4 курс / Фак. Терапия / ВБ ССС книга

Рис. 8.33. Усиленный, смещенный влево и разлитой верхушечный толчок при недостаточности митрального клапана

На верхушке иногда определяется систолическое дрожание — низкочастотный эквивалент характерного для митральной регургитации систолического шума (см. ниже).

В тяжелых случаях при более выраженной легочной гипертензии и возникновении гипертрофии и дилатации ПЖ, помимо описанных изменений верхушечного толчка у больных можно обнаружить усиленный и разлитой сердечный толчок, локализующийся в III–IV межреберье слева от грудины,

а также эпигастральную пульсацию.

Следует помнить, что эти пальпаторные признаки правожелудочковой гипертрофии у больных с митральной недостаточностью встречаются не так часто, как при митральном стенозе, и обычно не столь выражены.

Перкуссия

Наиболее характерно смещение левой границы относительной тупости сердца влево за счет дилатации ЛЖ (рис. 8.34). Верхняя граница относительной тупости смещается вверх, как правило, лишь при выраженной дилатации ЛП. Гораздо чаще расширение этого отдела можно обнаружить при исследовании конфигурации сердца, которое выявляет сглаживание “талии” сердца (митральная конфигурация). В отличие от конфигурации сердца, характерной для стеноза левого предсердно-желудочкового отверстия, митральная конфигурация при недостаточности двустворчатого клапана сочетается со смещением левого контура сердца влево.

702

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Изменения I тона. Для органической недостаточности митрального клапана очень характерно ослабление I тона на верхушке или даже его исчезновение, обусловленные отсутствием герметичности ЛЖ во время фазы изоволюмического сокращения желудочка (отсутствие периода замкнутых клапанов). Однако при небольшом клапанном дефекте и сохраненной систолической функции ЛЖ выраженного ослабления I тона может не быть и долгое время он сохраняет свою громкость.

Изменения II тона. У многих больных с небольшим дефектом митрального клапана II тон не изменен. Акцент II тона на легочной артерии выявляется лишь в поздних стадиях заболевания при возникновении левожелудочковой недостаточности и развитии легочной гипертензии. Иногда (редко) выслушивается расщепление II тона, которое может быть обусловлено более ранним возникновением аортального компонента II тона вследствие укорочения периода изгнания крови из ЛЖ. Такая ситуация возникает иногда при выраженной недостаточности митрального клапана, когда большая часть УО быстро выбрасывается левым желудочком не в аорту, а в левое предсердие, т.е. в камеру сердца со сравнительно низким сопротивлением опорожнению ЛЖ.

Патологический III тон иногда можно выслушать при недостаточности митрального клапана. Он обусловлен объемной перегрузкой ЛЖ. III тон лучше определяется на выдохе. Его отсутствие не исключает недостаточности митрального клапана, свидетельствуя лишь о малой выраженности порока.

Систолический шум на верхушке — наиболее важный аускультативный признак недостаточности митрального клапана. Он возникает в результате турбулентного тока крови из ЛЖ в ЛП во время периода изгнания. Отсутствие систолического шума почти полностью исключает органическую митральную недостаточность.

Систолический шум митральной недостаточности следует непосредственно за I тоном или сливается с ним. Он имеет лентовидную или веретенообразную форму, занимая 2/3 или всю систолу. Шум выслушивается на верхушке и проводится в левую подмышечную область (рис. 8.36). Тембр систолического шума зависит от деформации анатомических структур на пути обратного кровотока. Чем более грубый характер имеет шум, тем вероятнее его связь с органической митральной недостаточностью.

Рис. 8.36. Место выслушивания и проведение систолического шума при недостаточности митрального клапана

Иногда систолический шум носит музыкальный характер (“пилящие”, “свистящие”, шипящесвистящие, гудяще-жужжащие, “пищащие”, “поющие” шумы), что связано с колебаниями хордальных струн, утолщением и уплотнением краев клапанов, их перфорацией и т.п. Таким

704

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В большинстве случаев изменения артериального пульса не характерны для недостаточности митрального клапана. Сравнительно рано у больных можно выявить склонность к тахикардии. При возникновении фибрилляции предсердий пульс неритмичный, количество пульсовых волн существенно меньше ЧСС, определяемой при аускультации сердца (дефицит пульса).

У пациентов с остро развившейся митральной недостаточностью (разрыв папиллярных мышц, хорд, например у больных острым ИМ), выраженной левожелудочковой недостаточностью и падением сердечного выброса пульс слабого наполнения и напряжения, а при кардиогенном шоке — нитевидный.

Артериальное давление

Артериальное давление чаще всего нормально. В более тяжелых случаях при снижении эффективного сердечного выброса наблюдается тенденция к уменьшению систолического и пульсового АД при сохранении диастолического АД на нормальных или слегка повышенных цифрах.

Изменения других органов

Исследование легких. Влажные хрипы в легких, свидетельствующие о застое крови в малом круге кровообращения, по понятным причинам достаточно редко встречаются при изолированной недостаточности митрального клапана. Картина интерстициального или альвеолярного отека легких больше характерна для остро возникшей митральной недостаточности у больных ИМ или инфекционным эндокардитом (см. главы 6 и 9).

Исследование органов брюшной полости. Лишь в отдельных тяжелых случаях заболевания можно выявить перкуторные и пальпаторные признаки гепатомегалии и асцита, что указывает на возникновение правожелудочковой недостаточности.

Запомните

Наиболее характерными клиническими проявлениями недостаточности митрального клапана являются:

1.Гипертрофия и дилатация ЛП и ЛЖ, выявляемые при пальпации и перкуссии сердца (усиленный, разлитой и смещенный влево верхушечный толчок, сглаженность “талии” сердца).

2.Ослабление I тона, иногда акцент II тона на легочной артерии, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область.

3.Клинические признаки застоя крови, преимущественно в малом круге кровообращения.

8.2.4. Инструментальная диагностика

Электрокардиография

Электрокардиографическое исследование у больных митральной недостаточностью позволяет выявить признаки гипертрофии миокарда ЛП и ЛЖ, а также различные нарушения сердечного ритма и проводимости. Напомним, что ЭКГ-изменения, характерные для компенсаторной

гипертрофии ЛП, включают:

раздвоение и небольшое увеличение амплитуды зубцов Р в отведениях I, II, aVL, V5, V6 (P- mitrale);

увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V1 (реже V2);

увеличение общей длительности зубца Р больше 0,10 с.

ЭКГ-признаки левожелудочковой гипертрофии включают (рис. 8.38):

706

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

На рентгенограммах сердца у больных с недостаточностью митрального клапана выявляются признаки дилатации ЛЖ и ЛП.

В прямой проекции важным рентгенологическим признаком расширения ЛЖ является удлинение нижней дуги левого контура сердца в прямой проекции (рис. 8.39). Верхушка сердца при этом смещается влево или влево и вниз и как бы погружается в тень диафрагмы. Одновременно можно заметить выравнивание левого контура сердца и сглаживание “талии” сердца, обусловленное дилатацией ЛП (митральная конфигурация).

Рис. 8.39. Рентгенологические признаки увеличения ЛЖ при исследовании в прямой проекции (схема): а — нормальные размеры ЛЖ; б — умеренная дилатация ЛЖ (удлинение дуги ЛЖ, закругление верхушки и смещение ее вниз); в — выраженная дилатация ЛЖ

В левой передней косой проекции задний контур тени сердца, образованный ЛЖ, отклоняется еще более кзади, сужая ретрокардиальное пространство и даже частично перекрывая тень позвоночника (рис. 8.40). В левой боковой проекции увеличенный ЛЖ перекрывает тень нижней полой вены (рис. 8.41, а), а в правой передней косой проекции — сужает ретростернальное пространство (рис. 8.41, б).

708

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

эхокардиографических признаков митральной недостаточности, отражающих характерные для этого порока гемодинамические сдвиги, относятся:

увеличение размеров ЛП;

гиперкинезия задней стенки ЛП;

увеличение общего ударного объема (по методу Simpson);

гипертрофия миокарда и дилатация полости ЛЖ.

Понятно, что каждый из этих признаков неспецифичен и встречается при множестве других патологических состояний. Только сочетание нескольких из них может иметь значение для ориентировочной диагностики этого порока, причем косвенными показателями степени митральной недостаточности служат объемы ЛП и ЛЖ.

Предлагавшиеся ранее эхокардиографические признаки (увеличение диастолического расхождения створок митрального клапана, систолическая сепарация створок клапана, изменение амплитуды и скорости открытия передней створки клапана и др.) далеко не всегда обнаруживаются при митральной регургитации и не являются строго специфичными.

Наиболее достоверным методом выявления митральной регургитации является допплеровское исследование, в частности так называемое картирование допплеровского сигнала. Исследование проводится из верхушечного доступа четырехкамерного или двухкамерного сердца в импульсноволновом режиме, который позволяет последовательно перемещать контрольный (стробирующий) объем на различном расстоянии от створок митрального клапана, начиная от места их смыкания и далее в сторону верхней и боковой стенок ЛП (рис. 8.42, а). Таким образом производят поиск струи регургитации, которая хорошо выявляется на допплер-эхокардиограммах в виде характерного спектра, направленного вниз от базовой нулевой линии (рис. 8.42, б). Плотность спектра митральной регургитации и глубина его проникновения в левое предсердие прямо пропорциональны степени митральной регургитации.

Рис. 8.42. Картирование допплеровского сигнала у больного с митральной недостаточностью: а — схема картирования (черными точками отмечено последовательное перемещение контрольного объема); б — допплерограмма трансмитрального потока крови, зарегистрированная на уровне выходного отдела ЛП. Регургитация крови из ЛЖ в ЛП отмечена стрелками.

710

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/