3 курс / Фармакология / Литвинов_С_А_Особенности_действия_и_применения_лекарственных_средств

2.препарат для резорбтивного действия

3.непродолжительного действия

4.длительного действия

5.комбинированный препарат

7.Укажите правильные ответы. Фурацилин:

1.производное 8-оксихинолина

2.производное хиноксалина

3.производное нитрофурана

4.антисептик

5.противогрибковый препарат

8.Укажите правильный ответ. Нитроксолин:

1.сульфаниламид

2.производное хиноксалина

3.производное нитрофурана

4.производное 8-оксихинолина

9.Установите соответствие.

11.Найдите ошибку. Побочные эффекты сульфаниламидов:

1.кристаллурия

2.синдром Стивенса-Джонсона

3.синдром Лайела

4.гемолитическая и апластическая анемия

5.гипергликемия

6.фотосенсибилизация

12.Установите соответствие среди сульфаниламидов:

13. Укажите правильные ответы. К сульфаниламидам, применяемым при неспецифическом язвенном колите, относятся:

1.Ко-тримоксазол (бактрим)

2.салазопиридазин

3.фталазол

391

4.сульфадиметоксин

5.сульфасалазин

14.Впишите недостающее слово (название препарата по-русски). К сульфа-

ниламидным препаратам сверхдлительного действия (эффект сохраняется до 7 дней)

относится _______________ .

15.Укажите правильный ответ. Фталазол относится к сульфаниламидам, применяемым:

1.в офтальмологии

2.при инфекциях мочевыводящих путей

3.при неспецифическом язвенном колите

4.при кишечных инфекциях

5.для резорбтивного действия

16.Впишите недостающее слово (название химической группы). Антибактериальные препараты фурадонин и фурагин являются производными ________

17.Укажите соответствие:

19.Выделите производные нитрофурана:

1.хиниофон

2.нитроксолин

3.фуразолидон

4.фурациллин

5.фурадонин

6.ципрофлоксацин

20.Задача. Больному бронхитом назначили химиотерапевтический препарат в таблетках. Через несколько дней стал жаловаться на боли в пояснице. В моче - кристаллурия, альбуминурия.

А). Какие препараты могли вызвать подобное осложнение?

Б). Тактика назначения для профилактики указанных побочных эффектов.

392

22.Найдите ошибку. Механизмы действия сульфаниламидов:

1.конкуренция с ПАБК

2.ингибирование дегидрофолиатсинтетазы

3.нарушение построения клеточной стенки

4.ингибирование тетрафолатредуктазы

23.Укажите правильные ответы. Сульфаниламиды, которые используются при инфекциях ЖКТ:

1.этазол

2.фталазол

3.фтазин

4.сульфапиридазин

5.сульфацил-натрия

24.Задача. Гнойную рану засыпали стрептоцидом, но улучшения не наступило. После обработки раны синтомициновым линиментом и назначения этазола внутрь поверхность раны быстро очистилась, появились грануляции.

А). Почему первоначальный вариант лечения оказался не эффективным, а второй успешным?.

25.Установите соответствие в эффективности сульфаниламидов, с учетом спектра и чувствительности микроорганизмов:

26.Укажите правильные ответы. Фуразолидон применяют при:

1.кишечных бактериальных инфекциях

2.трихомонадозе

3.амѐбной дизентерии

4.лямблиозе

5.малярии

6.пневмонии

393

27.Найдите ошибки. Осложнениями терапии сульфаниламидами, являются:

1.лейкопения

2.ульцирогенное действие

3.кристаллурия

4.диспепсия

5.снижение слуха

6.аллергические реакции

7.полиневриты

28.Сульфаниламидный препарат, применяемый в офтальмологии при конъюнк-

тивитах - это__________. _____________

29.Установите соответствие:

30.Укажите правильные ответы. Механизм действия фторхинолонов:

1.нарушают синтез пептидогликана микробной стенки.

2.ингибируют ДНК - гиразу, нарушая синтез ДНК.

3.нарушают синтез РНК.

4.блокируют синтез белка на уровне рибосом.

5.конкуренция с ПАБК микробной клетки.

31.Установите соответствие:

32.Найдите ошибку в следующих определениях:

1.сульфадиметоксин имеет большой период полувыведения;

2.сульгин плохо всасывается из ЖКТ;

3.сульфацил-натрий пригоден для местного применения в глаз;

4.сульфаметоксазол действует от 10 до 20 часов;

5.фталазол используется при инфекциях мочевыводящей системы.

33.Укажите правильные ответы. Замедление и ускорение ацетилирования сульфаниламидов:

1.генетически обусловлено

2.зависит от температуры тела

3.зависит от дозы препарата

4.зависит от возраста пациента

34.Укажите правильные ответы. Действие сульфаниламидов ингибируется:

1.щелочным питьем

2.пенициллиназой

394

3.новокаином

4.аскорбиновой кислотой

5.парааминобензойной кислотой

6.гнойным содержимым

35.Установите соответствие:

36.Укажите правильные ответы. Нитроксолин:

1.имеет синоним «5-НОК»

2.имеет синоним «налидиксовая кислота»

3.назначается внутримышечно

4.назначается только в таблетках

5.может применяться при дизентерии

6.может применяться при пиелонефрите

37.Укажите правильные ответы. Линезолид:

1.относится к фторхинолонам

2.относится к оксозолидинонам

3.конкурирует с ПАБК

4.действует на Гр «-» микроорганизмы

5.ингибирует ранние стадии синтеза белка бактерий

6.имеет синоним «зивокс»

38.Укажите правильные ответы. Фурациллин:

1.действует на Гр «+» и Гр «-» бактерии

2.действует только на Гр «-» бактерии

3.мало растворим в воде

4.хорошо растворим в спирте

5.применяется наружно в виде 2 % раствора

6.применяется наружно в виде 0,02 % раствора

39.Укажите правильные ответы. Ко-тримоксозол:

1.является фторхинолоном

2.является комбинированным препаратом

3.содержит сульфамонометоксин и офлоксацин

4.содержит сульфаметоксазол и триметоприм

5.оказывает бактерицидное действие

6.плохо всасывается в ЖКТ

7.хорошо всасывается в ЖКТ

40.Укажите правильные ответы. К группе хинолонов относятся:

1.кислота налидиксовая

2.кислота пипемидиновая

3.кислота салициловая

4.кислота парааминобензойная

5.кислота дегидрофолиевая

6.кислота мефенамовая

395

ЭТАЛОНЫ тестовых задания

17 Противотуберкулезные, противогрибковые, противовирусные средства

17.1. Противотуберкулезные средства

Во всем мире активным туберкулезом ежегодно заболевают 10 млн. человек и 2 млн. человек умирают.

Классификация противотуберкулезных препаратов (международный союз

борьбы с туберкулезом)

I группа (препараты высокой эффективности). Стратегия совре-

менной химиотерапии больных с впервые выявленным туберкулезом строится на использовании сочетания именно этих препаратов.

1.Изониазид

2.Рифампицин

II группа (препараты средней эффективности):

1.Стрептомицин

2.Канамицин

3.Циклосерин

396

4.Этамбутол

5.Этионамид

7.Протионамид

8.Пиразинамид

IIIгруппа (препараты низкой эффективности):

1.ПАСК

2.Тиоацетазон

DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) - это общепринятая миро-

вая стратегия в борьбе с туберкулезом, рекомендованная (ВОЗ).

DOTS означает курс ускоренной амбулаторной терапии, проходящий под непосредственным наблюдением (контролем).

Стратегия DOTS заключается в шестимесячном ежедневном приеме стандартного набора четырех препаратов «первого ряда».

Для России DOTS является наиболее подходящим методом лечения. Никакая другая стратегия борьбы с туберкулезом не давала стабильно таких высоких показателей излечения больных.

При соблюдении основных принципов лечения DOTS излечивает обычный (чувствительный) туберкулез с вероятностью, приближающейся к 100%.

Отклонения от стандартной схемы DOTS недопустимы - они приводят к лекарственной устойчивости.

Противотуберкулезные препараты 1 ряда (по схеме DOTS):

1.изониазид

2.рифампицин

3.пиразинамид

4.этамбутол

Эти препараты следует принимать только комплексно (все 4 одновременно) в соответствие со схемой DOTS под контролем квалифицированного медицинского работника !

Комбинированные препараты представляют различные сочетания препаратов I ряда, например:

Рифинак…… (изониазид + рифампицин).

Рифатер …….(изониазид + рифампицин + пиразинамид).

Трикокс …… (изониазид + рифампицин + пиразинамид).

Внастоящее время созданы новые многокомпонентные лекарственные формы с фиксированными дозами нескольких основных противотуберкулезных препаратов. Комбинированные препараты следует с осторожностью назначать пациентам с заболеваниями печени, подагрой, сахарным диабетом. В процессе лечения необходим контроль функции печени, уровня мочевой кислоты в плазме крови, зрения.

Фармакологическая характеристика препаратов 1 ряда

Изониазид. Оказывает бактерицидное действие на микобактерии в стадии размножения и бактериостатическое – для бактерий в стадии покоя. Механизм действия связан с угнетением синтеза миколевой кислоты в кле-

397

точной стенке M. tuberculosis. При монотерапии в 70% случаев развивается устойчивость.

Самый эффективный из препаратов ГИНК при любой форме и локализации активного туберкулеза как у взрослых, так и у детей. При тяжелом течении активного туберкулеза, изониазид рекомендуется сочетать с ПАСК, стрептомицином и другими противотуберкулезными средствами.

Хорошо всасывается в ЖКТ, эффект ч/з 1-3 ч после приема внутрь. Проходит через тканевые барьеры, проникая в клетки и все физиологические жидкости организма, в т.ч. плевральную и СМЖ. Метаболизируется в печени, причем скорость инактивации генетически детерминирована системой цитохрома Р-450. Различаются «быстрые инактиваторы» (Т ½ = 1час) и «медленные инактиваторы» (Т ½ около 3 ч.).

Нежелательные реакции.

1.Гепатотоксичность. Факторы риска: «медленные инактиваторы», прием алкоголя во время лечения, сочетание с рифампицином.

2.Невриты или атрофия зрительного нерва, мышечные подергивания

игенерализованные судороги, нарушения чувствительности, энцефалопатия. Меры профилактики: обязательный прием пиридоксина в суточной дозе 60-100 мг.

3.Гинекомастия, дисменорея, гипергликемия.

4.Аллергические реакции (сыпь, лихорадка).

5.Артериальная гипертензия.

6.Флебит при в/в введении.

В последние годы создан новый противотуберкулезный препарат Альдизон – аналог фтивазида и изониазида для лечения осложненных форм туберкулеза, в т.ч. и для детской клиники.

Обладает комплексной биологической активностью за счет включения в его химическую структуру двух активных звеньев - ретиноидной группы и гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК). Индекс химиотерапевтической эффективности альдизона на 8-10 % выше других препаратов. Острая и хроническая токсичность на 2 порядка ниже, чем у аналогов. Мутагенность и аллергогенность не проявляется.

Рифампицин – полусинтетическое производное природного рифамицина. Применяется с начала 70-х годов. Быстрое развитие устойчивости ограничивает применение рифампицина. Обладает бактерицидным эффектом, является специфическим ингибитором синтеза РНК.

Антибиотик широкого спектра действия с наиболее выраженной активностью в отношении микобактерий туберкулеза, атипичных микобактерий различных видов, Гр «+» кокков и Гр «+» и грамположительных анаэробов. Активен в отношении H. influenzae (в т.ч. устойчивых штаммов), легионелл, риккетсий.

Фармакокинетика. Хорошо всасывается при приеме внутрь. Эффект через 2 ч. Фармакокинетические показатели более стабильны при однократном приеме суточной дозы и длительности лечения более 10-14 дней.

Создает эффективные концентрации в мокроте, слюне, легких, плевральном экссудате. При туберкулезном менингите обнаруживается в СМЖ

398

в эффективных концентрациях. Проходит через плаценту и проникает в грудное молоко в небольших количествах. Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита. У принимающих рифампицин, слезная жидкость, мокрота, моча и кал приобретают красновато-оранжевый цвет.

Показания: туберкулез, лепра (в сочетании с клофазимином, дапсоном и др.), тяжелые формы стафилококковой инфекции. У новорожденных и недоношенных детей используется только по жизненным показаниям из-за незрелости ферментных систем печени.

Побочные эффекты

1.Повышение активности трансаминаз и уровня билирубина в крови

(алкоголь повышает риск гепатотоксичности).

2.Аллергические реакции.

3.Гриппоподобный синдром (чаще развивается при нерегулярном приеме):

головная боль, лихорадка, боль в костях.

Рифампицин является индуктором микросомальных ферментов системы цитохрома P-450, поэтому ускоряет метаболизм и ослабляет эффекты непрямых антикоагулянтов, пероральных контрацептивов, глюкокортикоидов, пероральных противодиабетических средств, дигитоксина, хинидина, циклоспорина и др.

Пиразинамид. Синтетический препарат. Оказывает слабое бактерицидное действие на M. tuberculosis и выраженное бактериостатическое действие, особенно внутри макрофагов. Действует на медленно размножающиеся микобактерии, в том числе располагающиеся вне- и внутриклеточно.

При сочетании с изониазидом и рифампицином противотуберкулезное действие усиливается. Усиливает бактерицидное действие фторхинолонов (офлоксацин, ломефлоксацин), применяемых при туберкулезе.

Этамбутол. Оказывает бактериостатическое действие. Активен только в отношении размножающихся микобактерий, эффект развивается через 1-2 дня. Внутриклеточная концентрация в 2 раза превышает внеклеточную. Активен в отношении M. tuberculosis, а также ряда атипичных ми-

кобактерий (M. kansasii, M. avium, M. xenopi).

Противопоказания

1.Неврит зрительного нерва любой этиологии.

2.Катаракта.

3.Диабетическая ретинопатия.

4.Воспалительные заболевания глаз.

5.Возраст до 3 лет (невозможность адекватного контроля зрения).

6.Фармакологический антагонизм с этионамидом.

Противотуберкулезные препараты 2 ряда (резервные препара-

ты) – используются для лечения полирезистентного туберкулеза: 1. циклосерин

399

2.этионамид

3.офлоксацин

4.каприомицин

5.ПАСК.

Фармакологическая характеристика препаратов 2 ряда

Препараты следует принимать только комплексно (не менее 4-х одновременно) в течение долгого времени и только под наблюдением квалифицированного врача. Возможны серьезные побочные эффекты. Неправильный прием приводит к устойчивости и полной неизлечимости.

Циклосерин. Является конкурентным антагонистом D-аланина, ингибирует ферменты, ответственные за синтез этой аминокислоты в бактериальной клетке. В зависимости от концентрации может проявлять как бактериостатический, так и бактерицидный эффект.

Спектр активности: активен в отношении ряда Гр«+» и Гр«–» микроорганизмов, спирохет, риккетсий.

Устойчивость M. tuberculosis к циклосерину развивается относительно редко, даже при длительном лечении (после 6 мес. терапии обнаружи-

вается до 20-30% устойчивых штаммов).

Показания: туберкулез (легочный и внелегочный) - на всех стадиях и при всех формах; хронические формы туберкулеза, вызываемые микобактериями, устойчивыми к другим противотуберкулезным препаратам.

Побочное действие. Нейротоксические реакции (до 75% всех нежелательных реакций у трети пациентов): головная боль, дезориентация, сонливость, раздражительность, нарушение зрения, эпилептические судороги.

Риск нейротоксичности возрастает при одновременном применении изониазида или этионамида, а также алкоголя и кофеина. Меры профилактики: применение в суточной дозе не более 1,0 г, применение пиридоксина. Меры помощи: назначение седативных и противосудорожных препаратов.

Этионамид и протионамид. Близкие по структуре синтетические препараты - производные ГИНК. Оказывают бактериостатическое действие.

Действуют на M. tuberculosis, в более высоких концентрациях - на M. leprae.

Препараты хорошо всасываются при приеме внутрь и распределяются во все ткани и жидкости организма, включая СМЖ. Протионамид несколько лучше переносится. Препараты называют «проникающими» за их способность поступать в полости и инкапсулированные образования. Применяются только при неэффективности других противотуберкулезных препаратов.

В педиатрии применяют редко и только в сочетании с другими противотуберкулезными препаратами. Объясняется это тем, что к ним быстро развивается привыкание микобактерий туберкулеза. Кроме того, они часто вызывают побочные реакции.

400