4 курс / Фак. Терапия / Практику по ВБ

ОТВЕТЫ К ТЕСТАМ

411

Тема 13. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ Д ИАТЕЗЫ Время: 6 часов

ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ВОПРОСОВ

1.Геморрагические диатезы Определение. Причины развития. Классифика­ ция. Типы кровоточивости

2.Диагностика геморрагических диатезов. Методы исследования гемостаза.

3.Гемофилии. Роль наследственного фактора в развитии заболевания. Пато­ генез кровоточивости. Клинические проявления и течение гемофилии'.

4.Диагноз. Дифференциальный диагноз типов гемофилии.

5 . Лечение гемофилии. Тактика лечения при кровотечении. Лечение острых гемартрозов, гематурии.

6.Тромбоцитопеническая пурпура. Определение понятия. Основные этиоло­ гические факторы. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика.

7.Дифференциальный диагноз тромбоцитопенни.

8. Лечение тромбоцитопенической пурпуры (кортикостероиды, цитостатики, иммуноглобулин, гемотрансфуэия, спленэктомия, плазмаферез).

9.Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия (болезнь РандюОслера). Роль наследственного фактора. Патогенез кровоточивости. Ос­ новные клинические симптомы и синдромы

10.Диагностика наследственной геморрагической телеангиоэктазии. Диффе­ ренциальный диагноз с геморрагическим васкулитом, тромбоцитопениче­ ской пурпурой, гемофилией.

11.Лечение болезни Рацдю-Ослера. Лечение геморрагического синдрома, анемии.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНЫХ ВОПРОСОВ

Геморрагические диатезы - группа врожденных и приобретенных болез­ ней и синдромов, ведущим клиническим проявлением которых является патоло­ гическая кровоточивость.

Классификация.

•Заболевания, связанные с тромбошттопатиями - нарушениями тромбоцитарного звена системы свертывания крови:

оТромбоцитопенни - заболевания и синдромы, при которых возника­ ет уменьшение количества тромбоцитов, циркулирующих в пери­ ферической крови за счет их быстрого разрушения или подавления мегакариоцитарного ростка в костном мозге,

оТромбоцигастении - заболевания, обусловленные врожденными дефектами или поражением функциональных свойств тромбоцитов иммунными и токсическими факторами.

•Коагулопатии или гемофилии - труппа врожденных и приобретенных за­ болеваний, при которых возникают нарушения в системе плазменных фак­ торов гемокоагуляции:

412

оПри недостаточном содержании в крови факторов свертывания, участвующих в плазменном механизме гемокоагуляции,

оПри недостаточной функциональной активности отдельных факто­ ров свертывания плазменного механизма гемокоагуляции,

оПри наличии в крови ингибиторов содержащихся в плазме факторов свертывания крови.

•Заболевания с высокой фибринолитической активностью:

оПри наследственно обусловленном недостаточном содержании в крови ингибитора плазмина или избыточном содержании тканевого активатора плазминогена

оПри передозировке тромболитических препаратов.

•Ангиопатии - нетравматические поражения сосудов различной природы:

оВрожденная аномалия структуры сосудистой стенки,

оИммунновоспалительное или иммунноаллергическое поражение со­ судистой стенки.

•Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВСсиндром)

Типы кровоточивости. Выделено пять типов кровоточивости, разные ком­

бинации которых составляют все разнообразие клинических проявлений геморра­ гических диатезов: гематомный, петехиально-пятнистый, петехиальногематомный, васкулитно-пурпурный, ангиоматозный.

•Гематомный тип кровоточивости является типичным проявлением гемо­ филий - заболеваний, связанных с дефицитом, функциональной недоста­ точностью или ингибицией плазменных факторов свертывания крови. Ха­ рактеризуется образованием гематом - полостей, заполненных не сверты­ вающейся кровью, а также массивными наружными кровотечениями из поврежденных сосудов кожи, слизистых.

•Петехиально-пятнистый или микроциркулятроный тип кровоточивости ха­ рактерен для тромбоцитопатий - геморрагических диатезов, связанных с уменьшением количества циркулирующих тромбоцитов или их функцио­ нальной недостаточностью. Характеризуется поверхностными кровоиз­ лияниями в коже, слизистых оболочках - петехиями. Петехии имеют вид пятен различной величины, не выступающих над поверхностью кожи. Они безболезненные, не изменяют своей окраски при надавливании на них. Цвет петехий изменяется от пурпурного до желтого в динамике деграда­ ции содержащегося в них гемоглобина Их появление обычно ассоцииру­ ется с кровоточивостью из десен, носовыми, маточными кровотечениями.

•Смешанный петехиалыю-гематомный тип кровоточивости возникает при ДВС-синдроме, других состояниях, при которых имеет место сочетанное поражение тромбоцитарного, плазменного, фибринолитического звеньев системы свертывания крови. Характеризуется внешними кожными прояв­ лениями, сходными с возникающими при петехиально-пятнистом типе в сочетании с образованием немногочисленных, но крупных гематом в под­ кожной или забрюшиниой клетчатке.

•Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости возникает при воспалитель­ ном поражении стенки мелких сосудов микроциркуляторного русла. Эго типичное проявление геморрагического и идиопатического криоглобулинемического васкулитов. Характеризуется появлением выступающей над поверхностью кожи сыпи в виде небольших уплотнений пурпурной окра­ ски. Это микросгустки свернувшейся крови, вышедшей из разрушенного

413

микрососуда или оставшейся в сосуде. После исчезновения геморрагий на коже длительно сохраняются мелкие пятна бурого цвета (гемосндерин), чего не бывает при других типах кровоточивости.

■Ангиомаггозный тип характерен для заболеваний, сопровождающихся невоспапнтепышми изменениями структуры сосудистой стенки, приводя­ щими к повышенной травматнзаоин сосудов. Характеризуется появлением на коже, слизистых, во внутренних органах, особенно в печени, легких, почках телеангиоэктазий - патологически расширенных сосудов в лиде пурпурных звездочек, нитей, бледнеющих при надавливании и затем вновь

восстанавливающих свой цвет. Незначительные механические травмы уча­ стков тела с телеангиоэктазиями могут являться причиной кровотечений. Чаще всего это носовые кровотечения, реже - легочные, желудочные, по­ чечные. Типичным представителем заболеваний с ангиоматозным типом кровоточивости является наследственная геморрагическая телеангиоэкта­ зия - болезнь Рандю-Ослера.

Методы исследования гемостаза. Для правильного лечения кровоточиво­ сти необходимо выяснить патогенетический механизм нарушений гемостаза в каждом конкретном случае заболевания. Для достижения этой цели используется ряд клинических и лабораторных методов.

•Определение времени кровотечения. В норме оно находится в пределе от 2 до 5 минут Позволяет оценить участие тромбощпарного звена в гемоста­ зе. Удлинение времени кровотечения свидетельствует о тромбоцитопении или тробоцитарной функциональной недостаточности (астении).

•Для уточнения характера нарушений в системе плазменных факторов ге­ мокоагуляции выполняется определение протромбинового времени (ПВ) н активированного частичного тромбопластиногого времени (АЧТВ). Воз­ можны следующие комбинации результатов этих тестов:

оУдлинение ПВ и неизмененное АЧТВ свидетельствует о наличии дефекта во внешнем каскаде свертывания - дефиците фактора VII.

оУдлинение АЧТВ и неизмененное ПВ свидетельствует о дефекте во внутреннем каскаде свертывания-дефиците факторов VIII и IX.

оУдлинение АЧТВ и ПВ свидетельствует о дефиците фокторов X, V, протромбина (II), фибриногена (1).

•При отсутствии изменений тромбощпарного н плазматических компонен­ тов системы гемостаза причины кровоточивости следует искать в наруше­ ниях системы фибринолиза. С этой целью проводится тест с оценкой вре­ мени лизиса эуглобулиновых сгустков. Укорочение времени лизиса, со­ ставляющего в норме 2-4 часа, может указывать на возможную роль по­ вышенного фибринолиза в формировании геморрагического синдрома

•Для выявления роли патологических изменений стенки сосудов в возник­ новении кровоточивости проводят тесты с оценкой симптомов «жгута» и «щипка». У бальных с васкулитом при сдавлении складки кожи между пальцами («щипок») на ее поверхности появляются точечные кровоизлия­ ния. При накачивании давления в манжетке, расположенной на плече или на бедре до максимального уровня при котором продолжает пальпировать­ ся пульс на лучевой артерии или артерии тыла стопы у больных на коже предплечья или голени начинают появляться множественные точечные ге­ моррагии.

414

Гемофилии - наследуемые заболевания, обусловленные дефектами генов, обеспечивающих синтез плазматических факторов свертывания крови.

МКБ10: D66 - Наследственный дефицит фактора VIII D67 - Наследственный дефицит фактора IX

При любой форме гемофилии имеет место недостаток факторов свертыва­ ния, содержащихся в плазме крови. Но тромбоцитарные и тканевые факторы со­ храняются. Поэтому при гемофилии не бывает длительных кровотечений из раз­ мозженных тканей. Длительность кровотечения при уколах иглой такая же, как у здоровых людей. Массивные кровоизлияния с образованием крупных гематом по­ являются при повреждении сосудов, расположенных в местах, где существует ес­ тественный дефицит тканевого тромбопластина - межфасциальные пространства, суставные сумки, под надкостницей и др. Очень долго кровоточат резаные раны, так как этот вид травмы практически не вызывает активации тканевых факторов свертывания крови. Гемофилии AJB.C имеют сходную клиническую картину па­ тологической кровоточивости гематомноготила.

Исследование системы гемостаза:

•Увеличение АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). При добавлении к крови больного плазмы здорового человека в пропорции 1:1 значения АЧТВ входят в нормальные пределы.

•Время кровотечения нормальное

•Удлинение времени свертывания крови.

•Уменьшение содержания VIII фактора при гемофилии А и IX фактора при гемофилии В.

•В крови больных гемофилией А выявляется отсутствие или глубокое сни­ жение содержания VIII фактора: Ag (антиген фактора VIII).

Пункция сустава: в полости присутствует жидкая кровь.

Рентгенологическое исследование суставов: гемартроз, эрозивный артрит коленных, локтевых и других суставов.

УЗИ: подкожные, межмышечные, субфасциальные, забрюшинные гемато­ мы, очаги кровоизлияний в брыжейке, сальнике, субсерозной клетчатке органов брюшной полости, в других местах.

Тип гемофилии определяется путем количественного определения VIII, IX, XI, XII факторов свертывания, но может быть выполнен и более простым спосо­ бом. Если к крови больного гемофилией неизвестного типа добавить свежую кровь или плазму больного с известным типом гемофилии, то могут быть получе­ ны два варианта реакции. В одном варианте кровь испытуемого больного не свер­ нется. Значит тип гемофилии у обоих больных одинаковый. Если кровь испытуе­ мого больного свернулась, типы гемофилий у обоих больных разные. Можно также различать гемофилии А и В по реакции на добавление к крови больных плазмы и сыворотки крови здоровых людей. Если при добавлении к исследуемой крови нормальной плазмы происходит свертывание крови, а при добавлении нор­ мальной сыворотки - не происходит, то у больного вероятнее всего имеет место гемофилия А. Если же свертывание активизируется при добавлении и плазмы, и сыворотки - это гемофилия В. Потому что фактор VIII, дефицит которого вызы­ вает гемофилию А, потребляется в процессе свертывания и в сыворотке его нет. Фактор IX является не потребляемым активатором-катализатором и его концен­ трация в крови после свертывания не изменяется. Сыворотка здоровых людей пе­ рестает свертывать кровь больных гемофилией В после ее обработки сернокис­ лым барием, который осаждает IX фактор.

415

Лечение.

Общая тактика лечения при кровотечении:

•Режим постельный.

•Кровоточащие места слизистых оболочек обрабатывают гемостатической губ­ кой с тромбином, а затем аминокапроновой кислотой.

•Заместительная терапия препаратами, содержащими VIII и IX факторы свер­ тывания.

оСвежезамороженная (актигемофнльная) плазма внутривенно струйно из расчета 10 мл на 1 кг веса больного каждые 6 часов до купирования кровотечения. Универсальный препарат, способный купировать крово­ течение при любой форме гемофилии.

оКонцентрат фактора VIII - внутривенно струйно 30-50 ед./кг 1-2 раза в день. Применяется при гемофилии А.

оРекомбинантый фактор VIII - по схеме аналогичной применению кон­ центрата фактора VIII.

оКриопреципнтат внутривенно струйно от 10 до 50 ед./кг 1-2 раза в день до прекращения кровотечения. Применяется при гемофилии А.

оПротромбиновый комплекс внутривенно струйно 30-60 ед./кг. При расчете дозы учитывают, что 1 ед/кг препарата повышает содержание IX фактора в крови больного на 1%. Применяется при гемофилии В.

■Препараты, блокирующие фибринолиз:

оАминокапроновая кислота внутрь по 0,2 каждые 4 часа в течение 5-7

дней или внутривенно капельно по 100 мл 5% раствора каждые 4-5 ча­ сов в течение 2-3 дней.

Тактика лечение острых гемартрозов. При гемофилии А вводится внут­ ривенно струйно криопреципитат или концентрат фактора VIII из расчета 15-20 единиц на 1 кг веса больного однократно, затем переходят на поддерживающую терапию половинной дозой в течение 3-6 дней, аминокапроновая кислота внутрь 2-4 г/сут (исключая почечные кровотечения), препараты факторов протромбиневого комплекса в/в 15-30 МЕ/кг (при наличии ингибитора).

При гемофилии В используют антигемофильную (свежезамороженную) плазму, концентрированные препараты фактора IX 15-50 МЕ/кг в су тки в/в, пре­ параты факторов протромбинового комплекса при наличии ингибитора 15-30 МЕ/кг в/в.

Выполняется временная, на 3-5 дней иммобилизация пораженной конечно­ сти в физиологическом положении, обогревание сустава (компресс). При больших гемартрозах - ранняя аспирация излившейся в сустав крови. Показана физиотера­ пия: магнитогерапия, лазеротерапия на область гематомы, гемартроза 10 сеансов

Для купирования вторичного воспаления после аспирации крови целесооб­ разно ввести в сустав глюкокортикоиды (гидрокортизон, мегилпреднизолон, кеналог, урбазон).

Для лечения вторичного ревматоидного артрита назначается прием пред­ низалона 15-30 мг/сутки курсами по 2-3 недели с постепенным снижением дозы.

Тактика лечения гематурии. Строгий постельный режим. Увеличить ко­ личество выпиваемой жидкости до 2,5-3 л в сутки. Если в течение 1-2 дней гема­ турия не проходит самостоятельно, ввести криопреципитат или концентрат фак­ тора VIII в дозе 15-20 ед/кг однократно, затем повторить введение в следующие два дня. Ввести внутривенно 30-60 мг преднизолона.

Проводится плазмаферез с последующим введением больших доз концен­ тратов факторов свертывания, а также преднизолона в дозе 4-6 мг/кг в сутки

416

Прогноз. Гемофилия является неизлечимым заболеванием Прогноз зави­ сит от дисциплины больного, его желания оберегать себя от травм. Преждевре­ менная смерть наступает от тяжелых кровотечений после травм и во время хирур­ гических операций.

Идиопатическая тромбоцитопеннческая пурпура (ИТП) - заболевание аутоиммунной природы с кровоточивостью, обусловленной уменьшением содер­ жания в периферической крови тромбоцитов вследствие их разрушения макрофа­ гами при участии антитромбоцитарных аутоантигсл.

Симптоматическая тромбоцитопеническая пурпура или синдром Верльгофа - клинически сходная ситуация, когда при некоторых аутоиммунных заболе­ ваниях (СКВ, ревматоидный артрит и др.) возникают также и анплромбоцитарные аутоантитела, что приводит к тромбоцитоиении с клиническими проявления­ ми в виде тромбоцитопенической пурпуры.

МКБ10: D69.3 - Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Заболевание может протекать в острой или хронической формах. Острая

форма возникает у людей младше 20 лет, чаще у детей 2-6 лет, и длится не более 6 месяцев. Продолжительность хронической формы ИТП более 6 месяцев. Она формируется у людей в возрасте от 20 до 40 лет, чаще у женщин. Диагноз уста­ навливается при выявлении петехиапьно-пятнистого типа кровоточивости в соче­ тании с тромбоцитопенией меньше 50х109/л при отсутствии симптомов другого заболевания, частью клинических проявлений, которого является симптоматиче­ ская тромбоцитопения.

Лечение. Кортикостероиды рекомендуется применять у больных с не­ большой давностью заболевания. Преднизалон назначают в дозе 1-2 мг/кг в сутки в 4 приема до нормализации уровня тромбоцитов с последующим постепенным снижением дозы препарата до его полной отмены. При глубокой, унижающей жизни тромбоцигопении можно применить схему пульс-терапии гигантскими до­ зами глюкокортикоидов. В течение трех дней подряд ежедневно вводят внутри­ венно капельно в течение 30 минут по 1000 мг метиллреднизолона, а с 4-то дня переходят на пероральный прием преднизолона в дозе 1-1,5 мг/кг в сутки.

Применяется этамзилат 250 мг внутрь 3 раза в сутки.

Спленэктомия рекомендуется больным с длительностью заболевания более 1 года при наличии 2-3 обострений после курса лечения иреднизолоном, а также при отсутствии эффекта кортикостероидной терапии. При неэффективности кор­ тикостероидной терапии и спленэктомии применяют цитосгатики:

•азагиоприн перорально по 100-150 мг в день в течение 1,5-2 месяцев;

•6-меркаптопурин 50-100 мг в сутки-3 месяца;

•циклофосфан перорально 200-400 мг в день в течение 2-3 месяцев;

•винкристин 1-2 мг внутривенно 1 раз в 7 дней в течение 1-1,5 месяцев. Больным ИТП показаны повторные (2-4) сеансы плазмафереза с заменой

удаленной плазмы донорской свежезамороженной плазмой.

По жизненным показаниям можно провести трансфузию тромбоцитов тща­ тельно подобранных по системе антигенов тканевой совместимости HLA.

Для увеличения продолжительности жизни собственных и введенных тромбоцитов назначается иммуноглобулин - сандоглобулин по 0,5 мг/кг 1 раз в день внутривенно капельно в течение 5 дней.

Прогноз относительно благоприятный. Возможно самоизлечение. Смерть может наступить от тяжелой постгеморрагической анемии, кровоизлияния в мозг.

417

Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия (НГТ) или болезнь Рандю-Ослера - доминантно наследуемый генетический дефект структуры стенки мелких сосудов с множественными телеангиоэктазиями и кровоточивостью.

При НГТ возникает дефект развития субэцдотелиального слоя сосудистой стенки в результате малого содержания в ней коллагена. В результате механиче­ ского воздействия потока крови появляется веретенообразная дилатация мелких артерий и венул в участках, где их стенка представлена только эндотелием. Не­ редко образуются аневризмы. Кровоточивость при НГТ обусловлена легкой ра­ нимостью сосудистой стенки и неспособностью сосудов сокращаться при травме. После трав спонтанно формируются артериовенозные шунты между мелкими со­ судами в коже и тканях внутренних органов. Диагностика НГТ считается убеди­ тельной, если присутствует следующая классическая триада: кожные телеангио­ эктазии, частые кровотечения, наследственный характер заболевания.

Лечение. Геморрагический синдром иногда смягчается при назначении эс­ трогенов или тестостерона. Улучшение наблюдается после курса адроксана - 2 мл 0,02S% раствора 2 раза в день в/м в течение 10-1$ дней.

Выполняют химическое прижигание или диатермокоагуляцию часто кро­ воточащих телеаногиоэктазий на коже, слизистых носа, желудка. Для прижигания используют жидкий азот, трихлоруксусной кислотой.

При развитии железодефицигной анемии показаны препараты железа Прогноз. Чаще всего благоприятный. При наличии множественных теле­

ангиоэктазий в легких, печени, почках, на слизистых желудочно-кишечного трак­ та с частыми кровотечениями, прогноз зависит от степени компенсации сидеро­ пенического синдрома, железодефицитной анемии, прогресса в формирования легочной недостаточности, цирроза печени.

Тема УИРС Симптоматические тромбоцитопатии

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Литвяков А.М. Клинические лекции по внутренним болезням. Витебск, 1997.-218с.

2.Литвяков А.М. Внутренние болезни: Учеб, пособие: В 2 ч.; ч.1 / А.М. Лит­ вяков. - Минск: Тессей, 2007. - 736 с.

3.Маколкин В.И., Овчарснко С.И. Внутренние болезни: Учебник. - 4-е изд., М.: Медицина, 1999 - 592с.

4.Окороков Д.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т 5. Диагности­ ка болезней системы крови. Диагностика болезней почек. - М.: Мед. лит., 2009 - 512с.

418

ТЕСТЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ

1 Что такое геморрагические диатезы?

t. группа приобретенных заболеваний, ведущим клиническим проявлением которых является патологическая кровоточивость

2.группа врожденных заболеваний, ведущим клиническим проявлением ко­ торых является патологическая кровоточивость

3.группа заболеваний, ведущим клиническим проявлением которых является постгеморрагическая анемия

4.группа врожденных и приобретенных заболеваний и синдромов, ведущим клиническим проявлением которых является патологическая кровоточи­ вость

5.группа заболеваний и синдромов, проявляющихся легочными, желудоч­ ными, почечными, маточными кровотечениями

2.Какие заболевания не входят в группу геморрагических диатезов?

1.заболевания, связанные с тромбощгтарным звеном системы свертывания крови

2.коагулопатии или гемофилии - группа заболеваний, возникающих при на­ рушениях в системе плазменных факторов гемокоагуляции

3.заболевания с высокой фибринолитической активностью

4.ангиопатии - нетравматические поражения сосудов различной природы

5.заболевания печени, приводящие к недостаточной продукции факторов системы свертывания крови

3.Какой тип кровоточивости сопровождается появлением крупных кровоиз­ лияний под кожу, в суставы без формирования внутрикожных кровоподтеков?

1.гематомный

2.петехиально-пятнисгый

3.вмешанный петехиально-гематомный

4.васкулитно-пурпурный

3.ангиоматозный

4.Какой тип кровоточивости характеризуется появлением малиновых звездо­ чек, линий на коже, слизистых, легко кровоточащих при травмировании?

1.гематомный

2.петехиально-пятнисгый

3.смешанный петехиально-гематомный

4.васкулитно-пурпурный

5.ангиоматозный

5.Какой тип кровоточивости характеризуется появлением отдельных крупных подкожных кровоизлияний в сочетании с множественными фиолетовыми пят­ нами внутрикожных кровоизлияний?

1.гематомный

2.петехиально-пятнисгый

3.смешанный петехиально-гематомный

4.васкулитно-пурпурный

5.ангиоматозный

419

6.Какой тип кровоточивости характеризуется появлением поверхностных фиолетовых пятен на коже, слизистых, не меняющих свой цвет' при надавливании?

1.гемаггомный

2.петехиапьно-пятнистый

3.смешанный петехиально-гематомный

4.васкулитно-пурпурный

7.Какой вид кровоточивости сопровождается появлением выступающих над поверхностью кожи элементов пурпурного цвета оставляющих после себя пятна бурой пигментации кожи?

1.гемзтомный

2.петехиально-пятнистый

3.смешанный петехиально-гематомный

4.васкулитно-пурпурный

5.ангиоматозный

8.О нарушениях, в каком звене системы свертывания крови свидетельствует удлинение времени кровотечения?

1.тромбоцитарном

2.плазматических прокоагулянтов

3.фибринолитическом

4.сосудистом

9.Какое звено в системе свертывания крови нарушено, если имеет место уд­ линение протромбинового времени, а активированное частичное тромбопла-

стиновое время не меняется?

1.тромбоцитарное звено

2.дефицит фактора VII

3.дефицит факторов VIII и IX

4.дефицит факторов X, V, протромбина (II), фибриногена (1)

5.фибринолитическое звено

10.Какое звено в системе свертывания крови нарушено, если протромбиновое время нормальное, а активированное частичное тромбопласпшовое время

увеличено?

1.сосудистое звено

2.дефицит фактора VII

3.дефицит факторов VIII и IX

4.дефицит факторов X, V, протромбина (II), фибриногена (I)

5.фибринолитическое звено

11.Какое звено в системе свертывания крови нарушено, если имеет место уд­ линение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластанового времени?

1.сосудистое звено

2.дефицит фактора VII

3.дефицит факторов VIII и IX

4.дефицит факторов X, V, протромбина (II), фибриногена (I)

5.фибринолитическое звено

420