3 курс / Фармакология / Аляутдин Большая книга

применяют при эклампсии для снижения АД, для профилактики и устранения судорог, вводят парентерально.

Атосибан♠ — антагонист окситоциновых рецепторов, применяют при угрозе прерывания беременности в период 24–33 полных недель. Среди побочных эффектов отмечают гипотензию, тахикардию, атонию матки, маточные кровотечения.

29.3. СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ ТОНУС ШЕЙКИ МАТКИ

В первом периоде родов сократительная активность матки возрастает одновременно с раскрытием шейки матки. В случае отставания раскрытия шейки необходимо применить ЛС, ускоряющие этот процесс. В настоящее время с этой целью чаще используют препараты простагландинов (динопрост и динопростон), реже — М-холиноблокаторы (атропин).

Вопросы и задания для самоконтроля

1.Укажите средства, стимулирующие ритмические сокращения матки: а) атосибан; б) динопрост;

в) сальбутамол; г) окситоцин; д) питуитрин.

2.Для остановки кровотечений в раннем послеродовом периоде используют:

а) сальбутамол; б) окситоцин; в) атосибан; г) эргометрин;

д) магния сульфат.

3.Эргометрин не применяют для стимуляции родовой деятельности в связи с:

а) выраженным гипотензивным действием; б) угнетающим влиянием на ЦНС; в) стимуляцией перистальтики ЖКТ; г) риском развития гипоксии плода;

д) влиянием на частоту сердцебиений плода.

4.Токолитики:

а) метилокситоцин; б) сальбутамол; в) тербуталин;

г) оксипрогестерон; д) атосибан.

5.Укажите правильные утверждения:

а) эргометрин используют для остановки маточных кровотечений, так как он повышает свертываемость крови;

б) окситоцин стимулирует ритмические сокращения матки;

в) сальбутамол стимулирует β2-адрецепторы матки; г) атосибан блокирует гестагеновые рецепторы;

д) чувствительность матки к динопросту в течение беременности возрастает.

Глава 30

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

30.1. СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА АППЕТИТ

Аппетит и чувство голода определяют активность центра голода и центра насыщения, расположенных в гипоталамусе. Стимуляция норадренергической передачи в головном мозге приводит к угнетению центра голода, а стимуляция серотонинергической передачи активирует центр насыщения.

Выделяют 2 группы ЛС, влияющих на аппетит:

●средства, стимулирующие аппетит;

●средства, снижающие аппетит (анорексигенные средства).

30.1.1. Средства, стимулирующие аппетит

●Горечи — аира корневища, одуванчика лекарственного корень, полыни горькой трава.

●Средства, содержащие эфирные масла, — алталекс♠, персен♠. Корневища аира, корень одуванчика, настойка полыни горькой — горечи

(amara), средства растительного происхождения, содержащие гликозиды горького вкуса. Механизм действия горечей был изучен академиком И.П. Павловым. Им было показано, что усиление секреции пищеварительных желез развивается при раздражении горечами вкусовых рецепторов слизистой оболочки полости рта. Действие горечей проявляется только на фоне приема пищи (стимулированная секреция) — непосредственно перед приемом пищи или во время еды (аперитив, алкогольный или безалкогольный напиток с горьковатым вкусом). Горечи назначают больным с пониженным аппетитом за 15–20 мин до еды.

Алталекс♠ — комбинированный препарат, содержащий смесь эфирных масел мелиссы, мяты перечной, фенхеля, мускатного ореха, гвоздики, чабреца, сосновой хвои, аниса, шалфея, корицы и лаванды в разбавленном этаноле. Стимулирует аппетит, а также оказывает седативное, спазмо-

литическое, желчегонное действия, снижает газообразование в кишечнике. Препарат применяют при снижении аппетита, метеоризме, болях в желудке и кишечнике, нарушении желчевыделения. Назначают внутрь по 10–20 капель при болях в желудке, кишечнике, метеоризме (в горячем мятном чае); при отсутствии аппетита принимают с чайной ложкой сахара за 30 мин до еды. Противопоказания: детский возраст (до 3 лет).

Персен♠ — капсулы, содержащие экстракты валерианы, перечной и лимонной мяты. Стимулирует аппетит, оказывает седативное и снотворное действия. Применяют при повышенной утомляемости, раздражительности и связанном с ними снижении аппетита. Противопоказания: гиперчувствительность к компонентам препарата.

30.1.2. Средства, угнетающие аппетит (анорексигенные средства)

Анорексигенные средства применяют при лечении алиментарного ожирения. Систематическое применение этих средств облегчает соблюдение диеты и способствует снижению избыточной массы тела.

●Стимуляторы норадренергической передачи в ЦНС — амфепрамон (фепранон♠), фенилпропаноламин.

●Стимуляторы серотонинергической передачи в ЦНС — флуоксетин (прозак♠).

●Стимуляторы норадренергической и серотонинергической передачи в ЦНС — сибутрамин.

Фепранон♠ — производное амфетамина, стимулирует норадренергическую передачу в ЦНС за счет высвобождения норадреналина из пресинаптических окончаний и нарушения его обратного нейронального захвата. Механизм анорексигенного действия препарата связан с подавлением активности центра голода. В отличие от амфетамина фепранон♠ оказывает слабое возбуждающее влияние на ЦНС и мало влияет на периферические адренергические синапсы, т.е. обладает более избирательным анорексигенным действием. Препарат назначают внутрь за 30–40 мин до еды в первой половине дня. При применении препарата возможны тахикардия, повышение АД, беспокойство, нарушение сна, развитие лекарственной зависимости и привыкания.

Фенилпропаноламин стимулирует норадренергические синапсы в ЦНС, что приводит к угнетению центра голода. Побочные эффекты препарата: сухость во рту, бессонница, тахикардия.

Флуоксетин — антидепрессант, избирательно нарушающий обратный нейрональный захват серотонина. Стимуляция серотонинергических синапсов в ЦНС приводит к активации центра насыщения.

Сибутрамин нарушает обратный нейрональный захват норадреналина и серотонина в гипоталамусе и, таким образом, угнетает центр голода и стимулирует центр насыщения. Препарат снижает аппетит и потребление пищи, нормализует концентрацию триглицеридов и липопротеинов в плазме крови, снижает содержание висцерального жира. Из побочных эффектов отмечают повышение АД, тахикардию, нарушение сна, головную боль.

30.2. РВОТНЫЕ И ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА

Рвота — защитный акт, направленный на освобождение желудка от раздражающих и токсических веществ. Рвота развивается при возбуждении рвотного центра в продолговатом мозге. Возбуждение рвотного центра может возникать при раздражении вестибулярного аппарата (болезнь движения), рецепторов глотки и слизистой оболочки желудка. Кроме того, рвотный центр возбуждается при стимуляции хеморецепторов триггерной (пусковой) зоны, расположенной на дне IV желудочка. Рвотный центр иннервируют М1-холинорецепторы, триггерную зону — D2-

и5-HT3-рецепторы, вестибулярные ядра — М1-холино- и Н1-рецепторы, висцеральную афферентную систему, возбуждаемую стимулами от глотки

ижелудка, — 5-НТ3-рецепторы.

30.2.1. Рвотные средства

Апоморфин — полусинтетический алкалоид, получаемый из морфина. Апоморфин оказывает стимулирующее влияние на дофаминовые D2-ре- цепторы триггерной зоны. После подкожного введения апоморфин быстро проникает в мозг. Рвота развивается через 5–10 мин. Метаболизируется в печени, выводится почками. Применяют при острых отравлениях, а также для выработки отрицательного условного рефлекса при лечении хронического алкоголизма. Противопоказания: тяжелые заболевания сердца, открытые формы туберкулеза легких, легочные кровотечения, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, органические заболевания ЦНС.

30.2.2. Противорвотные средства

●Блокаторы D2-рецепторов — метоклопрамид (реглан♠, церукал♠), домперидон (мотилиум♠), тиэтилперазин (торекан♠).

●Блокаторы 5-НТ3-рецепторов — ондансетрон (зофран♠), трописетрон (навобан♠), гранисетрон (китрил♠).

●Блокаторы Н1-рецепторов — меклозин (бонин♠).

●Блокаторы М-холинорецепторов — скополамин, аэрон♠.

Метоклопрамид проникает через ГЭБ, блокирует D2-рецепторы и 5-НТ3-

рецепторы триггерной зоны рвотного центра. Оказывает центральное противорвотное действие, успокаивает икоту, повышает тонус нижнего сфинктера пищевода, стимулирует пропульсивную моторику желудка, снижает тонус пилорического сфинктера (прокинетическое действие).

Показания: тошнота, рвота, связанная с наркозом, лучевой терапией, побочным действием лекарств (препаратов наперстянки, цитостатиков), рвота беременных. Препарат также применяют при задержке эвакуации содержимого желудка. Применяют внутрь, в тяжелых случаях парентерально. Эффект развивается через 5–15 мин.

Противопоказания: желудочно-кишечные кровотечения, перфорация желудка или кишечника, дискинезия мышц (вследствие лечения нейролептиками), кормление грудью.

Побочные эффекты: диарея, метеоризм, гиперпролактинемия, аменорея, гинекомастия.

Домперидон — селективный блокатор дофаминовых D2-рецепторов, оказывает противорвотное и прокинетическое действия. В отличие от метоклопрамида плохо проникает через ГЭБ и не вызывает типичных для последнего центральных побочных эффектов.

Показания: диспептический синдром, тошнота и рвота различного происхождения (функциональная, органическая, вследствие инфекции, нарушения диеты, рентгенотерапии, лекарственной терапии, особенно антипаркинсоническими дофаминергическими средствами). В качестве гастрокинетика применяют при задержке эвакуации содержимого желудка.

Противопоказания: гиперчувствительность, желудочно-кишечное кровотечение, применение у детей до 5 лет.

Побочные действия: гинекомастия, галакторея, аллергические реакции.

Тиэтилперазин — производное фенотиазина, эффективное при рвоте любого происхождения. Блокатор центральных дофаминовых D2-ре- цепторов. Угнетает активность рвотного центра и триггерной зоны.

Показания: тошнота и рвота, вестибулярные нарушения, головокружение, морская болезнь. Курс лечения может продолжаться 2–4 нед.

Противопоказания: гиперчувствительность, депрессия, коматозные состояния, острый приступ глаукомы, возраст (до 15 лет), беременность, лактация.

Побочные действия: сухость во рту, головокружение, сонливость, гипотензия, тахикардия, экстрапирамидные расстройства, расстройства речи.

Ондансетрон — блокатор центральных и периферических 5-НТ3- рецепторов, предупреждает и устраняет рвоту, связанную с химио- и лучевой терапией злокачественных новообразований.

Противопоказания: гиперчувствительность, I триместр беременности, кормление грудью.

Побочные действия: головная боль, запор, головокружение, гипотензия, аллергические реакции.

Аналогичное действие оказывают трописетрон и гранисетрон. Меклозин — блокатор центральных Н1-рецепторов и М1-холино-

рецепторов, устраняет рвоту, вызванную морской и воздушной болезнью, а также лучевой терапией. Эффект развивается быстро и продолжается около 24 ч.

Аэрон♠ — смесь камфарнокислых солей алкалоидов скополамина и гиосциамина, оказывающих центральное и периферическое М-холиноблокирующее действие. Применяют для профилактики и лечения морской и воздушной болезни, внезапных приступов головокружения. Противопоказан при глаукоме. При употреблении возможны жажда, сухость во рту.

30.3. АНТАЦИДНЫЕ СРЕДСТВА И СРЕДСТВА, ПОНИЖАЮЩИЕ СЕКРЕЦИЮ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ (АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ СРЕДСТВА)

Секреция соляной кислоты в желудке — сложный процесс, контролируемый ЦНС и гуморально. Секрецию ионов водорода в просвет желудка обкладочными (париетальными) клетками желудка обеспечивают нейрональная (ацетилхолин), паракринная (гистамин) и гуморальная (гастрин) системы. Дополнительный фактор регуляции секреции соляной кислоты — холинергическая система энтерохромаффинных клеток желудка. Ацетилхолин, выделяемый волокнами этой системы, стимулирует М1-рецепторы энтерохромаффинных клеток, что увеличивает секрецию гистамина.

На базолатеральной стороне мембраны обкладочных клеток расположены М3-холино-, Н2-гистаминовые и ССК2-рецепторы, обусловливающие стимуляцию секреции ионов водорода. Н2-рецепторы связаны с Gs-белком. Возбуждение этих рецепторов приводит (за счет цАМФ- протеинкиназа-зависимых механизмов) к активации Н+-, К+-зависимой АТФазы («протоновый насос»). Этот фермент обеспечивает обмен через

мембрану обкладочной клетки протонов из цитоплазмы на ионы калия. При этом градиент рН составляет от 7,8 внутри клетки и до 0,8 снаружи.

Слизистая оболочка желудка имеет механизмы защиты от агрессивной кислой среды. Важный механизм — продукция слизи (гидрофильные гликопротеины), формирующей комплекс, защищающий эпителий желудка от ферментов и кислоты. Продукция слизи требует интенсивного кровоснабжения и контролируется простагландинами Е2 и I2, угнетающими секрецию соляной кислоты. Кроме того, интенсивное кровоснабжение обеспечивает удаление соляной кислоты, проникающей через слизь. Другой защитный фактор — продукция гидрокарбонатов поверхностными клетками слизистой оболочки желудка.

Увеличение секреции соляной кислоты, а также дисбаланс между секрецией и защитными свойствами слизистой оболочки приводят к развитию желудочно-пищеводного рефлюкса или язвенной болезни желудка. Защитные свойства слизистой оболочки снижает инфицирование бактерией Helicobacter pylori. Эта бактерия фиксируется молекулами адгезии к клеткам эпителия желудка. В двенадцатиперстной кишке Н. pylori закрепляется после метаплазии эпителия. Кислотоустойчивость бактерии обеспечивается способностью продуцировать мочевину, нейтрализующую соляную кислоту вокруг бактерии. Однако образующийся при этом гидрохлорид аммония повреждает эпителий желудка. Для устранения инфицированности Н. pylori применяют антибактериальные средства.

Для профилактики и лечения гиперацидных состояний применяют антацидные и антисекреторные средства.

30.3.1. Антацидные средства

Антацидные средства — средства, нейтрализующие соляную кислоту

вжелудке.

●Всасывающиеся антацидные средства — магния оксид, магния карбонат, натрия гидрокарбонат, кальция карбонат.

●Невсасывающиеся антацидные средства — алгелдрат, алмагель♠, маалокс♠, магния трисиликат.

●Адсорбирующие антациды — висмута субнитрат, викалин♠, викаир♠. Антациды нейтрализуют соляную кислоту, оказывают кратковремен-

ный эффект (30–60 мин), применяют для купирования боли и изжоги в период обострения язвенной болезни. При систематическом лечении язвенной болезни антациды принимают в дозе 0,5–1,0 г через 1 и 3 ч после еды и на ночь, растворив в ½ стакана воды.

Магния оксид (магния окись, жженая магнезия) нейтрализует соляную кислоту желудочного сока без образования углекислого газа. Более эффективен по сравнению с натрия гидрокарбонатом. Попадая в кишечник, оказывает слабительный эффект, поэтому его применяют при гиперацидных состояниях, сопровождающихся запорами.

Алгелдрат (алюминия гидроокись) — антацидное, адсорбирующее

иобволакивающее ЛС, нейтрализующее соляную кислоту без образова-

ния углекислого газа. Может вызывать запор.

Алмагель♠ — комбинация алюминия гидроокиси и магния окиси с добавлением D-сорбитола. Обладает антацидным, обволакивающим, абсорбирующим, слабительным и желчегонным действиями. Гелевая форма

создает условия для равномерного распределения препарата по слизистой оболочке желудка. Алмагель А♠ — комбинация алмагеля♠ с местным анестетиком анестезином. Применяют при гиперацидных состояниях, сопровождающихся болью, тошнотой и рвотой.

Алюминийсодержащие невсасывающиеся антациды образуют в тонком кишечнике нерастворимые соли фосфата алюминия, препятствующего абсорбции фосфатов. Дефицит фосфатов сопровождается сла-

бостью, недомоганием, угнетением синтеза витамина D3. В тяжелых случаях развиваются остеопороз, поражения почек и головного мозга,

поэтому длительность курса лечения не должна превышать 2 нед. Маалокс♠ — комбинация алюминия гидроокиси и магния гидро-

окиси с добавлением сорбитола и маннита. Выпускают в форме таблеток

исуспензии для приема внутрь. Помимо антацидного действия маалокс♠

стимулирует синтез простагландина Е2 и вследствие этого увеличивает выработку защитной слизи в желудке, предохраняя слизистую оболочку от действия соляной кислоты и пепсина.

Магния трисиликат — медленно действующее антацидное средство, оказывающее адсорбирующий и обволакивающий эффект. Магния трисиликат, взаимодействуя с соляной кислотой, образует коллоид, защищающий слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки от действия пепсина и соляной кислоты.

Натрия гидрокарбонат (пищевая сода) — наиболее быстродействующее всасывающееся антацидное средство. В процессе нейтрализации соляной кислотой в полости желудка образуется углекислый газ, который приводит к вторичному повышению желудочной секреции. При частых повторных приемах натрия гидрокарбонат может вызвать алкалоз.

Показания: гиперацидные состояния, изжога, метаболический ацидоз. Противопоказания — алкалоз.

К побочным эффектам относят снижение аппетита, отрыжку, рвоту. Кальция карбонат (мел осажденный) — плохо всасывающееся антацидное средство средней эффективности. Быстро нейтрализует соляную кислоту с образованием углекислого газа и всасывающегося кальция хло-

рида. Оказывает выраженный антидиарейный эффект.

30.3.2. Антисекреторные средства

Антисекреторные средства — ЛС, угнетающие секрецию соляной кислоты париетальными клетками желудка.

●Блокаторы Н2-рецепторов — циметидин, ранитидин, фамотидин, низатидин♠, роксатидин.

●Блокаторы «протоновой помпы» (Н+-, К+-зависимая АТФаза) — омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол.

●М-холиноблокаторы:

—неселективные М-холиноблокаторы — атропин, платифиллин;

—селективные М1-холиноблокаторы — пирензепин.

Блокаторы Н2-рецепторов — одна из наиболее эффективных и часто применяемых групп противоязвенных средств. Они оказывают выраженное антисекреторное действие — снижают базальную (днем, в покое, вне приема пищи) секрецию соляной кислоты, уменьшают выделение кислоты в ночное время, тормозят выработку пепсина, блокируют влияние гистамина, выделяемого энтерохромаффинными клетками.

Циметидин — блокатор Н2-рецепторов 1-го поколения. Применяют при язве двенадцатиперстной кишки и язве желудка с повышенной кислотностью; в период обострения 3 раза в день и на ночь (продолжительность лечения — 4–8 нед).

Побочные эффекты: вызывает гиперпролактинемию, вследствие чего возможно развитие галактореи у женщин, импотенции и гинекомастии у мужчин. Отмечены также диарея, нарушения функции печени и почек.

Циметидин — ингибитор микросомального окисления, угнетает активность цитохрома Р450. Способен снижать скорость метаболизма ЛВ-субстратов цитохрома Р450 (трициклические антидепрессанты, антикоагулянты). Резкая отмена препарата приводит к синдрому «отмены» — рецидиву язвы.

Ранитидин — блокатор Н2-рецепторов 2-го поколения. В качестве антисекреторного средства эффективнее циметидина, действует более продолжительно (10–12 ч), поэтому его принимают 2 раза в день. Практически не вызывает побочных эффектов (возможны головная боль, запор), не угнетает микросомальное окисление.