3 курс / Фармакология / Аляутдин Большая книга

«Средства, применяемые при атеросклерозе»). Никотиновую кислоту применяют в комплексной терапии при ишемических нарушениях мозгового кровообращения. Эндурацин♠ — препарат никотиновой кислоты пролонгированного действия (таблетки). Никотинамид не обладает сосудорасширяющими и гиполипидемическими свойствами.

32.2.7. Препараты витамина Р

Витамин P представлен следующими ЛС: рутозид (например, рутин♠), дигидрокверцетин (например, кверцетин♠) и сочетание рутозида с аскорбиновой кислотой (например, аскорутин♠).

Витамин P снижает проницаемость сосудистой стенки и уменьшает ломкость капилляров, обладает гипотензивным действием. Способствует проникновению витамина С внутрь клеток, переводя аскорбиновую кислоту в монодегидроаскорбиновую кислоту. Обладает антиоксидантными и ангиопротекторными свойствами и желчегонным действием. Показания к применению: гипо- и авитаминоз (профилактика и лечение), повышенная проницаемость капилляров, венозная недостаточность (тромбофлебиты), отеки различного генеза, травмы, обморожения.

32.2.8. Препараты витамина С

Витамин C в Российском Реестре ЛС представляет аскорбиновая кислота и множество прописей аскорбиновой кислоты с другими ЛС (рис. 32.8).

Витамин C в организме человека не синтезируется, а при поступлении с пищей превращается в дегидроаскорбиновую кислоту. Участвует в различных окислительно-восстановительных процессах, регулирует углеводный обмен (расщепление глюкозы в цикле трикарбоновых кислот, синтез гликогена). Аскорбиновая кислота необходима для образования тетрагидрофолиевой кислоты, синтеза коллагена, протромбина, стероидных гормонов, норадреналина и адреналина.

Облегчает всасывание железа из кишечника и включение железа в гем. Нормализует проницаемость капилляров (инактивация гиалуронидазы), обеспечивает регенерацию тканей, обезвреживает токсические вещества и обладает антиоксидантными свойствами (улавливает свободные кислородные радикалы). Принимает участие в регуляции иммунных реакций (образование антител, синтез

интерферонов, фагоцитарная активность), что повышает сопротивляемость к инфекции. При недостаточности витамина С развивается цинга.

Аскорбиновую кислоту применяют для профилактики и лечения гипо- и авитаминоза, при инфекционных заболеваниях, нарушении кроветворения, заболеваниях сердца, печени, легких, для стимуляции репаративных процессов (заживление язв и ран, переломы костей), при отравлениях, шоке, коллапсе, при повышенной психической и физической нагрузках. Препарат назначают внутрь и парентерально. При длительном применении больших доз аскорбиновая кислота может вызвать нарушения функции почек и поджелудочной железы.

32.3.ВИТАМИНОПОДОБНЫЕ ВЕЩЕСТВА

Квитаминоподобным веществам относят различные соединения,

втом числе витамины В15 (пангамовая кислота, кальция пангамат), В13 (оротовая кислота), N (липоевая кислота♠, например липамид♠), F (смесь эфиров линолевой и линоленовой кислот).

Лекарственные препараты на основе витаминоподобных веществ применяют в комплексной терапии многих заболеваний; например, витамины H, N, F усиливают регенеративные процессы, что позволяет применять их в дерматологической практике.

32.4.РАСТИТЕЛЬНЫЕ ВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Растительные витаминные препараты повышают защитные силы организма, увеличивают выносливость при экстремальных нагрузках, способствуют сбалансированной работе всех систем организма и ускоряют заживление ран, язв, трещин. Наиболее распространенные ЛС из растительного сырья — «Масло шиповника», «Сироп из плодов шиповника», «Масло облепиховое», различные витаминные сборы, витаминные чаи и соки (моркови, капусты).

32.5. ВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЖИВОТНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Витаминные препараты продуктов животного происхождения и вытяжек из органов животных — рыбий жир из печени трески♠, витагепат♠, гепавит♠, сирепар♠, комполон♠, антианемин♠.

32.6. ПОЛИВИТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Поливитаминные препараты в зависимости от количества витаминов

влекарственной форме можно разделить на несколько групп.

●Содержащие небольшое количество (2–4) необходимых витаминов. Применяют при определенной патологии — аскорутин♠ (содержит витамины С и Р); аевит♠ — А и Е; аекол♠ — А, Е и К; мильгамма♠ — В1

иВ6; тетравит♠ — В1, В2, Р и С.

●Препараты, содержащие большое количество (10–12) сбалансированно подобранных витаминов — декамевит♠, ундевит♠, аэровит♠, глутамивит♠, гендевит♠. Такие витаминные препараты применяют при полигиповитаминозах, связанных с нарушением всасывания

иусвоения витаминов в организме, а также при экстремальных психоэмоциональных и физических нагрузках.

●Препараты, содержащие многокомпонентные смеси витаминов с макро- и микроэлементами — дуовит♠, витанова♠, матерна♠, центрум♠, витрум♠, компливит♠, юникап♠ и др.

●Детские витаминные препараты. Их выпускают в специальных лекарственных формах (капли, жевательные таблетки и пастилки, сиропы, шипучие таблетки) и подразделяют в зависимости от возраста (для грудных детей; от 2 до 4 лет; от 4 до 10 лет; для подростков)

ипо лечебно-профилактическому эффекту (для профилактики рахита, кариеса, для стимуляции кроветворения, повышения резистентности организма к инфекциям и др.).

32.7. ЦИТАМИНЫ

Цитамины — биологически активные вещества, рассматриваемые как клеточные биорегуляторы. Цитамины — натуральные продукты, выделяемые из органов и тканей животных, цитамины не содержат ка- ких-либо дополнительных компонентов, в том числе и консервантов. Основной механизм их биологического действия состоит в коррекции клеточного обмена в поврежденных тканях.

К настоящему времени из различных органов и тканей животных выделено 17 цитаминов: церебрамин♠ (биорегулятор мозга), вазаламин♠ (сосудов), корамин♠ (сердца), гепатамин♠ (печени), панкрамин♠ (поджелудочной железы), вентрамин♠ (слизистой оболочки желудка), тимусамин♠ (иммунной системы), бронхаламин♠ (органов дыхания), хондрамин♠ (хрящевой ткани), просталамин♠ (предстательной железы), тесталамин♠

(семенников), эпифамин♠ (эндокринной системы), ренисамин♠ (почек), тирамин♠ (щитовидной железы), супренамин♠ (надпочечников), овариамин♠ (яичников), офталамин♠ (органов зрения).

Цитамины содержат физиологические концентрации минеральных веществ (Mg, Fe, P, K, Ca, Na, S и др.), микроэлементов (Cu, Mn, Co, Mo, Al) и витаминов (В1, В2, РР, А, Е), а также белки и жиры, практически не содержат углеводов, что особенно ценно при определенных заболеваниях (диабете, ожирении).

Вопросы и задания для самоконтроля

1.Противотуберкулезное средство циклосерин обладает выраженным нейротоксическим действием. С целью уменьшения нейротоксического действия циклосерин комбинируют с:

а) аскорбиновой кислотой; б) фолиевой кислотой; в) пиридоксином; г) витамином Е; д) витамином К.

2.Холестирамин связывает желчные кислоты в просвете кишечника.

В связи с этим возможен риск развития: а) авитаминоза Е; б) авитаминоза К; в) цинги; г) пеллагры;

д) мегалоклеточной анемии.

3.Препараты трехвалентного железа комбинируют с аскорбиновой кислотой, потому что аскорбиновая кислота:

а) окисляет железо и улучшает всасывание; б) восстанавливает железо до двухвалентного, что улучшает его вса-

сывание; в) снижает токсическое действие препаратов железа.

СРЕДСТВА, УГНЕТАЮЩИЕ ВОСПАЛЕНИЕ И РЕГУЛИРУЮЩИЕ ИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ

Глава 33

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Воспаление — это защитная реакция организма на повреждение клеток, вызванная различными факторами (травма, ожог, патогенные организмы и т.д.). Эта реакция направлена на элиминацию патогена, предотвращение чужеродной инвазии в поврежденной ткани и восстановление ее целостности. Отправная точка воспаления — повреждение клеточной мембраны, которое влечет за собой каскад событий на клеточном уровне. Вначале фосфолипиды фрагментов поврежденной мембраны под воздействием фермента фосфолипазы А2 преобразуются в арахидоновую кислоту (рис. 33.1) — предшественника эйкозаноидов, сигнальных молекул, регулирующих множество процессов в организме, в том числе и воспаление.

Существуют три основных пути метаболизма арахидоновой кислоты.

●При участи циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), которая экспрессирована постоянно (см. рис. 33.1). При этом образуются простагландины, участвующие в физиологических процессах, таких как регуляция почечного кровотока, поддержание баланса между продукцией соляной кислоты и синтезом защитных факторов (бикарбонаты, слизь) в желудке, регуляция агрегации тромбоцитов и микроциркуляции, тонуса матки и т.д.

●В результате активности циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), экспрессируемой при воспалении. Под ее воздействием образуются проста-

гландины (Пг) D2, Е2 и I2, приводящие к появлению локальной боли, отека, гиперемии и повышению температуры тела.

●Арахидоновая кислота является субстратом для фермента липоок- сигеназы-5, который синтезирует другую группу эйкозаноидов — лейкотриены, относящиеся к медиаторам воспаления, а также участвующие в патогенезе некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и аллергии.

Принимая во внимание защитную роль воспаления, назначение противовоспалительных препаратов обусловлено только значительной выраженностью по крайней мере одного из признаков воспаления (боль, высокая температура тела), хронизации процесса или при патологической активации иммунной системы, направленной на повреждение собственных тканей (аутоиммунные заболевания).

Классификация противовоспалительных средств

●Стероидные противовоспалительные средства:

—глюкокортикоиды.

●Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС):

—неселективные ингибиторы ЦОГ необратимого действия:

салицилаты: ацетилсалициловая кислота (аспирин♠);

—неселективные ингибиторы ЦОГ обратимого действия:

пиразолидины: фенилбутазон (бутадион♠);

производные уксусной кислоты: индометацин; диклофенак (вольтарен♠); кеторолак (кетанов♠);

пропионаты: ибупрофен (нурофен♠); кетопрофен (кетонал♠); напроксен;

оксикамы: пироксикам; мелоксикам;

фенаматы: мефенамовая кислота; мефенаминовая кислота;

—селективные ингибиторы ЦОГ-2:

коксибы: целекоксиб (целебрекс♠);

—преимущественные ингибиторы ЦОГ-2:

сульфонанилиды: нимесулид.

●Противоревматоидные средства:

—препараты золота: ауранофин ;

—4-аминохинолины: хлорохин (делагил♠); гидроксихлорохин (плаквенил♠);

—ингибиторы провоспалительных цитокинов:

антагонисты рецептора интерлейкина-1 (ИЛ-1): анакинра;

ингибиторы фактора некроза опухолей (ФНО-α): этанерцепт; инфликсимаб;

—другие препараты: метотрексат; лефлуномид; пеницилламин; азатиоприн; сульфасалазин.

33.1. СТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Глюкокортикоиды (ГК) вызывают многочисленные эффекты в различных органах и тканях организма (см. главу «Препараты гормонов, их синтетических заменителей и антагонистов»). Противовоспалительное действие ГК в значительной степени обусловлено их влиянием на многие стадии и патогенетические механизмы воспаления — снижение проницаемости сосудов, экссудации, инфильтрации, активности фагоцитов. Основные механизмы действия ГК — угнетение активности фосфолипазы А2 (см. рис. 33.1), что приводит к снижению продукции провоспалительных медиаторов — простагландинов и лейкотриенов. Наряду с этим, для глюкокортикоидов характерно угнетение синтеза провоспалительных факторов (ИЛ-1, ФНО-α; ЦОГ-2) и стимуляция синтеза противовоспалительных факторов. В качестве противовоспалительных средств глюкокортикоиды применяют в основном для лечения аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, нейродермит, экзема. Следует помнить, что данные заболевания, как правило, требуют длительного приема ГК, что приводит к появлению тяжелых побочных действий (снижение иммунитета, остеопороз, гипергликемия, изъязвление слизистой оболочки желудка, нарушение минерального и белкового обменов, психические нарушения, перераспределение жировой ткани, глаукома, катаракта, задержка физического

ипсихического развития у детей и др.).

33.2.НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

СРЕДСТВА

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) имеют три основных эффекта:

●противовоспалительный;

●снижают повышенную температуру тела (антипиретическое действие);

●анальгетический.

Однако не все НПВС обладают данными эффектами в одинаковой степени.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин♠) — прототип НПВС (рис. 33.2). Салициловая кислота давно применяется в медицинской практике, и первое упоминание о ее назначении было описано в Папирусе Эбера, где

Рис. 33.2. Химические структуры некоторых нестероидных противовоспалительных средств

говорилось об использовании отвара из растений, содержащих салицилаты (кора ивы, мирта), в качестве жаропонижающего и анальгетического средства. В 1899 г. сотрудником немецкой фирмы Bayer Феликсом Хоффманом впервые было зарегистрировано противовоспалительное средство аспирин♠. Такое название препарат получил благодаря растению Spiraea

ulmaria (таволга вязолистная), в котором содержится большое количество салицилатов.

Аспирин♠ уникален среди всех НПВС, так как способен необратимо ингибировать (ацетилировать) циклооксигеназу (см. рис. 33.1). Все остальные НПВС ингибируют ЦОГ обратимо. Ацетилсалициловая кислота блокирует обе изоформы ЦОГ, обладая незначительно большим сродством к ЦОГ-1. При воспалении в результате инактивации ЦОГ-2 нарушается синтез простагландинов, что вызывает противовоспалительный, анальгетический и жаропонижающий эффекты.

Противовоспалительное действие ацетилсалициловой кислоты обусловлено ингибированием активности ЦОГ-2, что приводит к уменьшению продукции медиаторов воспаления — Пг D2, Е2 и I2.

Анальгетическое действие связано с уменьшением синтеза ПгЕ2, что предотвращает сенсибилизацию болевых рецепторов к брадикинину, гистамину и другим химическим веществам, синтезируемым или выделяемым в очаге воспаления. Таким образом, аспирин♠ и другие НПВС в основном эффективны при болях воспалительного генеза.

Жаропонижающее действие также обусловлено нарушением продукции эйкозаноида ПгЕ2, который при воспалении стимулирует терморегуляторный центр в передних отделах гипоталамуса. Ацетилсалициловая кислота и другие НПВС снижают фебрильную температуру тела за счет повышения теплоотдачи в результате усиленного потоотделения и расширения периферических сосудов, при этом нормальная температура тела не снижается.

Наряду с этим, в малых дозах ацетилсалициловая кислота обладает антиагрегантным действием. Проагрегант тромбоксан А2 (ТХА2) продуцируется в тромбоцитах и повышает их агрегационный потенциал. С другой стороны, ПгI2 (простациклин), синтезируемый эндотелиоцитами сосудов, препятствует агрегации. В малых дозах (80–325 мг/сут), аспирин♠ необратимо связывает ЦОГ-1 в тромбоцитах, нарушая таким образом синтез ТХА2. Новый фермент тромбоциты синтезировать не способны, так как не имеют клеточного ядра. Поэтому эти клетки на протяжении всей своей жизни (3–7 дней) не способны продуцировать тромбоксан, что снижает способность к агрегации. Ацетилсалициловая кислота одновременно снижает синтез простациклина в эндотелии, но в этих клетках возможен синтез ЦОГ de novo, поскольку эндотелиоциты имеют ядра. В связи с этим синтез ПгI2 вскоре восстанавливается. В результате баланс между ТХА2 и ПгI2 смещается в сторону повышения уровня простациклина, что приводит к антиагрегантному действию.