3 курс / Фармакология / Артериальная гипертензия 1

3.агонисты имидазолиновых рецепторов – моксонидин, рилменидин

4.альфа-1-адреноблокаторы (празозин, доксазозин)

5.прямой ингибитор ренина алискирен — первый представитель нового класса АГП. В исследованиях он эффективно снижал АД как в виде мо-

нотерапии, так и в комбинации с тиазидными диуретиками, оказывал ан-

типротеинурический эффект.

Комбинированная терапия АГ

Комбинации из двух препаратов:

ИАПФ + диуретик

БРА + диуретик

ИАПФ + АК

БРА + АК

Комбинации из трех препаратов:

ИАПФ + дигидропиридиновый АК + БАБ

БРА + дигидропиридиновый АК + БАБ

ИАПФ + АК + диуретик

БРА + АК + диуретик

ИАПФ + диуретик + БАБ

БРА + диуретик + БАБ

дигидропиридиновый АК + диуретик + БАБ

Сопутствующая терапия для коррекции имеющихся ФР

Необходимо назначение статинов для достижения целевых уровней ОХС <

4,5 ммоль/л и ХС ЛНП от <1,5 до <3,0 ммоль/л у больных АГ при наличии ССЗ, МС, СД, а также при высоком и очень высоком риске ССО.

Применение аспирина в низких доза) (75—100 мг в сутки) рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, МИ или ТИА, если нет угрозы кровотечения.

Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным

31

повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ.

Необходимо стремится поддерживать уровень глюкозы в плазме крови натощак менее 6 ммоль/л и гликированного гемоглобина менее 7,0%.

Особенности лечения при сочетанной патологии

«Гипертония белого халата»

При гипертензии белого халата рекомендуется только изменение образа жизни и тщательное динамическое наблюдение.

«Маскированная» гипертония

При данной АГ рекомендуется назначать изменение образа жизни, так и АГТ.

АГ и сахарный диабет

Антигипертензивная медикаментозная терапия рекомендуется у всех па-

циентов с МС или СД 2 типа, когда офисное АД > 140/90 мм рт. ст. Начало те-

рапии рекомендуется с комбинации блокатора РАС с БКК или тиазидным ди-

уретиком.

АГ и ИБС

Контроль АД при ИБС имеет важное значение. У больных перенесших инфаркт миокарда, препаратами выбора служат бета-блокаторы и блокаторы РАС. Пациентам с АГ и стенокардией рекомендуются ББ и/или БКК.

АГ в сочетании с ХСН

Пациентам с ХСН должны быть рекомендованы диуретики, ББ, ИАПФ или БРА, антагонисты минералкортикоидных рецепторов.

АГ при поражении почек

АГ является решающим фактором прогрессирования ХБП любой этиоло-

гии; адекватный контроль АД замедляет ее развитие. Препаратами выбора яв-

ляются ИАПФ или БРА с внепочечным путем элиминации.

АГ у пациентов с заболеваниями легких

32

Часто АГ ассоциируется с ХОБЛ и БА. Препаратами выбора у таких па-

циентов служат БКК, БРА. При наличии явных показаний больным ХОБЛ возможно назначение небольших доз высокоселективных Б-АБ бисопролола,

небиволола. Лекарственные средства, используемые для лечения бронхооб-

структивного синдрома, часто повышают АД. Наиболее безопасными в этом отношении являются холинолитики и ингаляционные глюкокортикоиды.

АГ и беременность

АГ и связанные с ней осложнения остаются одной из основных причин заболеваемости и смертности матери, плода и новорожденного. АГ у беремен-

ных считается повышение АД САД >140 мм рт. ст. и ДАД > 90 мм рт. ст. В ка-

честве препаратов выбора для контроля АГ при беременности рекомендуется метилдопа, БКК и блокаторы бета-адренергических рецепторов.

АГ и СОАС

Наличие СОАС оказывает прямое отрицательное воздействие на сердеч-

но-сосудистую систему, вызывая вазопрессорный эффект, эндотелиальную дисфункцию и оксидативный стресс, что ведет к еще большему повышению АД у пациентов с АГ и увеличивает риск развития ССО. Основной метод лечения больных с СОАС - создание постоянного положительного давления воздуха вдыхательных путях СРАР - терапия (Continuou Positive Airway Preure).

АГ у пациентов с цереброваскулярной болезнью

АГ является основным фактором риска геморрагического и ишемического инсульта. У пациентов с острым внутримозговым кровоизлиянием немедленное снижение АД не рекомендуется, если САД < 220 мм рт. ст. У пациентов с ост-

рым внутримозговым кровоизлиянием и САД> 220 мм рт. ст. рекомендуется быстрое (менее 4.5 час) снижение АД путем внутривенной инфузии до менее

180 мм рт. ст. под контролем показателей жизненно важных функций. У паци-

ентов с АГ при остром ишемическом инсульте рутинное снижение АД с помо-

щью гипотензивной терапии не рекомендуется. У пациентов с АГ и ТИА реко-

мендуется безотлагательная АГТ. У всех пациентов с АГ для профилактики ин-

33

сульта рекомендуется блокатор РАС, БКК или тиазидный/тиазидоподобный

диуретик.

АГ у пациентов с атеросклерозом

У пациентов с АГ и периферическим атеросклерозом рекомендуется при-

менять комбинации блокатора РАС с БКК или диуретиком в качестве началь-

ной терапии. Возможно использование высокоселективных ББ и ББ с вазоди-

лятирующим эффектом.

АГ у лиц пожилого и старческого возраста

Пациентам с АГ пожилого и старческого возраста с уровнем САД> 160

мм рт. ст. рекомендуется снижение САД до уровня 130-139 мм рт. ст. при усло-

вии хорошей переносимости. При лечении АГ у лиц данной категории могут быть рекомендованы все группы препаратов, но предпочтельны ИАПФ/БРА,

БКК и тиазидные тиуретики.

АГ у лиц моложе 50 лет

Всем пациентам моложе 50 лет при наличии АГ 2 и 3 степени, а также АГ 1

степени высокого и очень высокого риска рекомендуется назначать АГТ одно-

временно с рекомендациями по модификации образа жизни.

АГ и фибриляция предсердий

Пациентам с ФП и высокой частотой желудочковых сокращений в качестве АГТ рекомендуются ББ и недигидропиридиновые АК. В отсутствие противо-

показаний больные с ФП должны получать пероральные антикоагулянты для профилактики инсульта и других эмболий.

АГ и онкозаболевания

Пациентам, у которых на фоне химиотерапии отмечено повышение АД ре-

комендуется применение блокаторов РАС и БКК, которые должны быть только дигидропиридинового ряда.

АГ и половая дисфункция

Пациентам с АГ и эректильной дисфункции возможно назначение ингибито-

ров фосфодиэстеразы – 5 (при необходимости). Современные препараты – БРА,

ИАПФ, АК и вазодилятирующие ББ не влияют на эректильную дисфункцию.

34

Гипертонические кризы

Гипертонический криз (ГК) – остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного контролируемого снижения АД для предупреждения ПОМ.

Можно выделить следующие типичные проявления ГК.

1.пациенты со злокачественной гипертонией

2.пациенты с тяжелой гипертонией, связанной с другими клиническими со-

стояниями (острое расслоение аорты, острая ишемия миокарда)

3.пациенты с внезапной тяжелой гипертонией вследствие феохромоцито-

мы, связанной с ПОМ

4.беременные женщины с тяжелой гипертонией или ПЭ

5.пациенты с острым повышением АД, вследствие приема симпатомимети-

ков (амфетамин, кокаин)

Лечение пациентов с осложненным ГК рекомендуется проводить в отде-

лении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардио-

логического или терапевтического отделения.

В большинстве случаев снижать АД необходимо быстро, но не более чем

на 25%.

Для снижения АД используют следующие препараты:

1. Вазодилятаторынитроглицеринпредпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности. Нитроглицерин используют 0,1

% раствор через инфузомат 10 мкг в час.

- нитропруссид натрия – острая гипертоническая энцефалопатия

2. Б-блокаторы (метопролол, эсмол при ОКС, расслаивающейся ане-

вризме аорты). Метопролол - 100-150 мг

3. Альфа-адреноблокаторы (урапидил) - Внутривенно, медленно, 10-

50 мг, Рекомендуемая максимальная начальная скорость введения – 2

мг/мин. на физиологическом растворе или 5-10% глюкозы.

35

4. Диуретики (фуросемид при острой левожелудочковой недостаточ-

ности - 2040 мг)

5. Нейролептики (дроперидол) - вводят в дозе 2,5-5 мг (1-2 мл) внут-

ривенно или внутримышечно, при необходимости одновременно с другими средствами. Инъекции можно повторять через 45-90 мин.

6.ИАПФ (эналаприлат) - в/в, медленно, в течение не менее 5 мин или капельно, в разведении в 20–50 мл 5% раствора декстрозы (глюкозы), 0,9% раствора натрия хлорида, по 1,25 мг (1 мл — 1 амп.), каждые 6 ч.

7.Магния сульфат - вводят внутривенно (медленно в течение около 5

мин!) 1–5 г (5–20 мл раствора для внутривенного и внутримышечного введения 250 мг/мл).

При кризах рекомендуется как внутривенное, так и перораль-

ное/сублингвальное применение АГТ. Лечение необходимо начинать незамед-

лительно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с

последующим достижением целевого АД в течении нескольких часов, но не более 24 часа от начала терапии.

Используют препараты сублингвально/перорально:

1.Каптоприл - 12,5 – 25 мг

2.Моксонидин - 200-400 мг

3.Клонидин - 0,075-0,15 мг

4.Пропранолол – 40-80 мг

Лечение пациента с ГК может проводиться амбулаторно. При первом ГК,

у пациентов с неясным генезом АГ, при плохо купирующемся ГК, при частых повторных ГК показана госпитализация в кардиологическое отделение стацио-

нара.

После стабилизации состояния пациенту следует обратиться к врачу для подбора адекватной гипотензивной терапии.

36

Симптоматические гипертензии

АГ при хронических заболеваниях почек:

Хронический пиелонефрит

Хронический гломерулонефрит

Диабетическая нефропатия

Поликистоз почек

Амилоидоз почек

Туберкулез почек

Опухоли и травмы почек

Нефропатия беременных

Врожденные аномалии почек

Вазоренальная АГ:

Атеросклероз почечных артерий

Фибромышечная дисплазия почечных артерий

Неспецифический аортоартериит

Гематомы и опухоли, сдавливающие почечные артерии

Врожденная патология, ангиомы, фистулы, аневризмы

Энкринные АГ

Поражения коры надпочечников

Аденома надпочечников

Гиперплазия коры надпочечников

Синдром Иценко-Кушинга

Поражение мозгового вещества надпочечников (феохромоцитома)

Нарушение функции щитовидной железы (гипо-гипертиреоз)

Гиперпаратиреоз

Поражение гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия)

АГ обусловленные поражением крупных артериальных сосудов

 атеросклероз,

37

коарктация аорты,

стенозирующее поражение аорты и брахиоцефальных артерий при неспе-

цифическом аортоартериите

Центрогенные АГ

опухоли,

травмы,

полимиелит,

энцефалит,

синдром ночного апноэ,

интоксикация свинцом,

острая порфирия

Лекарственные средства и экзогенные вещества, способные вызвать АГ

кортикостероиды,

симпатомиметики,

минералкортикоиды,

кокаин, экстази, амфетамины

пищевые продукты, содержащие тирамин или ингибиторы моноаминоок-

сидазы,

нпвс,

циклоспорин,

эритропоэтин, эфедра, марихуана

гормональные противозачаточные средства,

лакрица

Тестовые задания

вопрос 1

1. МЕТОПРОЛОЛ ОБЛАДАЕТ СЛЕДУЮЩИМИ СВОЙСТВАМИ:

38

1.расширяет коронарные сосуды

2.снижает потребность миокарда в кислороде

3.снижает сократимость миокарда

4.снижает артериальное давление

вопрос 2

У БОЛЬНОГО 58 ЛЕТ НА ФОНЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА РАЗВИЛСЯ ОТЕК ЛЕГКИХ. АД 220/140 ММ РТ СТ. КАКОЙ ПРЕПАРАТ ЛУЧШЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ В ЭТОЙ СИТУАЦИИ?

1.клофелин

2.эналаприл

3.капотен

4.дигоксин

5.лазикс

вопрос 3

КАКОЙ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НЕЛЬЗЯ НАЗНАЧИТЬ БОЛЬНОМУ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ САД - 170/110 ММ РТ СТ, У

КОТОРОГО НЕКОНТРОЛИРУЕМОЕ ТЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ?

1.клофелин

2.капотен

3.гипотиазид

4.эналаприл

5.метопролол

вопрос 4

ВЫБЕРИТЕ ЗНАЧИМЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ :

1.наследственная предрасположенность

2.избыточная масса тела

39

3.избыточное потребление белка

4.нарушение толерантность к глюкозе

вопрос 5

УКАЖИТЕ ОСНОВНЫЕ ГРУПЫ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ:

1.диуретики

2.ингибиторы АПФ

3.глюкокортикоиды

4.сердечные гликозиды

5.антагонисты кальциевых каналов

вопрос 6

КАКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В АНАЛИЗЕ МОЧИ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

1.снижение удельного веса

2.лейкоцитурия

3.значительная протеинурия

4.микроальбуминурия

5.повышение удельного веса

вопрос 7

У БОЛЬНОГО С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЫЯВЛЕНЫ ФАКТОРЫ РИСКА: КУРЕНИЕ,ПОВЫШЕНИЕ ХОЛЕСТЕРИНА, В АНАМНЕЗЕ ПЕРЕ-

НЕСЕННЫЙ ИНФРКТ МИОКАРДА. НА ЭКГПРИЗНАКИ ГИПЕРТРОФИИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА. КАКАЯ СТАДИЯ И РИСК ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У ДАННОГО ПАЦИЕНТА?

1.II cтадия

2.III cтадия

3.риск средний

40