4 курс / Фак. Терапия / ВБ ССС книга
.pdfпоявление в отведении V1 комплекса QRS типа rSR';
увеличение амплитуды зубцов R'V1 и SV5, 6. При этом амплитуда R'V1 > 7 мм или R'V1 + SV5, 6
> 10,5 мм;
поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке;
увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении
(V1) более 0,03 с;
смещение сегмента RS–T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF,
V1 и V2;
смещение электрической оси сердца вправо (угол a > +100°).
При выраженной гипертрофии ПЖ, когда его масса несколько больше массы миокарда ЛЖ, появляется qR-тип ЭКГ-изменений (рис. 8.14):
появление в отведении V1 комплекса QRS типа QR или qR;
увеличение амплитуды зубцов RV1 и SV5, 6. При этом амплитуда RV1 > 7 мм или RV1 + SV5, 6 >
10,5 мм;
признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение
переходной зоны влево, к отведениям V5, V6, и появление в отведениях V5, V6 комплекса
QRS типа RS);
увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении
(V1) более 0,03 с;
смещение сегмента RS–T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, aVF,
V1 и V2;
смещение электрической оси сердца вправо (угол a > +100°).
Рис. 8.13. ЭКГ при умеренной гипертрофии правого желудочка (rSRтип). Имеются также признаки гипертрофии левого предсердия (P- mitrale).
682
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 8.15. Схематическое изображение камер сердца в номере (а) и при повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке, обусловленном выраженной гипертрофией и дилатацией правого желудочка (б). МЖП - межжелудочковая перегородка
Рис. 8,16. Смещение правого контура тени сердца в прямой проекции при значительной дилатации и гипертрофии правого желудочка (схема). Правый председно-сосудистый угол смещен вверх, наблюдается умеренное выбухание конуса легочной артерии
В правой и левой передней, а также в левой боковой проекциях расширение ПЖ проявляется небольшим выбуханием переднего края тени сердца вперед по направлению к грудине. При более значительном расширении ПЖ заполняет нижнюю и верхнюю части ретростернального пространства (рис. 8.17).
Заметим, что при выраженной гипертрофии и дилатации ПЖ смещение левого желудочка кзади становится столь значительным, что в левой передней косой проекции наблюдается существенное выбухание заднего контура тени сердца вплоть до сужения ретрокардиального пространства, что напоминает рентгенологические признаки расширения ЛЖ (рис. 8.17).
684
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 8.18. Рентгенологические признаки дилатации левого предсердия при исследовании в правой передней косой проекции с контрастированным пищеводом (схема). а- нормальные размеры полостей сердца (контрастированный пищевод практически не отклоняется левым предсердием); б,в,г, - I,II и III степени увеличения левого предсердия (заметно все большее отклонение контрастированного пищевода кзади и сужение ретрокардиального пространства)
II степень — тень пищевода достигает тени позвоночника, полностью закрывая ретрокардиальное пространство (рис. 8.18, в);
III степень — тень смещенного кзади пищевода накладывается на тень позвоночника (рис. 8.18, г).
Следует помнить, что при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия тень контрастированного пищевода в правой передней косой проекции отклоняется по дуге малого радиуса (3–6 см).
Наконец, в прямой проекции можно заметить небольшое выравнивание левого контура сердца и сглаживание “талии” сердца (рис. 8.19). Такая конфигурация сердца получила название митральной конфигурации, так как чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца.
На рис. 8.20 представлена рентгенограмма сердца в прямой проекции больного с митральным стенозом, на которой хорошо заметны сглаживание “талии” сердца и смещение вправо правого контура сердца.
Состояние сосудов малого круга кровообращения. Чаще всего при рентгенологическом исследовании больного митральным стенозом речь идет о двух возможных видах расстройств легочного кровообращения или их сочетании:
легочной артериальной гипертензии, обусловленной повышением легочного сосудистого сопротивления;
венозном застое в малом круге (венозном полнокровии).
686
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
атриовентрикулярного отверстия. Рентгенологически при этом выявляются следующие характерные признаки (рис. 8.21, в):
интенсивное гомогенное затемнение и расширение корней легких, нерезкость их очертаний;
обеднение легочного сосудистого рисунка на периферии обоих легких за счет выраженного сужения мелких артерий;
расширение вен, преимущественно в верхних долях или во всех отделах легких;
расширение и усиленная пульсация ствола легочной артерии и ее крупных ветвей.
На рис. 8.22 представлена рентгенограмма сердца в прямой проекции больного с митральным стенозом и выраженным венозным полнокровием в сочетании с признаками легочной артериальной гипертензии.
Рис. 8.21. Схема легочного сосудистого рисунка в норме (а); при венозном полнокровии без признаков легочной артериальной гипертензии (б) и при сочетании венозного застоя и легочной артериальной гипертензии (в) у больного с митральным стенозом. В последнем случае наблюдается обеднение легочного рисунка на периферии, расширение крупных ветвей легочной артерии и расширение легочных вен. Артерии по которым течет венозная кровь, обозначены серым цветом, а легочные вены (Насыщенная кислородом артериальная кровь) - красным
688
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 8.23. Определение скорости диагностического прикрытия передней створки митрального клапана (красные стрелки) у здорового человека (а) и у больного со стенозом левого атриовентрикулярного отверстия (б). В последнем случае определяется уменьшением скорости прикрытия и однонаправленное движение передней и задней строк
В результате высокого давления в ЛП створки клапана во время диастолы постоянно находятся в открытом положении и, в отличие от нормы, не смыкаются после завершения раннего быстрого наполнения ЛЖ. Кровоток из левого предсердия приобретает постоянный (не прерывающийся) линейный характер. Поэтому на эхокардиограмме происходит уплощение кривой движения передней створки и снижение амплитуды волны А, соответствующей систоле ЛП. Форма диастолического движения передней створки митрального клапана вместо М-образной приобретает характер П-образной.
На рисунке хорошо заметно также однонаправленное движение передней и задней створок клапана во время диастолы, возникающее в результате сращения створок (в норме движение разнонаправленное).
При двухмерном эхокардиографическом исследовании из парастернального доступа по длинной оси сердца наиболее характерным признаком митрального стеноза, выявляемым уже на начальных стадиях заболевания, является куполообразное диастолическое выбухание передней створки митрального клапана в полость ЛЖ, в сторону МЖП (рис. 8.24), которое получило название — “парусение”. Такое движение начинается сразу после открытия митрального клапана и сопровождается звуком, напоминающим хлопок внезапно наполнившегося паруса, по времени совпадающим с возникновением одного из наиболее специфических аускультативных признаков митрального стеноза — тона (щелчка) открытия митрального клапана. Сам митральный клапан при этом приобретает форму воронки, широкой частью расположенной в области атриовентрикулярного кольца (рис. 8.24, б и рис. 8.25).
На поздних стадиях заболевания, когда створки митрального клапана уплотняются и становятся ригидными, их “парусение” прекращается, но створки клапана во время диастолы располагаются под углом друг к другу (в норме они параллельны), формируя своеобразную конусовидную форму митрального клапана (рис. 8.24, в).
Кроме того, двухмерное эхокардиографическое исследование из парастернального доступа по длинной оси сердца позволяет выявить при митральном стенозе значительное увеличение размеров ЛП (рис. 8.25), а также полости ПЖ.
690
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/