3 курс / Фармакология / Аляутдин Большая книга

Глава 19. Средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения 465

Рис. 19.11. Перераспределение коронарного кровотока при действии дипиридамола

В виду указанных выше особенностей дипиридамол показан к применению только при вазоспастической стенокардии. Кроме того, способность дипиридамола вызывать феномен «обкрадывания» используется для диагностики скрытых форм коронарной недостаточности. С этой целью пациенту после приема дипиридамола проводят велоэргометрическую пробу с регистрацией ЭКГ. При наличии скрытого атеросклероза коронарных сосудов на ЭКГ, при физической нагрузке выявляют признаки гипоксии миокарда (элевация сегмента S–T). Помимо антиангинального действия дипиридамол оказывает умеренное антиагрегантное действие (см. главу «Средства, снижающие агрегацию тромбоцитов»), что способствует улучшению микроциркуляции в миокарде и расценивается как положительное качество препарата.

Валидол♠ представляет собой 25–30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты. Ментол раздражает рецепторы слизистой оболочки в подъязычной области, что может вызвать рефлекторное расширение коронарных сосудов. Препарат при стенокардии оказывает слабое и непостоянное действие. Применяют сублингвально для купирования приступов при легких и начальных формах стенокардии. Выпускают в растворе, капсулах или таблетках.

466 Часть II. Частная фармакология

19.1.4. Кардиопротекторные средства

Кардиопротекторные средства повышают устойчивость кардиомиоцитов к ишемии, нормализуя их энергетический баланс.

Ишемия вызывает в миокарде ряд метаболических изменений. Уменьшение количества АТФ приводит к нарушению функционирования АТФзависимых калиевых каналов и таким образом способствует нарушению трансмембранного транспорта калия, натрия и кальция. Усиление анаэробного гликолиза и активация окисления жирных кислот приводят к ацидозу и накоплению свободных радикалов, оказывающих цитотоксическое действие.

Триметазидин (предуктал♠) при приеме внутрь хорошо всасывается из ЖКТ (рис. 19.12). Легко проникает через гистогематические барьеры, мало (1%) связывается с белками плазмы, выводится в основном через почки, t½ составляет 6 ч. При приеме по 20 мг 3 раза в сутки стационарная концентрация в плазме крови устанавливается через 24 ч. Триметазидин оптимизирует нарушенный энергетический метаболизм кардиомиоцитов. Препарат подавляет β-окисление жирных кислот в митохондриях за счет ингибирования 3-кетоацил-КоА-тиолазы и таким образом сдвигает окислительные реакции в митохондриях в сторону окисления глюкозы. Нормализация окисления глюкозы обеспечивает более полноценный синтез АТФ и восстанавливает ее запасы. Это приводит к нормализации трансмембранных ионных токов (нормализуется концентрация ионов К+ и уменьшается перегрузка кардиомиоцитов ионами Na+ и Са2+), что положительно сказывается на сократимости миокарда. Активация аэробного гликолиза уменьшает явления ацидоза, а угнетение окисления жирных кислот уменьшает накопление свободных радикалов, что приводит к цитопротекторному действию. Кровоснабжение миокарда и общая гемодинамика не изменяются. Применение триметазидина при стенокардии уменьшает частоту приступов, увеличивает толерантность к физической нагрузке и уменьшает потребление нитратов. Препарат хорошо переносит-

ся и редко вызывает побочные эффекты.

Глава 19. Средства, применяемые при недостаточности коронарного кровообращения 467

19.2. СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ

Под термином «острый коронарный синдром» (ОКС) подразумевается наличие симптоматики, позволяющей заподозрить развитие у пациента либо нестабильной стенокардии, либо инфаркта миокарда. Выделяют следующие формы ОКС:

●острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, что характерно для развития трансмурального инфаркта миокарда;

●острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, что предполагает наличие нестабильной стенокардии или мелкоочагового субэндокардиального инфаркта (при увеличении в крови уровня тропонина Т и I, а также креатинкиназы).

Введение термина ОКС было обусловлено тем, что начальные проявления и некоторые принципы лечения вышеуказанных заболеваний часто схожи. Использование данного термина в клинической практике позволяет облегчить диагностику и, как следствие, ускорить оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе и сразу после поступления больного в стационар.

Для борьбы с болевым синдромом применяют: нейролептанальгезию (фентанил + дроперидол), опиоидные анальгетики (морфин и др.), неопиоидный анальгетик из группы средств для ингаляционного наркоза — азота закись♠. Частое осложнение острого периода инфаркта миокарда — желудочковые аритмии (экстрасистолы, способные привести к фибрилляции с последующей асистолией). С целью их купирования применяют противоаритмическое средство класса IВ — лидокаин, устраняющий экстрасистолы не снижая сократительную активность желудочков. Для гемодинамической разгрузки сердца и профилактики острой сердечной недостаточности внутривенно вводят нитроглицерин. С первых часов острого периода инфаркта миокарда проводят профилактику тромбообразования. С этой целью применяют антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту, клопидогрел, прасугрел, тикагрелор), антикоагулянты прямого действия — гепарин (при ОКС с подъемом сегмента ST), надропарин кальция (фраксипарин♠), ривароксабан, дабигатрана этексилат, которые впоследствии могут быть заменены антикоагулянтами непрямого действия (аценокумарол, варфарин). При ОКС с подъемом сегмента ST для растворения свежих тромбов применяют фибринолитические средства (стрептокиназа, алтеплаза). Кроме того, могут применяться различные средства симптоматической терапии. Их подбор индивидуален в каждом конкретном случае.

Вопросы и задания для самоконтроля

1.Средства, одновременно уменьшающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие доставку кислорода к миокарду:

а) дипиридамол; б) нитроглицерин; в) амлодипин; г) пропранолол; д) верапамил.

2.Антиангинальное действие нитроглицерина обусловлено: а) уменьшением преднагрузки на сердце; б) уменьшением постнагрузки на сердце;

в) перераспределением коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда;

г) уменьшением экстравазальной компрессии субэндокардиальных сосудов;

д) уменьшением потребности миокарда в кислороде за счет брадикардии.

3.Побочные эффекты нитроглицерина: а) ортостатический коллапс; б) головная боль; в) головокружение;

г) рефлекторная тахикардия; д) рефлекторная брадикардия.

4.Антиангинальное действие пропранолола обусловлено: а) снижением силы сердечных сокращений; б) снижением ЧСС; в) расширением коронарных сосудов.

5.Уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС. Не оказывает существенного влияния на силу сердечных сокращений и коронарный кровоток. В качестве побочного действия вызывает фотопсии:

а) нитроглицерин; б) атенолол; в) никорандил; г) ивабрадин; д) амлодипин.

Глава 20

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА)

Уровень АД — одна из важнейших констант в организме. Его стабильный уровень обеспечивают:

●сердечный выброс;

●ОПСС;

●объем циркулирующей крови;

●в меньшей степени на АД влияют вязкость и электролитный состав крови.

При изменении одного из указанных факторов другие стремятся к компенсаторному изменению в противоположном направлении. Ключевое значение в координации этих изменений имеют симпатоадреналовая

иренин-ангиотензиновая системы.

Внорме АД у человека составляет 120 мм рт.ст. (систолическое) и 80 мм рт.ст. (диастолическое). Под артериальной гипертензией понимают устойчивое повышение АД выше 140 мм рт.ст. (систолическое) и 90 мм рт.ст. (диастолическое). Артериальная гипертензия может быть первичной (эссенциальной) и вторичной (симптоматической).

Эссенциальную гипертензию (гипертоническую болезнь) регистрируют у 15–30% населения индустриально развитых регионов. Повышение АД при этом — основной симптом заболевания. Вторичная гипертензия встречается при заболеваниях почек, феохромоцитоме, эндокринных расстройствах. Гипертензия приводит к гипертрофии левого желудочка, концентрическому отложению холестерина в сосудах (коронарных, почечных, мозговых, сетчатки) и, таким образом, создает риск развития инфаркта миокарда и инсультов.

Для снижения и поддержания АД на нормальном уровне применяют антигипертензивные средства. Их классифицируют в соответствии с основными принципами антигипертензивного действия.

●Антигипертензивные средства нейротропного действия:

—средства, понижающие тонус вазомоторных центров;

—ганглиоблокаторы;

—симпатолитики;

—адреноблокаторы.

●Средства, снижающие активность ренин-ангиотензиновой системы:

—средства, угнетающие секрецию ренина;

—ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ);

—блокаторы ангиотензиновых рецепторов 1-го типа.

●Антигипертензивные средства миотропного действия:

—блокаторы кальциевых каналов;

—активаторы калиевых каналов;

—донаторы оксида азота (NO);

—препараты различных фармакологических групп.

●Диуретики.

20.1.АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА НЕЙРОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ

Нейротропные антигипертензивные средства уменьшают активирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему.

Симпатическая нервная система оказывает стимулирующее действие на работу сердца и тонус кровеносных сосудов. За счет активации адренергической иннервации увеличивается работа сердца (стимуляция β1-адренорецепторов сократительных и атипичных кардиомиоцитов) и повышается ОПСС (стимуляция α1-адренорецепторов гладких мышц резистивных сосудов). Симпатическая нервная система оказывает автономное тоническое влияние, а кроме того, выступает как одно из эфферентных звеньев барорецепторного прессорно-депрессорного рефлекса.

Барорефлекс возникает при внезапных изменениях АД и быстро (в течение нескольких секунд) их компенсирует. При внезапном повышении АД усиливается стимуляция барорецепторов дуги аорты и каротидных клубочков. Это приводит к увеличению афферентной импульсации в ядро солитарного тракта продолговатого мозга (импульс от дуги аорты идет по афферентным волокнам блуждающего нерва, а от синокаротидной зоны — по нерву Геринга, затем — по афферентным волокнам языкоглоточного нерва). Стимуляция ядра солитарного тракта активирует ядро блуждающего нерва и угнетает активность сосудодвигательного центра

(с ним ядро солитарного тракта связано через тормозный интернейрон, рис. 20.1). Угнетение сосудодвигательного центра приводит к снижению нисходящих адренергических влияний на сердце (через β1 адренорецепторы) и резистивные сосуды (через α1-адренорецепторы). Работа сердца снижается, тонус резистивных сосудов уменьшается, и повышенное АД возвращается к норме (барорецепторный депрессорный рефлекс). При внезапном снижении АД (например, при резком переходе из положения лежа в положение стоя) барорефлекс действует в обратном направлении (как барорецепторый прессорный рефлекс).

Барорефлекс — один из важнейших компенсаторных факторов, поддерживающих АД в диапазоне нормальных значений. Однако при неконтролируемом повышении АД чувствительность барорецепторов быстро (в течение 1–2 сут) понижается. В этом случае повышенное давление начинает восприниматься барорецепторами как норма, а медикаментозное понижение АД (до нормальных значений) — как гипотензия. Это приводит к включению компенсаторных систем повышения АД (рефлекторная тахикардия, задержка воды в организме и др.), снижающих эффективность антигипертензивной терапии.

Поскольку симпатическая нервная система иннервирует как сердце, так и сосуды, большинство нейротропных средств снижают АД за счет одновременного уменьшения сердечного выброса и снижения ОПСС. В результате, как правило, в качестве побочного действия эти препараты вызывают задержку жидкости в организме (попытка компенсации снижения давления). По локализации действия нейротропные антигипертензивные средства подразделяют на средства центрального действия и средства периферического действия. Нейротропные антигипертензивные средства центрального действия понижают тонус вазомоторных центров.

20.1.1. Средства, понижающие тонус вазомоторных центров

К антигипертензивным средствам центрального действия относят метилдопу, клонидин, гуанфацин, моксонидин. Принципиальный механизм их действия сходен. Они снижают тонус вазомоторных центров за счет активации ядра солитарного тракта (см. рис. 20.1).

Вазомоторный (сосудодвигательный) центр — сложное образование, находящееся в ростральных и вентролатеральных отделах продолговатого мозга. Он состоит из нескольких функциональных зон, среди которых следует отметить вазоконстрикторную (С-1), кардиоакселерирующую и сенсорную. Сенсорная зона представлена ядром солитарного тракта, собирающим афферентную импульсацию от волокон блуждающего