4 курс / Фак. Терапия / Пропедевтика_внутренней_медицины
.pdf
Пропедевтика внутренней медицины
Топографическая перкуссия
цель
определение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
границ между |
|
размеров |
|
формы |
|||
органами |
|
органов |
|
органов |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
топографическая
перкуссия
легких
цель
определение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
высоты стояния |
|
ширины |
|
|
нижних |
|
подвижности |
||||||
верхушек |
|
полей |
|
|
границ |
|
нижнего |
||||||
легких |
|
Кренига |
|
|
легких |
|
края легких |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.9. Цели топографической перкуссии.
Разные физические свойства смежных органов приводят к различию перкуторного звука: ясного и тупого (легкие-печень, легкие-сердце), тимпанита и тупого (кишечник-печень), ясного и тимпанического (левое легкое-желудок). Желудок перкуторно от кишечника отличить невозможно, поскольку невозможно отличить тимпанический звук от того же тимпанического.
Пропедевтика внутренней медицины
Правила топографической перкуссии
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дыхание |
|
|
сила |
|
|
|
последова- |
|
положение |
|
отметка по |
|||||||||||||||
больного |
|
|
перкуторного |
|
|
тельность |
|
пальца- |
|
контуру пальца- |
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
удара |
|
|
|
перкуссии |
|
плессиметра |
|
плессиметра |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
неглубокое |
|
|
зависит от: |
|
от ясного звука |
|
легкое |
|
обращенного |
|||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
к тупому |
|
прижатие |
|
к ясному |
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
звуку |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
глубины |
|
|
|
толщины |
|
|
|
параллельно |
|
|
|
в межреберьях |
|
|
|||||||||
|
|
расположения |
|
|
|
грудной |
|
|
|
искомой |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
органа |
|
|
|
стенки |
|
|
|
границе |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.10. Правила топографической перкуссии.
Границы глубоко расположенного органа перкутируют сильно, а поверхностно расположенного - слабо. При тихой (слабой) перкуссии колебания распространяются в радиусе ~3 см, а при громкой (сильной) перкуссии - на расстояние 8 см. Чем толще грудная стенка, тем перкуторные удары нужно наносить с большей силой. Чрезмерное прижатие пальца-плессиметра ведет к уплотнению ткани, более глубокому проникновению перкуторного удара и притуплению, а неприжатие - к дребезжащему звуку. Если палец плессиметр помещать на ребро, то последнее может выступать в роли дополнительного плессиметра, что отражается на распространении перкуторного удара (он становится более поверхностным и большим по площади). К опознавательным линиям и точкам на грудной клетке относятся: 1) вертикальные линии тела (условные “меридианы”); 2) ребра и межреберные промежутки (условные “параллели”); 3) угол Людовика; 4) VII шейный позвонок; 5) угол лопатки.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
4.11. Определение нижних границ правого легкого.
4.12. Определение нижних границ левого легкого.
Пропедевтика внутренней медицины
Верхние границы легких
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ширина |
|
|
ширина |
||||||
верхушек |
|
|
полей |
||||||
|
|
||||||||
легких |
|
|
Кренига |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тихая |
|
|
4-7 см |
||||||
(подпороговая) |
|
|
(справа на |
||||||
перкуссия |
|
|
2 см меньше) |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
высота
верхушек
легких
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
спереди |
|
|
|
|
сзади |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
отношение к ключице
отношение
кVII шейному позвонку
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3-4 см |
|
|
уровень |
||||
|
(справа на |
|
|
остистого |
||||
|
1 см ниже) |
|
|
отростка |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
уменьшение |
|
|
увеличение |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
туберкулез |
|
|
пневмония в |
|
эмфизема |
|||
легких |
|
|
верхней доле |
|
легких |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ателектаз |
|
|
верхушечный |
|
|
|
||
верхней доли |
|
|
рак легкого |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.13. Определение верхних границ легких.
Для выяснения высоты стояния верхушек легких спереди палец-плессиметр
ставят параллельно ключице и от ее середины перкутируют вверх и немного кнутри до появления притупленного звука. При перкуссии сзади палец-
плессиметр помещают в надостную ямку параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины. Для определения ширины полей Кренига палец-
плессиметр помещают перпендикулярно к переднему краю трапециевидной мышцы. Перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления тупого звука.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
4.14. Определение высоты стояния верхушек легких спереди.
4.15. Определение высоты стояния верхушек легких сзади.
Пропедевтика внутренней медицины
4.16.Определение ширины полей Кренига.
4.2.Нормальное расположение нижних границ легких
Топографические линии |
Расположение нижних границ |
|
|
|
|
Окологрудинная |
Parasternalis |
V межреберье |
Срединноключичная |
Medioclavicularis |
VI ребро или VI межреберье |
Передняя подмышечная |
Axillaris anterior |
VII ребро |
Средняя подмышечная |
Axillaris media |
VIII ребро |
Задняя подмышечная |
Axillaris posterior |
IX ребро |
Лопаточная |
Scapularis |
X ребро |
Околопозвонковая |
Paravertebralis |
Остистый отросток XI грудного |
|
|
позвонка |
|
|
|
Слева определение нижних границ начинается с передней подмышечной линии (с учетом сердечной тупости). Вырезка сердца слева дает некоторое притупление перкуторного звука, а желудок - тимпанизацию. У мужчин границы легких ниже, чем у женщин, у астеников ниже, чем у гиперстеников, в положении стоя ниже, чем в положении лежа.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
4.3. Нормальная подвижность нижних краев легких
|
|
|
|
Подвижность (см) |
|
|||
Топографические |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правое легкое |
|
левое легкое |
|||||
линии |
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
вдох |
|
выдох |
сумма |
вдох |
|
выдох |
сумма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Срединноключичная |
2-3 |
|
2-3 |
4-6 |
- |
|
- |
- |
Средняя подмышечная |
3-4 |
|
3-4 |
6-8 |
3-4 |
|
3-4 |
6-8 |
Лопаточная |
2-3 |
|
2-3 |
4-6 |
2-3 |
|
2-3 |
4-6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
èПри определении дыхательной подвижности (экскурсии) нижних краев легких палец-плессиметр устанавливают параллельно искомой границе и перкутируют сверху вниз до перехода ясного звука в тупой. Отметку делают по краю пальца, обращенному к ясному звуку.
èОставив палец-плессиметр на достигнутом уровне, больному предлагается глубоко вдохнуть и задержать дыхание. Затем перкутируют вниз до перехода ясного звука в тупой, делая соответствующую отметку.
èПалец-плессиметр устанавливают заведомо выше предполагаемого смещения края легкого. Больному после предварительного вдоха предлагается глубоко выдохнуть и задержать дыхание. Перкутируют сверху вниз до перехода ясного звука в тупой (четче ощущается, чем при перкуссии снизу вверх, от тупого звука к ясному). Соответствующая отметка делается по верхнему краю пальца (обращенному к ясному звуку).
èОпределяют смещение нижнего края легких при вдохе и выдохе, а также суммарную экскурсию.
Пропедевтика внутренней медицины
Изменения нижних границ легких
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
односторонние |
|
|
двусторонние |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
причины
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
патология |
|
|
|
патология |
|
|
патология |
|
|
|
патология |
|||||||||||||
|
легких |
|
|
|
плевры |
|
|
диафрагмы |
|
|
|
органов |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
брюшной полости |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
смещение вниз |
|
|
|
|
|
|
|
смещение вверх |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
приступ |
|
|
|
|
эмфизема |
|
|
сморщивание |
|
|
|
|
нижнедолевой |
|
||||||||||
|
бронхиальной |
|
|
|
|
легких |
|
|
легкого |
|
|
|
|
обтурационный |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
астмы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(пневмосклероз) |
|
|
|
|
ателектаз |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
ослабление |
|
|
|
|
спланхноптоз |
|
|
гидроторакс, |
|
|
|
|
увеличение |
|
||||||||||
|
тонуса брюшных |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пневмоторакс |
|
|
|
|
печени и |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||
|
мышц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
селезенки |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
паралич |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
асцит, |
|
||||
|
диафрагмы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
метеоризм |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.17. Изменения нижних границ легких по данным топографической перкуссии.
Уменьшение активной подвижности нижнего легочного края наблюдается при: 1) уплотнении легочной ткани (пневмония, опухоль); 2) застойном полнокровии легких; 3) эмфиземе легких (понижение эластических свойств легочной ткани); 4) сращении плевральных листков; 5) повышении внутрибрюшного давления.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Пропедевтика внутренней медицины
èПри перкуторном определении полулунного пространства Траубе больной находится на спине.
èПалец-плессиметр устанавливают перпендикулярно краю левой реберной дуги. Перкуссию проводят тихо по направлению к мечевидному отростку, затем к селезенке до перехода тимпанического звука в притупленный. Отметку делают по краю пальца, обращенного к тимпаническому звуку.
èПеркутируют в радиальных направлениях от середины найденного длинника до перехода тимпанического звука в ясный. Отметку делают по краю пальца, обращенному к тимпаническому звуку.
èОпределяют длину и максимальную высоту пространства Траубе, а также форму его верхнего контура.
4.18. Определение полулунного пространства Траубе.
Пропедевтика внутренней медицины
Перкуссия сердца
Топография сердца
передняя поверхность сердца
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
справа |
|
|
|
|
|
большая |
|
|
|
|
|
слева |
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
часть |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
полоска |
|
|
|
|
|
правый |
|
|
|
|
|
полоска |
|
||||||||
|
|
|
правого |
|
|
|
|
|
желудочек |
|
|
|
|
|
левого |
|
||||||||
|
|
|
предсердия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желудочка |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
топография |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
контуров сердца |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правый |
|
|
|
|
|
левый |
|
|
|
|
|
|
нижний |
|
|||||||
|
|
|
контур |
|
|
|
|
|
контур |
|
|
|
|
|
|
контур |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
верхняя полая |
|
|
|
левая часть |
|
|
|
|
правый |
||||||||||||
|
|
|
вена (до III ребра) |
|
|
|
дуги аорты |
|
|
|
желудочек |
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
правое предсердие |
|
|
|
легочная |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
(от III до VI ребра) |
|
|
|
|
артерия |
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ушко левого |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
предсердия |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(уровень III ребра) |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
левый |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
желудочек |
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.19. Клиническая топография сердца.
Сердце “подвешено” на крупных сосудах (аорте, легочной артерии, верхней полой вене). 1/3 сердца расположена в переднем средостении справа от средней линии тела, а 2/3 – слева. 2/3 сердца находится выше основания мечевидного отростка, а 1/3 - ниже. Продольная ось сердца (длинник) располагается под углом
40-60°.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/