4 курс / Фак. Терапия / Практику по ВБ

89. Что из приведенного ниже типично для терминальной стадии хронического миелолейкоза?

1.нормальный анализ крови

2.лейкоцитоз до 15x107л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до мие­ лоцитов и промиелоцитов, базофилия, эозннофилия, умеренный тромбоцитоз

3.лейкоцитоз от 30 до 300x109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до миелоцитов и миелобластов

4.нейтрофильный лейкоцитоз 500-1000х109/л с резким сдвигом лейкоцитар­ ной формулы влево до бласгов

5.все типично

90. Какие отклонения в морфологическом составе костною мозга типичны для начальной стадии хронического миелолейкоза?

1.значительно увеличено количество клеток гранулоцитарных линий, бластов не более 10%, количество эритрокариоцитов умеренно снижено, мно­ го мегакариоцитов

2.значительно подавлен эритроцитарный росток, увеличено содержание миелобластов, эозинофилов и базофилов, уменьшено количество мегака­ риоцитов

3.повышено содержание клеток гранулоцитарной линии с преобладанием юных форм, количество бластов не превышает верхней границы нормы, увеличено количество мегакариоцитов

4.любые типичны

5.ни один не типичен

91. Какие отклонения в морфологическом составе костного мозга типичны для развернутой стадии хронического миелолейкоза?

1.значительно увеличено количество клеток гранулоцитарных линий, бла­ стов не более 10%, количество эритрокариоцитов умеренно снижено, мно­ го мегакариоцитов

2.много клеток гранулоцитарной линии с преобладанием юных форм, увели­ чено количество мегакариоцитов

3.значительно подавлен эритроцитарный росток, увеличено содержание миелобластов, эозинофилов и базофилов, уменьшено количество мегака­ риоцитов

4.любые типичны

5.ни один не типичен

92.Какие отклонения в морфологическом составе костного мозга типичны для терминальной стадии хронического миелолейкоза?

1. значительно подавлен эритроцитарный росток, увеличено содержание миелобластов, эозинофилов и базофилов, уменьшено количество мегака­ риоцитов

2.много клеток гранулоцитарной линии с преобладанием юных форм, увели­ чено количество мегакариоцитов

3. значительно увеличено количество клеток гранулоцитарных линий, бла­ стов не более 10%, количество эритрокариоцитов умеренно снижено, мно­ го мегакариоцитов

4. любые типичны

381

93. Какой стадии хронического мислолейкоза соответствует анализ крови, где выявлено глубокое падение содержания эритроцитов и гемоглобина с полным отсутствием ретикулоцитов, тромбоцитопения, лейкопения, бластов больше 30%, лейкемический провал: в мазке зрелые нейтрофилы и бласты, а проме­ жуточных созревающих форм нет?

1.начальной стадии

2.развернутой стадии

3.терминальной стадии в фазе миеаопролиферагтивной акселерации

4.терминальной стадии в фазе бласпюго криза

5.не соответствует ни одной стадии данного заболевания

94.Что из приведенного ниже не относится к критериям клинико­ лабораторной диагностики хронического миелолейкоза?

1.кейгрофильный лейкоцитоз в периферической крови свыше 20x10% Эо- зинофильно-базофильная ассоциация. Обнаружение филадельфийской хромосомы в клетках крови

2. наличие в лейкоцитарной формуле пролиферирующих (миелоциты, про­ миелоциты) и созревающих (миелоциты, метамиелоциты) гранулоцитов

3.миелоидная гиперплазия костного мозга Снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов

4.спленомегалия

5.все относится

95.Совокупность каких признаков позволяет дифференцировать хронический миелолейкоз от других похожих заболеваний?

1. присутствие в клетках крови филадельфийской хромосомы, сниженного содержания щелочной фосфатазы в нейтрофилах, эозинофилыюбазофильная ассоциация

2. спленомегалия, лейкемиды на коже, тромбоцитопеническая пурпура.

3.боли в костях, в левом подреберье, гемолитическая анемия

4.ни одна из приведенных

5.любая из приведенных

96.Что можно исключить из плана обследования больного хроническим миелолейкозом без существенных потерь для качества диагностики?

1. общий анализ крови с гистохимическим исследованием содержания ще­ лочной фосфатазы в нейтрофилах

2. цитогенетический анализ кариотипа клеток крови

3. биохимический анализ крови: мочевая кислота, холестерин, кальций, ЛДГ,

билирубин

4.стернальная пункция и/или трепанобиопсия крыла подвздошной кости

5.биопсия кожно-мышечного лоскута

97.Какие приемы и методы нет смысла применять для лечения больных хро­ ническим миелолейкозом? ' 1. терапия цитостапиками

2.пульс-терапия метилпреднизолоном и цикпофосфаном 3. введение альфа-2-интерферона 4. цигоферез

382

98. Какие приемы и методы нет смысла применять для лечения больных с хроническим миелолейкозом?

1. плазмаферез

2.лучевая терапия

3.спленэктомия

4.пересадка костного мозга

5.все перечисленные

99.Какой цитостатик является препаратом первого выбора при лечении боль­ ных с хроническим миелолейкозом?

1. миелосан

2.гидроксимочевина

3.миелобромол 4. метотрексат

5. 6-меркаптопурии

100.Какой метод лечения позволяет добиться у большей половины больных с хроническим миелолейкозом полной ремиссии?

1.монохимиотерапия гидроксимочевиной

2.полихимиотерапия

3.спленэкгомия

4.цитоферез

5.трансплантация костного мозга

101.С какой целью применяется лучевая терапия у больных с хроническим миелолейкозом?

1.лечение гигантской спленомегалии и опухолеподобных лейксмнд

2.лечение синдрома гиперлейкоцитоза

3.лечение тромбоцитоза

4.лечение болей в костях и позвоночнике

5.при всех упомянутых обстоятельствах

102.Когда применяется спленэктомия при лечении больных с хроническим миелолейкозом?

1.при угрожающем разрыве селезенки

2.при глубокой тромбоцитопении

3.при выраженном гемолизе эритроцитов

4.при всех указанных обстоятельствах

5.ни при одном из указанных обстоятельств

383

ОТВЕТЫ К ТЕСТАМ

384

Тема 12. ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ. ПАРАПРОТЕИНЕМИЧЕСКИЕ ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Время: 6 часов

ПЕРЕЧЕНЬ УЧЕБНЫХ ВОПРОСОВ

1.Определение понятия «истинная полицитемия». Этиология истинной полицитемии

2.Клиническая картина истинной полицитемии на разных стадиях развития заболевания.

3.Морфологическая картина периферической крови и костного мозга у боль­ ных истинной полицитемией на разных стадиях развития заболевания.

4.Клинические и лабораторные критерии дифференциального диагноза ис­ тинной полицитемии с другими заболеваниями, сопровождающимися эритроцитозом, тромбоиитозом, гранулоцигозом

5.Программа лечения больных истинной полицитемией на различных стади­ ях развили заболевания.

6. Парапротеинемические гемобластозы. Определение понятия. Патогенез. Классификация.

7.Множественная миелома. Определение понятия. Клиническая классифика­ ция.

8. Основные синдромы, формирующие клиническую картину множественной миеломы.

9.Ключевые критерии клинической, лабораторной и инструментальной ди­ агностики множественной миеломы.

10.Дифференциальный диагноз множественной миеломы с другими паралротеинемическими гемобластозами.

11.Дифференциальный диагноз множественной миеломы с метастазами опу­ холи, подагрой.

12.Тактика лечения больных с множественной миеломой.

13.Мвкроглобулинемия Вальденстрема. Определение. Этиология. Патогенез.

14.Клиническая картина макроглобулинемии Вальденстрема Основные кли­ нические симптомы. Клинико-лабораторные критерии диагноза. Дифферен­ циальный диагноз.

15.Лечение макроглобулинемии Вальденстрема. Прогноз.

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНЫХ ВОПРОСОВ

Истинная полицитемия или болезнь Вакеза - миелопролиферативное за­ болевание с формированием опухолевого костно-мозгового клона клеток предше­ ственников, способных дифференцироваться до зрелых эритроцитов, гранулоцитов, тромбоцитов. В этиологии истинной полицитемии может иметь значение ла­ тентная вирусная инфекция.

Вклиническом течении болезни выделяются три стадии:

1.Начальная стадия продолжительностью около 5 лет характеризуется уме­ ренным эритроцитозом, небольшой плеторой, отсутствием спленомегалии,

385

редкостью сосудистых и тромботических осложнений. Выявляется трехро­ стковая гиперплазия костного мозга,

2.Развернутая эритремическая стадия продолжительностью более 10 лет, ко­ торая разделяется на две подстадии.

a.Без миелоидной метаплазии селезенки. Характеризуется выражен­ ной плеторой, эритромелалгией, спленомегалией. панмиелозом - выраженной эритромиелоидной и мегакариоцитарной гиперплазией костного мозга с замещением жирового мозга красным Часто воз­ никают тромботические осложнения в виде инфарктов, инсультов, некрозов кончиков пальцев.

b.С миелоидной метаплазией селезенки. Проявляется выраженной спленомегалией, гепатомегалией, умеренно выраженной плеторой, панмиелозом, кровоточивостью, тромботическими осложнениями.

3.Терминальная анемическая стадия. Соответствует формированию миелофиброза. Проявляется апластической анемией с панцитопенией, выражен­ ной спленомегалией, гепатомегалией. В этой стадии заболевание может трансформироваться в хронический миелолейкоз, острый лейкоз. Особен­ но в случаях применения для лечения радиоактивного фосфора и цитостатиков Диагностика.

Общий анализ крови, эритроцитоз выше 5.7х109/л, гемоглобин более

177 г/л. Тромбоцитоз. Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до единич­ ных метамиелоцитов и миелоцитов. СОЭ снижена до 0,5-1 мм/час. Вязкость крови в 5-8 раз выше нормы. Гематокрит превышает 52%.

Биохимическое исследование крови: повышенное содержание мочевой ки­ слоты, умеренное повышение уровня билирубина.

Стернальная пункция: выраженная гиперплазия всех трех ростков миелопоээа - эритроцитарного, гракулоцигарного, мегакариоцитарного, с замещением жирового мозга красным. В терминальную стадию признаки миелофиброза.

Истинную полицигемию необходимо дифференцировать с вторичными симптоматическими эритроцитозами, большая часть которых систематизирована

вследующей классификации:

•Вторичные абсолютные эригроцитозы как результат гиперпродукции эри­ тропоэтинов.

оПри генерализованной тканевой гипоксии - гипоксический компен­ саторный эритроцитоз:

■с артериальной гипоксемией: «высотная» болезнь, хрониче­ ская легочная недостаточность, врожденные «синие» пороки сердца, карбоксигемоглобинемия при интенсивном курении табака;

■без артериальной гипоксемии: гемоглобинопатии с повы­ шенным сродством к кислороду.

оПри опухолях (паранеопластические эритроцитозы) гипернефрома, гемангиоматоз мозжечка, гепагома, миома матки, опухоли надпо­ чечников, киста Гипофиза, вирилнзирующие опухоли яичников

оПри локальной ишемии почек: кисгы почек, гидронефроз, стеноз почечных артерий.

«Вторичные относительные гемоконцентрационные эритроцитозы: стрессо­ вый эритроцитоз, эритроцитоз на фоне приема больших доз мочегонных препаратов, после многократной рвоты, при поносах.

386

•Первичный эритроците» - семейный немиелопролиферативный, неясной этиологии.

Диагноз любого из представленных выше вторичных эритроцитозов можно

исключить, если при обследовании больного выявлена совокупность следующих признаков:

•отсутствие объективных причин для формирования вторичного эритроцитоза;

•содержание эритроцитов в крови выше 6,0х1012/л у мужчин, и 5,7х1012/л у женщин;

•гемоглобин выше 177 г/л у мужчин и 172 г/л у женщин,

•гиперплазия эритроцитарного, гранулошггарного, мегакариощп арного ро­ стков в костном мозге с вытеснением из него жира;

•спленомегалия;

•клинические проявления плеторического синдрома: вишнево-красный цвет кожи, слизистых, эритромелалгия, склонность к тромбозам, геморрагиче­ ский синдром, симптоматическая артериальная гипертензия;

•низкое содержание эритропоэтина в крови.

Лечение. Приняты следующие критерии выбора методов терапии истинной полицигемии (по А.И. Воробьеву):

•Лечение не начинать до тех пор, пока не будет установлен точный диагноз истинной полицигемии.

•Лечение индивидуализировать: у пациентов старше 70 лет, использовать радиоактивный фосфор Р32 и кровопускания; у больных 50-70 лет - крово­ пускания и гидроксимочевину; у лиц моложе 50 лет - по возможности только кровопускания.

•До начала любой другой терапии пытаться снизить гематокрит при помо­ щи кровопусканий.

•Гематокрит поддерживать на уровне ниже 46%.

•Пациентам, у которых высок риск развития тромботических осложнений, назначать цитостатические препараты.

•Избегать назначения цитостатиков пациентам в возрасте до S0 лет.

•Воздерживаться от плановых оперативных вмешательств до тех пор, пока болезнь не будет контролироваться (находиться в фазе ремиссии) в тече­ ние минимум 2 месяцев.

•Избегать глубокого дефицита железа в организме больного Кровопускания проводятся с целью устранения плеторы. За один сеанс из­

влекают около 500 мл крови. У пожилых людей, при наличии тяжелой сердечной и церебральной патологии количество одномоментно удаляемой крови уменьша­ ют до 350 мл. Кровопускания повторяют через день, если больной лечится ста­ ционарно, или через 2 дня при амбулаторном лечении. Накануне первого крово­ пускания проводят антиагрегантную терапию: ацетилсалициловая кислота 0,125мг - 2 раза в день или курантил до 200 мг в день и продолжать ее еще 1-2 недели после последнего кровопускания. Непосредственно перед кровопусканием следует ввести внутривенно капельно 400 мл реополиглюкина вместе с 5 тыс. ЕД гепарина. Кровопускания можно заменить цитоферезом.

Радиоактивный фосфор Р32 применяется при лечении больных старше 70 лет. Из цитостатиков препаратом выбора является гидроксимочевина. С целью уменьшения гиперурикемии назначают аллопуринол по 100 мг трижды в день.

387

Для профилактики тромбозов необходим постоянный прием антагрегангов. Зуд кожи является показанием для назначения аитигистаминных препаратов. При ле­ чении симптоматической артериальной гипертензии применяют антагонисты кальция, бета-адреноблокагоры. В терминальную стадию заболевания для пре­ дотвращения прогрессирования апластической анемии назначают преднизолон, при неэффективности глюкокортикоидной терапии - спленэктомия.

Множественная миелома (миеломная болезнь, плазмоцитома, болезнь Рустицкого-Калера) - злокачественная опухоль из плазматических клеток, синте­ зирующих моноклональные (молекулярно идентичные) иммуноглобулины или свободные легкие цепи моноклональных иммуноглобулинов.

Этиология множественной миеломы неизвестна. Не исключается рать вирусной инфекции в сочетании с генетической предрасположенностью. Множе­ ственная миелома происходит из одной клетки, относящейся к системе В- лимфоцитов, достигшей конечной стадии дифференциации - плазматической клетки и приобретшей способность безудержно размножаться. В абсолютном большинстве случаев иммуноглобулины-парапротеины секретируются опухолью

ициркулируют в крови и лимфе.

Всоответствии с классом производимых опухолью иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgD, IgE) существуют миеломы G, A, D, Е и Бенс-Джонса (секретируются только легкие цепи иммуноглобулинов). Очень редко встречаются М- миелома (выделяет IgM) и несекретирующая миелома. В половине случаев выяв­ ляется G-тип заболевания. На втором месте A-тип, который встречается в два раза

реже, чем О-миелома.

Возможны следующие варианты развития и распространения множествен­ ной миеломы: солитарная миелома (внутрикостная, внекостная); множественная (генерализованная) миелома (множествено-опухолевая, диффузно-узловая, диф­ фузная).

В зависимости от величины опухолевой массы по отношению к площади поверхности тела больного выделяют 3 стадии развитая множественной миеломы.

•I стадия (низкая масса опухали). Относительный объем опухоли меньше 0,6 кг/м2. Уровень кальция в крови не повышен (менее 3 ммоль/л). Гемо­ глобин крови превышает 100 г/л. Гематокрит больше 32%. Невысокий М- градиент на электрофореграмме белков сыворотки крови. Патологические изменения на рентгенограммах плоских костей отсутствуют.

•II стадия (средняя масса опухоли). Относительный объем миеломы от 0,6 до 1,2 кг/м2 Определяется небольшая гиперкальциемия (около 3 ммоль/л). Гемоглобин 85-100 г/л. Гематокрит 25-32%. На рентгенограммах плоских костей и позвоночника определяются единичных очаги остеопороза.

•III стадия (большая масса опухоли). Относительный объем миеломы пре­

вышает 1,2 кг/м2. Имеет место выраженная гиперкальциемия (более 3 ммоль/л). Гемоглобин менее 85 г/л. Гематокрит менее 25%. Рентгеноло­ гически диагностируется распространенный диффузно-очаговый остеолиз костей, патологические переломы плоских костей и позвонков.

Вкаждой стадии выделяют подстадии «А» или «Б», которые устанавлива­ ются в соответствии со следующими критериями: «А» - если содержание креати­ нина в крови меньше 0,18 мкмоль/л; «Б» —если содержание креатинина в крови превышает уровень 0,18 мкмоль/л.

Вклиническом течении множественной миеломы выделяются начальный (бессимптомный), развернутый и терминальный периоды. Клиническую картину

388

множественной миеломы в развернутый и терминальный периоды определяет комплекс синдромов: поражение скелета или костно-мозговой синдром; синдром почечной патологии; синдром повышенной вязкости крови; синдром гиперкальциемии; синдром периферической сенсорной нейропатии; геморрагический син­ дром, синдром депрессии иммунитета; синдром нарушенного гемопоэза; параамилоидоз.

Диагностика. О множественной миеломе следует думать в тех случаях, когда у больных жалобы на боли в костях сочетаются с похудением, выраженной слабостью, лихорадкой, значительным увеличением СОЭ. Диагноз подтверждает­ ся регистрацией очаговых дефектов в строении плоских костей при рентгеногра­ фии, а также при выявлении высокой гинергаммаглобулинемии и М-градиента в гаммаглобулиновой фракции при электрофорезе сывороточных белков. Белок Бенс-Джонса в моче, представляющий собой легкие цепи секретерируемых мие­ ломой иммуноглобулинов также свидетельствует в пользу множественной мие­ ломы. Диагноз несекретирующей множественной миеломы верифицируется гис­ тологическим исследованием препаратов костного мозга методом иммунофлюо­ ресценции (реакция Кумбса). Дифференциальный диагноз следует проводить с плазмоклеточиым лейкозом, макроглобулинемией Вальденстрема

Лечение. У больных множественной миеломой на IA и НА стадиях заболе­ вания воздерживаются от цитостатической терапии. При увеличении массы опу­ холи, переходе заболевания во НБ-Ш стадии показана курсовая полихимиотера­ пия по протоколам. Протокол М-2: прслнизолон-40 мг/м2 1-ый - 7-ой дни; винкристин 1-4 мг/ м2 1 день; циклофосфамид 400 мг/ м21 день; мелфалан 8 мг/ м2с 1-го по 7-ой дни; кармустин (далее-BCNU) 20 мг/м2' 1 день.

Протокол ВМЦП: винкристин-1 мг/м2;мелфалан 6 мг/м2 1-ый-4-ый дни, циклофосфамид 125 мг/м2 1-4 дни; преднизолон 60 мг/м2 1-ый - 4-ый дни внутрь.

Терапия резерва:

-протокол ЦП: (циклофосфамид, преднизолон);

-протокол VAD (винкристин, доксорубицин, дексаметазон);

-локальная лучевая терапия до 40 Гр (курс).

Лучевая терапия множественной миеломы оказывается необходимой при наличии крупных очагов костной деструкции, резко выраженных локальных бо­ лях, обусловленных переломами и не купируемых химиотерапией. Для удаления избытка парапротеинов из крови используют плазмаферез. Для купирования ин­ фекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия. С целью поддержания противоинфекционного иммунитета вводится иммуногло­ булин. Лечение гипсркальциемии проводится методом форсированного диуреза, введением препаратов кальцигрина.

Макроглобулинемия Вальденстрема - парапротеинемический гемобластоз с опухолевой пролиферацией в костном мозге, лимфоузлах, в других органах малых В-лимфоцитов, созревающих до плазмоцигов, способных секретировать моноклональные иммуноглобулины (макроглобулнны) класса IgM.

Этиология неизвестна. Предполагается вирусное поражение генетически предрасположенных людей с последующей иммунной стимуляцией опухолевого роста малых лимфоцитов. Эти клетки способны созревать до плазмоцигов, синте­ зирующих моноклональный иммуноглобулин класса IgM. Среди всех иммуногло­ булинов IgM обладает самой большой молекулярной массой и наибольшими про­ странственными размерами. Поэтому его называют макроглобулином, а заболе­ вание - макроглобулинемией.

389

В патогенезе макроглобулинемии Вальденстрема ведущими моментами являются: патологический рост опухолевого клона лимфоцитов с вытеснением из костного мозга нормальных ростков кроветворения. При развертывании патоло­ гического процесса происходит инфильтрация пролиферирующими лимфоцитами и плазмоцидами лимфатических узлов, селезенки, печени и ар. Избыточное со­ держание в крови IgM увеличивает вязкость крови, что приводит к нарушениям микроциркуляции в жизненно важных органах и тканевых структурах Образова­ ние агрегатов (иммунных комплексов) IgM, обладающих свойствами криоглобу­ линов, способно вызывать криоглобулинемический васкулит, ангиоспастический синдром Рейно, холодовой агглютининовый гемолиз эритроцитов.

Клинико-лабораторные критерии диагноза макроглобулинемии Валь­ денстрема: моноклональная IgM-гипериммуноглобулинемия, гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия, инфильтрация костного мозга, лимфоузлов, се­ лезенки, печени малыми В-лимфоцитами, плазмоцидами без очагового остеопоро­ за, гиперкальциемии.

Дифференциальный диагноз проводится с другими парапротеинемическими гемобластозами, в первую очередь с множественной миеломой.

В начале заболевания при отсутствии лимфаденошпин, спленомегалии, гепатомегалии цигостатическое лечение не проводят. При появлении признаков диссеминации лимфоидно-плазматических инфильтратов, зшнигельного повы­ шения содержания IgM в крови назначается хлорбутин, циклофосфан. При разви­ тии кровоточивости, васкулита с синдромом Рейно, гемолитических кризов до­ полнительно назначают 40-60 мг преднизолона в сутки. При неэффективности монотерапии отдельными цитостатиками проводят лечебную программу М-2: винкристин 1,5-2 мг внутривенно в первый день, в этот же день - кармустин 1 мг/кг внутривенно, или белустин 80-120 мг внутрь. Ежедневно вводится 700-1000 мг циклофосфана С 1-го по 7-й день лечения дают перорально сарколизин по 10 мг в день, вводят парентерально преднизолон - 1 мг/кг в сутки. Дозу преднизолона с 8-го дня лечения постепенно уменьшают с полной отменой на 22- й день. Для удаления избытка IgM из крови используют плазмаферез.

Темы УИРС

1.Дифференциальный диагноз при эритроцитозах

2.Дифференциальная диагностика лимфоаденопатии.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Литвяков А.М. Клинические лекции по внутренним болезням. Витебск, 1997.-218с.

2.Литвяков А.М. Внутренние болезни: Учеб, пособие: В 2 ч., ч.1 / А.М. Лит­ вяков. - Мик-.: Тессей, 2007. - 736 с.

3.Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. - 4-е изд., М.: Медицина, 1999 - 592с.

4.Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т 4 Диагности­ ка болезней системы крови. - М.: Мед. лит., 2007 - 512с.

390