3 курс / Фармакология / Гастроэнтеролог
.pdfÊритерии эффективности лечения
Óменьшение интенсивности или устрàнение желтухи. Íормàлизàция (достоверное уменьшение) уровня билирубинà в крови.
Ïродолжительность лечения – àмбулàторное лечение до 2-3 недель.
Ïрофилàктикà
•откàз от тяжелых физических нàгрузок;
•огрàничение веществ, облàдàющих токсическим воздействием нà печень (àлкоголя, мàринàдов, копченостей и др.);
•нормàлизàция режимà трудà и отдыхà.
Ñиндром Êриглерà-Íàйярà
ÌÊÁ-10: E80.5
Îбщàя информàция Ñиндром Êриглерà-Íàйярà нàследственнàя желтухà, обусловленнàя чàстичным или полным
отсутствием в печени ферментà, рàсщепляющего билирубин.
Ýтиология
Îтносится к рàзряду печеночных пàренхимàтозных желтух. Õàрàктер течения зàвисит от типà (рàзновидности) синдромà. Â основе зàболевàния лежит генетический дефект, нàследуемый по àутосомно-рецессивному типу и зàключàющийся в чàстичном или полном отсутствии глюкуронилтрàнсферàзы.
Êлиническàя кàртинà
Òип I – зàболевàние проявляется в рàннем возрàсте, хàрàктеризуется вырàженной желтухой, обусловленной отсутствием в печени ферментов, осуществляющих конъюгàцию билирубинà. Ôàрмàкотерàпия неэффективнà. Ñмерть нàступàет в рàннем возрàсте в результàте ядерной желтухи.
Òип II – хàрàктернà умереннàя желтухà, в ряде случàев встречàется только окрàшивàние склер. Êàк прàвило, у тàких больных жàлобы отсутствуют. Íàличие семейного àнàмнезà. Æелчь при дуоденàльном зондировàнии обычного цветà (в отличие от желчи при I типе, которàя обесцвеченà). Ðàзмеры печени чàще нормàльные, или незнàчительно увеличены. Óровень неконъюгировàнного билирубинà в крови увеличен. Ôункционàльные пробы печени в пределàх физиологической нормы. Òечение болезни при лечении доброкàчественное.
Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà
Äиàгностикà Ôизикàльные методы обследовàния
•опрос – укàзàние в àнàмнезе нà периодические эпизоды умеренной желтухи, уменьшàющейся после приемà фенобàрбитàлà;
•осмотр – желтушность кожных покровов и склер.
Ëàборàторные исследовàния
Îбязàтельные:
•общий àнàлиз крови;
•общий àнàлиз мочи;
•уровень билирубинà в крови – гипербилирубинемия зà счет связàнной фрàкции;
•пробà с фенобàрбитàлом – снижение уровня билирубинà нà фоне приемà фенобàрбитàлà;
•ферменты крови (ÀсÀÒ, ÀлÀÒ, ÃÃÒÏ, ÙÔ) – в пределàх нормàльных знàчений;
•молекулярная диагностика – анализ ДНК гена УДФГТ 1*1 (мутации в экзонах 1À-5). Ïри нàличии покàзàний:
•белки крови и их фрàкции – может нàблюдàться умереннàя гиперпротеинемия и диспротеинемия,
•мàркеры вирусов гепàтитà Â, Ñ, D – отсутствие мàркеров.
Èнструментàльные и другие методы диàгностики
Îбязàтельные:
•ÓÇÈ оргàнов брюшной полости (определение рàзмеров и состояние пàренхимы печени; рàзмеров, формы, толщины стенок, нàличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протокàх) – без пàтологических изменений.
Ïри нàличии покàзàний:
•жидкостнàя хромàтогрàфия – определение фрàкций билирубинà;
•пункционнàя биопсия печени – вырàженный холестàз, обилие желчного пигментà).
Êонсультàции специàлистов
Îбязàтельные:
• терàпевт.
Ïри нàличии покàзàний:
•хирург-гепàтолог – для решения вопросà о проведении трàнсплàнтàции печени;
•клинический генетик – с целью верификàции диàгнозà.
Äифференциàльнàя диàгностикà
Ïроводится с другими гипербилирубинемиями (синдром Æильберà, Äàбинà-Äжонсонà, Ðоторà), вирусным гепàтитом, мехàнической желтухой.
Ëечение
Ôàрмàкотерàпия
Õирургическое лечение
Ïри нàличии покàзàний, рàссмотрение вопросà относительно возможности трàнсплàнтàция печени.
Ôизиотерàпевтические методы лечения
• фототерàпия (облучение лàмпàми дневного светà, прямыми солнечными лучàми, квàрцевàние).
Êритерии эффективности лечения
Óменьшение интенсивности или устрàнение желтухи. Íормàлизàция (достоверное уменьшение) уровня билирубинà в крови.
Ïродолжительность лечения – в течение всей жизни, кàк прàвило, в àмбулàторных условиях.
Ïрофилàктикà
• генетическое исследовàние родителей.
Ñиндром желтухи
ÌÊÁ-10: K72
Îбщàя информàция Æелтухà – окрàшивàние кожи, слизистых оболочек и склер в желтый цвет рàзличных оттенков
вследствие нàкопления билирубинà. Âыявляется при билирубинемии свыше 34,0 мкмоль/л.
Êлиническàя кàртинà Êлинические проявления зàвисят от видà желтухи. Íàиболее чàсты жàлобы нà горечь во рту, тошноту, кожный зуд и рàсчесы.
Ãемолитическàя желтухà: лимонный оттенок кожных покровов; умереннàя интенсивность
окрàшивàния склер и кожных покровов, отсутствие зудà, гемàтологические признàки àнемии, умереннàя гипербилирубинемия (в 2-4 рàзà выше нормы) зà счет свободной фрàкции, уробилинурия, отрицàтельнàя реàкция мочи нà билирубин, интенсивное окрàшивàние желчи при дуоденàльном зондировàнии (плейохромия).
Ïеченочно-клеточнàя желтухà: дàнные эпидемиологического àнàмнезà укàзывàют нà возможность рàзвития вирусного порàжения печени и обнàружение специфических мàркеров вирусного гепàтитà; нàличие профессионàльного, лекàрственного, àлкогольного àнàмнезов; признàки нàрушения гепàтобилиàрной системы (àстено-невротический, диспепсический синдромы); гипертермия; увеличение рàзмеров печени, селезенки (при портàльной гипертензии); билирубинемия преимущественно зà счет связàнной фрàкции; повышение àктивности печеночных ферментов и осàдочных проб; уробилинурия; билирубинурия; снижение содержàния стеркобилинà в кàле.
Ìехàническàя желтухà опухолевого генезà: серо-землистый или лимонный оттенок кожи; рàннее появление зудà, предшествующего желтухе; общие признàки опухолевого зàболевàния (àнорексия, похудàние, увеличение ÑÎÝ и др.); тупые боли в верхней чàсти животà; длительное и стàбильное посветление кàлà (àхолия) и потемнение мочи (холурия); гепàтомегàлия; спленомегàлия; признàки умеренного цитолизà (умереннàя гиперферментемия).
Ìехàническàя желтухà кàлькулезного генезà: нàличие в àнàмнезе укàзàний нà желчнокàменную болезнь или приступы желчной колики; плохàя переносимость жирной и жàреной пищи; появление желтухи после болевого приступà с повышением темперàтуры, ознобом, рвотой; вырàженнàя болезненность при пàльпàции прàвого подреберья, положительный симптом Îртнерà; отсутствие увеличения селезенки; возможно отсутствие увеличение печени; в крови – нейтрофильный лейкоцитоз; конкременты в желчевыводящих путях.
Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà
Êлàссификàция
 зàвисимости от этиологии и уровня порàжения желтухи подрàзделяют нà:
Íàдпеченочные (зà счет гемолизà эритроцитов): при нàследственных желтухàх (ÌинковскогоØоффàрà, тàлàссемиях и пр.) и приобретенных (àутоиммунных, постгемотрàнсфузионных) гемолитических àнемиях; усиленном гемолизе при рàзличных зàболевàниях (инфекции, ожоги); кровоизлияниях (гемàтомы, инфàркты); при усилении эритропоэзà (Â12-дефицитнàя àнемия, сидероблàстическàя àнемия).
Ïеченочные, печеночно-клеточные (вследствие повреждения гепàтоцитов): при зàболевàниях печени – гепàтитàх, циррозàх, рàке (чàще вирусного, àлкогольного, медикàментозного происхождения); вследствие токсикоàллергических и иммунных нàрушений; первичном билиàрном циррозе и склерозирующем холàнгите; при внутрипеченочном холестàзе. Ïодпеченочные (вследствие мехàнического препятствия оттоку желчи): опухолевого (при рàке головки поджелудочной железы, большого дуоденàльного сосочкà, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков) и неопухолевого (при желчнокàменной болезни) генезà.
Äиàгностикà
Ôизикàльные методы обследовàния
•опрос – укàзàние в àнàмнезе нà зàболевàния, протекàющие с усиленным гемолизом эритроцитов, кровоизлияния, àнемии, острые и хронические зàболевàния печени, ÏÆ, холелитиàз.
•осмотр – желтушность кожных покровов и склер.
Ëàборàторные исследовàния
Îбязàтельные:
•общий àнàлиз крови;
•общий àнàлиз мочи – уробилин, желчные пигменты;
•уровень билирубинà в крови;
•àнàлиз кàлà – стеркобилин;
•ферменты крови;
•белки крови и их фрàкции;
•протромбиновое время;
•мàркеры вирусов гепàтитà À, Â, Ñ, D. Ïри нàличии покàзàний:
•àнàлиз кàлà нà яйцà гельминтов;
•уровень Â12 и фолиевой кислоты в крови;
•иммунноглобулины крови, иммунные комплексы;
•коàгулогрàммà;
•ÑÐÁ;
•тимоловàя пробà;
•титр àнтинуклеàрных и àнтимитохондриàльных àнтител; àнтител к глàдкой мускулàтуре или к микросомàльным (печень/почки) àнтителàм 1-го типà;
•мàркеры опухолевых обрàзовàний (a-фетопротеин крови).
Èнструментàльные методы исследовàний
Îбязàтельные:
•обзорнàя рентгеноскопия (рентгеногрàфия) оргàнов грудной клетки;
•ÓÇÈ оргàнов брюшной полости (определение рàзмеров и состояние пàренхимы печени и селезенки, рàзмеров, формы, толщины стенок; нàличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протокàх; состояние портàльной вены, выявление àсцитà).
Ïри нàличии покàзàний:
•исследовàние дуоденàльного содержимого;
•ÊÒ;
•ЭРХПГ;
•××ÕÃ;
•динàмическàя рàдионуклиднàя сцинтигрàфия гепàтобилиàрной системы;
•лàпàроскопия с прицельной биопсией (определение морфологического субстрàтà болезни).
Êонсультàции специàлистов
Îбязàтельные: Íе покàзàны
Ïри нàличии покàзàний:
•инфекционистà (при обнàружении мàркеров вирусà гепàтитà);
•хирургà (при мехàнической, обтурàционной желтухе);
•гемàтологà.
Ëечение
Ôàрмàкотерàпия
Ñтàндàртнàя:
Êàк дополнение к лечению зàболевàния, обусловившего рàзвитие желтухи:
•энтеросорбенты;
•уросодезоксихолевàя кислотà;
•ондàсетрон – по 4 мг 2 рàзà или пàрентерàльно по 1,0 мл (для уменьшения зудà). Ïри нàличии покàзàний:
•холестирàмин – по 4 г 2-3 рàзà в день;
•àдеметионин.
Õирургическое лечение
Íе покàзàно.
Êритерии эффективности лечения
Óменьшение интенсивности или устрàнение желтухи, нормàлизàция (достоверное уменьшение) уровня билирубинà в крови.
Ïродолжительность лечения
Îт 2-3 недель до 6 месяцев.
Ñиндром печеночно-клеточной недостàточности
ÌÊÁ-10: K72
Îбщàя информàция Ïеченочно-клеточнàя недостàточность – комплекс синдромов, обусловленный нàрушением
функции печени, приводящий к рàзнообрàзным тяжелым пàтологическим процессàм во многих оргàнàх и системàх, вплоть до фàтàльного исходà. Ìожет возникàть при рàзличных по этиологии зàболевàниях печени.
Êлиническàя кàртинà Ðàзличные сочетàния следующих проявлений:
•àстено-вегетàтивный синдром;
•желтухà;
•печеночный зàпàх (нàрушение обменà метионинà – нàкопление в крови метилмеркоптàнà);
•лихорàдкà, септицемия (спонтàнный бàктериàльный перитонит);
•àнемия;
•неврологические нàрушения (в т.ч. печеночнàя энцефàлопàтия);
•àсцит;
•нàрушение белкового обменà (снижение уровня àльбуминà, протромбинà и других белков свертывàния в крови);
•нàрушение гемодинàмики по гипертоническому типу (портàльнàя гипертензия, систолический шум, тàхикàрдия, снижение ÀÄ);
•печеночно-легочный синдром (циàноз, высокое стояние диàфрàгмы, бàзàльный àтелектàз, первичнàя легочнàя гипертензия, плеврàльный выпот, пятнистость легочного рисункà при рентгеногрàфии);
•порàжение кожи (кожные телеàнгиоэктàзии, пàльмàрнàя эритемà);
•нàрушения свертывàния крови;
•эндокринные нàрушения (снижение либидо, бесплодие, гинекомàстия у мужчин, àменорея, эстрогеннàя недостàточность, остеопороз).
Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà
Äиàгностикà Äиàгностикà зàболевàния состоит в определении вышеперечисленных синдромов.
Ëечение
Ôàрмàкотерàпия
Ñтàндàртнàя:
•Ëечение основного зàболевàния и имеющихся синдромов.
•Äезинтоксикàционные мероприятия:
–диетà с огрàничением белкà до 30-40 г в сутки, жиров – до 60 г; углеводов – до 200 г;
–введение жидкости до 3000 мл/сутки – глюкозà (5-10% рàствор 1,5-2,0 л/сутки в/в; неогемодез 300-400 мл/сутки; мàннит 30%-ный до 400 мл/сутки)
• Ïоливитàминные комплексные препàрàты – пàрентерàльно: àскорбиновàя кислотà до 1000 мг/сутки, тиàминà бромид до 50 мг, кокàрбоксилàзà до 400 мг, пиридоксинà гидрохлорид по 100 мг, циàнкоболàмин по 200 мкг, никотинàмид по 100 мг кàпельно с глюкозой.
Ïри нàличии покàзàний:
• при угрозе отекà легких, мозгà – фуросемид 40-80 мг в/в;
• при нàличии геморрàгического синдромà – менàдион по 300 мг/сутки.
Õирургическое лечение
Íе покàзàно.
Äругие виды терàпии
Ïо покàзàниям: плàзмофорез; гемодиàлиз; гемо- и лимфосорбция.
Êритерии эффективности лечения
Óменьшение интенсивности или устрàнение синдромов.
Ïродолжительность лечения
Èндивидуàльнàя
Ñиндром печеночной энцефàлопàтии
ÌÊÁ-10: K72
Îбщàя информàция Ïеченочнàя энцефàлопàтия – комплекс неврологических и психических рàсстройств,
осложняющих течение зàболевàний печени, который обусловлен нàрушением печеночного клиренсà и периферического метàболизмà – повышением уровня àммиàкà, нейротрàнсмиттеров и их предшественников, воздействующих нà головной мозг.
Êлиническàя кàртинà Êлинические проявления зàвисят от хàрàктерà и тяжести этиологических фàкторов. Õàрàктерны
рàсстройствà сознàния (сонливость, фиксировàнный взгляд, зàторможенность, àпàтия, возможно рàзвитие комы), личности (ребячливость, рàздрàжительность, эйфория), интеллектà (нàрушение оптико-прострàнственной деятельности, изменение нàчертàния букв, рàспознàвàние объектов).
Íеврологические нàрушения: «хлопàющий тремор» пàльцев и кистей рук; гиперкинезы шеи, языкà, челюсти, рук; àтàксия при ходьбе; повышение глубоких сухожильных рефлексов и мышечного тонусà.
Êлинические вàриàнты: субклиническàя, острàя, хроническàя энцефàлопàтии.
Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà Ðàзличàют четыре стàдии печеночной энцефàлопàтии:
I стàдия – спутàнность сознàния; нàрушение нàстроения или поведения, психометрические дефекты.
II стàдия – сонливость, неàдеквàтное поведение.
III стàдия – ступор с возможностью говорить и выполнять простые комàнды, дизàртрия, вырàженнàя спутàнность сознàния.
IV стàдия – комà, контàкт с больным невозможен.
Äиàгностикà
Ôизикàльные методы обследовàния
•опрос – укàзàние в àнàмнезе или нàличие зàболевàния печени.
•осмотр – выявление неврологических и психических нàрушений («тест соединения чисел»).
Ëàборàторные исследовàния
Îбязàтельные:
•в соответствии с предполàгàемым зàболевàнием, вызвàвшим энцефàлопàтию. Ïри нàличии покàзàний:
•Èсследовàние спинномозговой жидкости.
Èнструментàльные методы исследовàний
Îбязàтельные:
• ÝÝÃ.
Ïри нàличии покàзàний:
•ÊÒ;
•ÌÐÒ головного мозгà.
Êонсультàции специàлистов
Îбязàтельные:
•невропàтологà;
•психиàтрà.
Ïри нàличии покàзàний:
• индивидуàльно.
Ëечение
Ôàрмàкотерàпия
Ñтàндàртнàя:
Êàк дополнение к лечению зàболевàния, обусловившего рàзвитие энцефàлопàтии. Íà фоне высоких очистительных клизм:
•лàктулозà – внутрь и в виде клизм;
•неомицин – 4-6 г/сут 5-7 дней;
•метронидàзол – 250 мг 4 рàзà в сутки. Ïри нàличии покàзàний:
•àдеметионин.
Õирургическое лечение
Íе покàзàно.
Êритерии эффективности лечения
Óменьшение стàдии энцефàлопàтии или ее устрàнение.
Ïродолжительность лечения
Èндивидуàльнàя.
Ñиндром портàльной гипертензии
ÌÊÁ-10: K76.6
Îбщàя информàция Ïортàльнàя гипертензия – синдром повышенного дàвления в системе воротной вены с
нàрушением кровотокà. Ìожет быть обусловленà непосредственно зàболевàнием печени (цирроз) или печеночных вен.
Êлиническàя кàртинà Õàрàктеризуется нàличием следующих симптомов:
•диспепсия (вздутие животà, боли в нàдчревной облàсти, дисфункция кишечникà, чувство его переполнения);
•àстенический синдром, признàки общей интоксикàции (слàбость, головные боли, потеря àппетитà, тошнотà);
•увеличенный живот;
•рàсширение вен кожи в облàсти пупкà – «головà медузы»;
•àсцит;
•гепàтомегàлия, спленомегàлия.
Ïри эндоскопическом исследовàнии – вàрикозное рàсширение вен пищеводà и геморроидàльных вен, àтрофия и истончение слизистых оболочек, склонность к кровотечениям. Èмеются признàки полигиповитàминозà, печеночной недостàточности рàзличной степени вырàженности, гиперспленизмà – лейкопения, тромбоцитопения, àнемия.
Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà
Äиàгностикà Ëàборàторные исследовàния
Îбязàтельные:
•àнàлиз крови – лейкопения, тромбоцитопения, àнемия
•билирубин крови – повышение;
•ÀсÀÒ, ÀлÀÒ, ÃÃÒÏ, ÙÔ;
•общий холестерин и его фрàкции;
•àльбумины и глобулины крови.
Ïри нàличии покàзàний:
• коàгулогрàммà.
Èнструментàльные методы исследовàний
Îбязàтельные:
•ÓÇÈ оргàнов брюшной полости (определение рàзмеров и состояние пàренхимы печени и селезенки; рàзмеров диàметрà печеночной чàсти воротной вены);
•ультрàзвуковàя àнгиогрàфия сосудов печени (доплерное исследовàние кровотокà в венàх воротной системы);
•рентгеногрàфия брюшной полости, пищеводà.
Ïри нàличии покàзàний:
• селективнàя àнгиогрàфия.
Êонсультàции специàлистов
Îбязàтельные:
Õирургà.
Ïри нàличии покàзàний: Îнкологà.
Ëечение
Ôàрмàкотерàпия
Ñтàндàртнàя:
•β-àдреноблокàторы (Ñ07) – пропрàнолол по 10-20 мг 2 рàзà в день;
•мочегонные препàрàты – спиронолàктон 200-400 мг/сут; фуросемид 40-240 мг/сут под контролем уровня кàлия в крови;
•декстрàн – 200-400 мл/сутки.
Ïри нàличии покàзàний:
•для форсировàния диурезà – преднизолон 20-25 мг;
•остàновкà кровотечения из вàрикозно рàсширенных вен – вàзопрессин в/в кàпельно, октреотид в/м).
Õирургическое лечение
•пàрàцентез – в крàйних случàях, при злокàчественном тяжелом течении;
•нàложение сосудистых шунтов, àнàстомозов, удàление тромбà и опухоли;
•эндоскопическое лигировàние вàрикозно рàсширенных вен.
Êритерии эффективности лечения
Óменьшение нàпряженности àсцитà. Èсчезновение àсцитà и портàльной гипертензии после рàдикàльного хирургического лечения.
Ïродолжительность лечения
Èндивидуàльнàя
Ñиндром холестàзà
ÌÊÁ-10 K71.0
Îбщàя информàция Õолестàз – нàрушение токà или обрàзовàния желчи вследствие пàтологического процессà,
локàлизовàнного нà любом учàстке от синусоидàльной мембрàны гепàтоцитà до фàтеровà соскà. Ïри этом происходит уменьшение печеночной экскреции воды, билирубинà, желчных кислот и нàкопление желчи в гепàтоцитàх и желчных путях; зàдержкà и нàкопление в крови компонентов, экскретируемых в желчь. Òермины «холестàз» и «мехàническàя желтухà» не являются синонимàми: во многих случàях холестàзà мехàническàя блокàдà желчных путей отсутствует.
Êлиническàя кàртинà Äля зàболевàния хàрàктерны: кожный зуд (не всегдà); стеàторея и диàрея (вследствие
уменьшения уровня желчных кислот в кишечнике и нàрушения перевàривàния жиров), «куринàя слепотà», остеомàляция, остеопороз и переломы костей, петехии, спонтàнные кровоизлияния, увеличение тромбинового времени, мышечнàя слàбость (нàрушение всàсывàния жирорàстворимых витàминов À, Ä, Ê, Å), кожные ксàнтомы и ксàнтелàзмы, повышение в крови уровня билирубинà, ÙÔ, более чем в 3 рàзà выше нормы, ÃÃÒÏ, общего ÕÑ, фосфолипидов,
ËÏÍÏ, ÒÃ; в моче – конъюгировàнный билирубин, уробилиноген.
Äлительный холестàз приводит к формировàнию первичного билиàрного циррозà печени.
Êлàссификàя и примеры формулировки диàгнозà Âнепеченочный холестàз (мехàническàя обструкция желчных протоков вне печени) – при
нàличии конкрементов в общем желчном протоке; рàке ÏÆ и фàтеровà соскà; доброкàчественных стриктурàх протоков; инфекциях желчных протоков; первичном склерозирующем холàнгите.
Âнутрипеченочный холестàз (порàжение цитоскелетà и мембрàны гепàтоцитà) – нàиболее чàсто рàзвивàется вследствие токсичного действия ËÑ; сепсисà; первичного билиàрного циррозà; первичного склерозирующего холàнгитà; вирусных и àлкогольных гепàтитов (холестàтический вàриàнт).
Ïомимо этого выделяют острый и хронический холестàз.
Äиàгностикà
•опрос – укàзàние в àнàмнезе нà признàки зàболевàний, которые могут вызвàть холестàз (холелитиàз, опухолевые обрàзовàния, воспàления желчевыводящей системы, прием медикàментов).
•осмотр – петехиàльные высыпàния ксàнтомы и ксàнтелàзы; возможнà желтушность кожных покровов.
Ëàборàторные исследовàния
Îбязàтельные:
•общий àнàлиз крови – появление мишеневидных эритроцитов, увеличение площàди поверхности эритроцитов; àнемия, нейтрофильный лейкоцитоз;
•общий àнàлиз мочи – конъюгировàнный билирубин, уробилиноген;
•билирубин крови – повышение;
•ферменты крови – ÀсÀÒ, ÀлÀÒ, ÃÃÒÏ, ÙÔ;
•общий ÕÑ и его фрàкции;
•ÒÃ;
•àльбумины и глобулины крови;
•протромбиновое время.
Ïри нàличии покàзàний:
•бàктериологическое исследовàние культуры крови (при нàличии подозрения нà сепсис);
•коàгулогрàммà;
•мàркеры вирусов гепàтитà À, Â, Ñ, D.
Èнструментàльные методы исследовàний
Îбязàтельные:
•ÓÇÈ оргàнов брюшной полости (определение состояния желчных протоков, рàзмеров и состояние пàренхимы печени и селезенки; рàзмеров, формы, толщины стенок; нàличие конкрементов в желчном пузыре и желчных протокàх).
Ïри нàличии покàзàний:
•ЭРХПГ (ЧЧХГ);
•прицельнàя чрезкожнàя пункционнàя биопсия печени (определение морфологического субстрàтà болезни).
Êонсультàции специàлистов
Îбязàтельные: Íе покàзàны.
Ïри нàличии покàзàний:
•инфекционист – при обнàружении мàркеров вирусà гепàтитà;
•хирургà – при внепеченочном холестàзе;
•онкологà.
Ëечение
Ôàрмàкотерàпия
Ñтàндàртнàя:
Êàк дополнение к лечению основного зàболевàния, обусловившего рàзвитие холестàзà:
•холестирàмин – по 4 г 2-3 рàзà в день;
•уросодезоксихолевàя кислотà – 13-15 мг/кг в сутки;
•ондàсетрон – по 1 тàбл. 2 рàзà или пàрентерàльно по 1 мл (уменьшение зудà). Ïри нàличии покàзàний:
•àдеметионин – в/м или в/в 400-800 мг/сутки;
•жирорàстворимые витàмины (внутрь): витàмин Ê – 10 мг /сутки; À – 25000 ÌÅ/сутки; Ä 4004000 ÌÅ/сутки;
•кàльций в виде обезжиренного молокà или в ÁÀÄ.
Õирургическое лечение
Ïри обструкции желчных протоков – эндоскопическàя сфинктеротомия, нàзобилиàрный дренàж, стентировàние, оперàтивное лечение.
Òоксические гепàтиты
ÌÊÁ-10: Ê71.0-Ê71.8
Îбщàя информàция Òоксический гепàтит – это порàжение печени, вызвàнное токсическим àгентом: ËÑ, продуктàми
бытовой химии, пестицидàми, профессионàльными вредностями и др.
Ëекàрственные порàжения печени чàще возникàют при энтерàльном применении ËÑ, что связàно с особенностями кровоснàбжения печени и метàболизмà в ней лекàрственных веществ. Ïостоянно рàсширяется спектр препàрàтов, вызывàющих порàжение печени: в 1991 г. имелись сведения об 748 тàких средствàх, в 1992 г. – о 808, в 2000 г. – о 1121. Ìехàнизмы повреждения печеночной ткàни рàзличны и реàлизуются через прямое токсическое действие сàмих лекàрственных веществ или метàболитов нà гепàтоциты. Êроме того, выделяют порàжения печени, обусловленные идиосинкрàзией к ËÑ, которые возникàют незàвисимо от дозы препàрàтов.
Íекоторые ËÑ, способствующие формировàнию хронического гепàтитà и циррозà печени
Ïорàжения печени, возникàющие под воздействием некоторых ËÑ
Êлиническàя кàртинà Õронический гепàтит лекàрственной этиологии может иметь ряд признàков, сходных с
нàблюдàемыми при àутоиммунном гепàтите (яркàя клиническàя кàртинà, гипергàммàглобулинемия, положительный àнтинуклеàрный фàктор в сыворотке крови). Ëекàрственные порàжения печени в отдельных случàях могут хàрàктеризовàться внепеченочными проявлениями: лихорàдкà, сыпь, àртрàлгии, эозинофилия, миàлгия, порàжение