозе: детям до 1 года - 100000 ЕД; от 1 года до 3 лет - 250000 ЕД 3-4 раза/сутки; старше 13 лет - по 250000-500000 ЕД 3-4 раза/ сутки. Суточная доза - 1.5-3 млн. ЕД (в тяжелых случаях - до 4-6 млн. ЕД). Курс лечения - 10-14 дней.

Нежелательные реакции развиваются редко (диспепсия).

Макмирор (нистатин + нифурател). Современный комбинированный препарат широкого спектра действия при вульвовагинальных инфекциях.

Нифурател - синтетическое химиотерапевтическое средство, обладающее сильным трихомонадным, антибактериальным и микостатическим действием.

Макмирор - уникальный препарат при лечении смешанных форм заболеваний: сочетания трихомонад, грибков и бактерий. Быстро нормализует рH влагалищного содержимого. Применяется в виде таблеток, мази и суппозиториев.

Пимафуцин новый противогрибковый полиеновый антибиотик группы макролидов, имеющий широкий спектр действия. Особо чувствительны грибы рода Candida и менее чувствительны дерматофиты. Резистентность к пимафуцину не встречается. Имеет широкий набор лекар-

ственных форм: свечи вагинальные, таблетки оболочечные, крем, суспензия для местного применения.

Показания к применению

1.Грибковые поражения половой сферы (вагиниты, вульвиты).

2.Грибковые поражения ротовой полости, в т.ч., молочница новорожденных.

3.Грибковые инфекции кожи, ногтей, области паха.

4.Кишечный кандидоз.

Некоторые из антибиотиков эффективны при лечении кандидамикоза внутренних органов, в том числе диссеминированных форм, глубоких

403

системных микозов, которые чаще развиваются на фоне иммунодефицитных состояний в детском возрасте и имеют серьезный прогноз.

При лечении кандидоза у детей с помощью противогрибковых антибиотиков необходимо немедленно отменить антибиотик, который является причиной дисбактериоза и кандидоза. В процессе лечения кишечной формы кандидоза пищу обогащают кислыми молочными продуктами, пивными дрожжами, витаминами группы В, вводят биопрепараты (колибактерин, бифидумбактерин, хилак и др.).

Флюконазол (дифлюкан) представитель нового класса эффективных триазольных противогрибковых средств, с хорошей переносимостью. В равной степени эффективен при приеме внутрь и в/в введении.

Хорошо всасывается в ЖКТ, биодоступность 90%. Проникает ГЭБ

(концентрация в СМЖ до 80% от [c] в плазме). Накапливается, особенно в роговом слое, а также в эпидермисе, дерме, потовой жидкости. Применение в виде суспензии приводит к значительному накоплению в слюне. Т ½ =30 часов.

Показания к применению

1.Кандидоз слизистых оболочек различной локализации.

2.Системный кандидоз МПС, ЖКТ и других системных инфекциях

(менингит, перитонит, пневмония).

3.Лечение и профилактика криптококкоза, в т.ч., у больных СПИ-

Дом.

4.Генитальный кандидоз.

5.Профилактика грибковой инфекции у больных при химиотерапии цитостатиками.

6.Микозы кожи (включая микозы стоп тела, паховой области, отрубевидный лишай).

Ламизил – новый противогрибковый препарат для перорального и местного применения с хорошей переносимостью, высоким процентом излечения за короткий срок, низкой частотой рецидивов. Показания: онихомикоз кистей и стоп, хроническая дерматофития кистей и стоп, хроническая паховая эпидерматофития. Дозирование таблеток ламизила у детей:

•вес до 20 кг. – 62,5 мг 1 раз в день

•20-40 кг. – 125 мг 1 раз в день

•> 40 кг. - 250 мг 1 раз в день

Гризеофульвин (таб. по 0,125). Действует на дерматофиты. Не эффективен при кандидозе. Хорошо всасывается в ЖКТ, особенно с жирной пищей. Накапливается в клетках эпидермиса и применяется при микроспории, трихофитии кожи головы, волос или ногтей (при неэффективности местной терапии). Дозировка: внутрь по 0,5-1,0 в день (разделить на несколько доз и принимать в течение нескольких недель или месяцев). Детям – 10 мг/кг в день.

404

Побочные эффекты: диспепсия, фотосенсибилизация, аллергия, тетурамоподобный эффект.

Амфотерицин В. Единственный полиеновый антибиотик для парентерального (в/в) введения и эффективный при генерализованных микозах. Т ½ от 24 - 48 часов и до 15 суток. Кумулирует в тканях организма. Токсичен.

Побочные эффекты: аллергические реакции, гипотония, нейроток-

сичность (парезы, тремор, судороги), нефротоксичность (увеличение остаточного азота, гематурия, гипокалиемия), анемия, флебиты при в/в введении.

17.3.Противовирусные средства

Кнастоящему времени известно около 1500 вирусов, из которых более 500 вызывают различные заболевания человека. К наиболее массовым распространенным вирусным инфекциям относят:

1.грипп и многочисленные ОРВИ;

2.герпесвирусные инфекции;

3.вирусные гепатиты А, В, С, D, Е;

4.СПИД;

5.«малые» детские инфекции (корь, краснуха, паротит, ветряная оспа);

6.по-прежнему представляют смертельную опасность вирусные

инфекции ЦНС (клещевые энцефалиты и геморрагические лихорадки).

По химическому составу и механизмам действия противовирусные средства можно разделить на 4 группы:

1.Химиопрепараты.

2.Интерфероны.

3.Индукторы интерферонов.

4.Иммуномодуляторы.

Химиопрепараты. Относятся к числу наиболее изученных и широко применяемых противовирусных препаратов (табл. 49). Механизм их действия заключается в избирательном подавлении отдельных этапов репродукции вирусов без существенного нарушения жизнедеятельности клеток организма человека.

Последнее обстоятельство определяет основную сложность получения новых высокоэффективных противовирусных химиопрепаратов, т.к., обязательный внутриклеточный этап размножения вирусов тесным образом связан с функционированием клеток, в которых вирусы паразитируют.

Таблица 49.

Классификация противовирусных химиопрепаратов (Ершов Ф.И., 1995)

Недостатки противовирусных химиопрепаратов:

1.Узкий спектр противовирусной активности (иногда в пределах одного штамма вирусов). Поэтому подавляющее большинство препаратов эффективно в основном для лечения гриппа и герпеса, непригодны для лечения других вирусных инфекций.

2.Формирование устойчивых штаммов, что резко ограничивает эффективность терапии.

Интерфероны. Препараты этой группы (табл. 50) лишены указанных выше недостатков химиопрепаратов. Система интерферона представлена практически в каждой клетке и направлена на распознавание и элиминацию чужеродной (вирусной) генетической информации. Уникальность интерферонов заключается в способности распознавать и отличать вирусные и - РНК от нормальных клеточных и блокировать синтез вирусоспецифических белков.

Основные эффекты интерферона:

1.противовирусный;

2.противомикробный;

3.антипролиферативный (в т.ч. противоопухолевый);

4.иммуномодулирующий;

5.радиопротективный.

По составу интерфероны делятся на , и , а по времени создания и применения существуют природные (I поколение ) и рекомбинантные (II поколение.

Индукторы интерферона - группа высоко- и низкомолекулярных природных и синтетических соединений, способных вызывать синтез эндогенного интерферона.

406

В настоящее время клиническое использование сводится к местной апликации препаратов при герпетических заболеваниях кожи, глаз и риновирусных инфекциях.

1.Амиксин (125 и 60мг – для детей)

2.Циклофен

3.Камедон

4.Полудан

5.Амплиген

По имеющимся на сегодня данным, в недалеком будущем эти препараты будут использоваться и у детей, подобно интерферонам, для лечения СПИДа, вирусных гепатитов и энцефалитов, бешенства, хламидиозов, а также для предупреждения вирусных осложнений, возникающих после трансплантации органов, применения цитостатиков и иммунодепрессантов.

Применение противовирусных препаратов

1. Острые респираторные вирусные инфекции. ОРВИ обычно диа-

гносцируется как грипп, которым по данным ВОЗ, ежегодно болеют около 25% населения земного шара. Ежегодно в мире умирает от осложнений гриппа 250.000 – 500.000 человек. К группе высокого риска относятся дети раннего возраста. Основная опасность гриппа - риск развития постгриппозных осложнений (пневмония, бронхит, ринит, синусит, мышечные осложнения, обострения хронических заболеваний).

Этиотропная терапия ОРВИ Ремантадин. Синтетический препарат класса адамантанов. Наибо-

лее изучен среди химиопрепаратов, используемых для профилактики и лечения гриппа А в период эпидемий у взрослых и детей от 7 лет и старше. При массовом применении в течение более 20 лет у взрослых побочных эффектов не установлено. Наиболее эффективен в течение первых 3-х

дней: 1-й день300 мг в сутки (по 100 мг х 3раза в день); 2-й и 3-й день – по 200 мг/сутки (по 100 мг х 2 раза).

Адапромин. Синтетический препарат класса адамантанов. Превосходит ремантадин по спектру противовирусного действия. Применяется в качестве средства профилактики и лечения гриппа А и В у взрослых.

Рибавирин (виразол). Синтетический препарат класса нуклеозидов. Применяется для лечения ОРВИ у детей. В тяжелых случаях вводится в

виде аэрозоля.

Арбидол - отечественный противовирусный препарат с выраженной противовирусной активностью в отношении вирусов А и В.

Оксолин - (0,25% мазь интраназально) для экстренной профилактики гриппа. Не имеет противопоказаний.

Противогриппозный иммуноглобулин. Применяется в/м в первые 3

дня болезни однократно по 3-6 мл взрослым и 1 мл детям. Лейкоцитарный интерферон. Показан всем больным не зависимо

от тяжести гриппа по 3-5 капель каждые 2-3 часа.

407

Синдромальная терапия ОРВИ:

«Антигриппин», содержащий например, аспирин, аскорбиновую к- ту, димедрол, рутин, лактат кальция или «Антигриппин для детей» - шипучие таблетки, содержащие парацетамол, аскорбиновую к – ту и хлорфенамин.

Отхаркивающие средства

тин).

Жаропонижающие (при t выше 38,50) - парацетамол и его препараты

(панадол, эфералган, фервекс и др.).

Колдакт. Новый препарат с пролонгированным высвобождением лекарственного вещества из микродиализных гранул, а также детский сироп.

Применение при гриппе:

детям старше 12 лет по 1 капсуле каждые 12 часов в течение 1-3

дней

детям 2-6 лет – сироп по 1/2 чайной ложки каждые 4-6 ч. в течении 3-5 дней.

Длительность применения 3-6 дней (аллергический ринит), 30 дней (хронический ринит), 6-12 дней (синусит).

(!) Нельзя применять с алкоголем, снотворными и седативными средствами.

Витаминотерапия (аскорбиновая к-та до 1.0 в сутки, аскорутин), а также Лековин, Олиговит, Юникап, Таксофит и др.

Восстановление носового дыхания (сосудосуживающие капли: галазо-

лин, називин, ксимелин, леконил и др.). Каплями можно пользоваться не более 3 дней.

Ментоклар – широко используется в виде ингаляций (состав: смесь эфирных масел эвкалипта, перечной мяты, тимьяна, кедра и ментола).

Больше других рискуют заболеть ОРВИ и получить осложнения: дети в возрасте до 2-х лет, школьники, беременные, ВИЧ-инфицированные дети, взрослые и дети с хроническими заболеваниями сердца, легких.

Вакцинация - это самое эффективное и экономически выгодное средство защиты против инфекционных болезней, известное современной медицине. Оптимальным временем для проведения вакцинации против гриппа является осенний период - с сентября по ноябрь. Своевременная вакцинация приводит к снижению риска смерти на 70% , к снижению риска тяжелых осложнений на 60% и к снижению затрат на лекарственные препараты до 86%.

Для специфической профилактики гриппа у детей используют высокоочищенные от балластных белков, инактивированные вакцины нового поколения:

1.Субвирионные или расщепленные (сплит - вакцины): бегривак, вакси-

грипп, флюарикс.

2.Субъединичные поливалентные вакцины: гриппол, инфлювак,

агриппал.

408

Бегривак. Особо показано в следующих группах риска: среди детей в возрасте с 6 месяцев до 1 года, детям, страдающими заболеваниями сер- дечно-сосудистой системы, хроническими заболеваниями дыхательных путей, почек, диабетом и др. хроническими заболеваниями обмена веществ, хроническими анемиями, с врожденным или приобретенным иммунодефицитом.

Ваксигрипп. Вакцина содержит 3 штамма вируса гриппа, рекомендуемых ВОЗ и предназначена для профилактики гриппа, вызываемыми штаммами вируса, представляющие угрозу в текущем году. Состав вакцины изменяется каждый год. Антитела к вирусам вырабатываются ч/з 10-15 дней после вакцинации и сохраняются в течение 1 года. Форма выпуска: 1 доза (0,5 мл) суспензии в готовом шприце. Применение: детям от 6 мес. до 3 лет – по 0,25 мл в/м; старше 3 лет – по 0,5 мл в/м.

Гриппол. Создана научным центром Института иммунологии МЗ РФ, является высокоэффективной, безопасной вакциной нового поколения для активной профилактической иммунизации против гриппа лиц от 6 до

60 лет.

Главной особенностью, отличающей гриппол от существующих в мире вакцин, является наличие в ее составе иммуностимулятора полиокси-

дония.

Инфлювак. Вакцина 3-го поколения, полученная высокими технологиями и соответствует международным стандартам. Отличается хорошей переносимостью, имеет удобный шприц «дюфарджект»®. Показания: профилактика гриппа у взрослых и детей с 6-ти месячного возраста. Противопоказан детям с гиперчувствительностью к гентамицину и полимиксину.

Агриппал. Вакцина последнего поколения, в которой достигается максимальная очистка антигенов от токсичных примесей. Содержит только поверхностные антигены вируса - гемагглютинин и нейраминидазу, и не содержит внутренних вирусных белков. Дает низкое число побочных реакций. Форма выпуска: 1 доза (0,5мл) суспензии в готовом шприце. Показания: профилактика гриппа у взрослых и детей.

Противопоказания к назначению вакцин:

1.дети с повышенной чувствительностью к куриному белку;

2.дети, в анамнезе которых наблюдались тяжелые аллергические реакции на компоненты вакцины, или на предшествовавшую прививку данным препаратом;

3.острые лихорадочные состояния;

4.при подозрении на инфекционные заболевания при отсутствии точного клинического диагноза.

2.Герпесвирусные инфекции. Вирус простого герпеса (ВПГ) разделяют

на 2 типа: ВПГ- 1 (инфицирование чаще происходит в первые 3 года жизни ребенка) и ВПГ-2 (в основном в период половой зрелости). По данным ВОЗ, смертность, обуслов-

409

ленная ВПГ, занимает второе место после гриппа. На территории России и СНГ этим вирусом ежегодно заражаются около 20 млн. человек.

Формы герпетической инфекции в зависимости от локализации процесса:

1.Герпетические поражения слизистых оболочек (стоматиты, гингивиты, фарингиты и др.).

2.Герпетические поражения глаз (конъюнктивиты, кератиты, иридоциклиты).

3.Герпетические поражения кожи губ, крыльев носа, лица, рук, ягодиц и др.

4.Генитальный герпес (везикулярные и язвенные поражения слизистых оболочек половых органов).

5.Герпетические поражения нервной системы (менингит, энцефалит, неврит).

6.Висцеральные формы (пневмония, гепатит и др.).

Ацикловир (зовиракс, виролекс). Специфический, селективный противогерпетический препарат, созданный в середине 70-х годов в США.

Аналог гуанина, наиболее часто встречающимся нуклеозидом в триплетах ДНК. Важным дополнительным механизмом действия ацикловира является ингибирование вирусной ДНК-полимеразы, приводящее к прекращению процесса репликации ДНК.

Формы выпуска: крем (5%), глазная мазь (3%), таблетки (200 мг), инъекции (фл. по 250 мг).

Лизавир. Аналог ацикловира (табл. по 200, 400 и 800 мг и 5% крем). Применение: лечение простого герпеса кожи и слизистых, включая

первичный и рецидивирующий герпес половых органов; профилактика простого герпеса у больных детей с иммунодефицитом; лечение герпеса Зостера.

У детей до 2-х лет дозы лизавира составляют половину взрослой дозировки.

3. Вирусные гепатиты. По смертности занимают первое место среди всех вирусных инфекций. Выделяют 5 типов вирусного гепатита - А, В, С, D и Е. По данным ВОЗ, насчитывается около 250 млн. носителей антигена вируса гепатита В. На территории России их число достигает 25 млн. человек.

Основными средствами лечения гепатитов являются препараты интерферонов (табл. 51).

Таблица 51

Противовирусные препараты в терапии гепатитов (Ершов Ф.И., 1995)

410