4 курс / Фак. Терапия / ВБ ССС книга

“секреция” депрессорных субстанций. В результате происходит сужение местных резистивных сосудов и активное ограничение местного кровотока, что предотвращает избыточное поступление крови в жизненно важные органы и перегрузку его микроциркуляторного русла.

Как известно, повреждение эндотелия, обусловленное действием различных неблагоприятных факторов (гемодинамическая перегрузка, курение, алкоголь, возрастные инволютивные изменения эндотелия и др.), сопровождается нарушением его функционирования — дисфункцией эндотелия. Возникает неадекватный регуляторный ответ сосудистой стенки на обычные гемодинамические ситуации. У больных эссенциальной АГ обусловленная эндотелием вазодилатация подавляется за счет избыточной продукции субстанций, обладающих сосудосуживающим эффектом. При АГ особое значение приобретают активация тканевой эндотелийзависимой ренинангиотензиновой прессорной системы, избыточное выделение эндотелинов и угнетение тканевой калликреин-кининовой системы, оксида азота (NО), эндотелиального гиперполяризующего фактора (ЭГПФ) и т.д. (рис. 7.4).

Рис. 7,4.

Эндотелиальная дисфункция при гипертонической болезни с преобладанием вазоконстрикторн ых факторов и угнетением вазодилатирующи х субстанций

Следует иметь в виду тесную взаимосвязь метаболизма перечисленных эндотелиальных факторов (рис. 7.5). Поэтому активация тканевой РАС и ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) не только способствует усиленной трансформации АI в АII по основному ферментативному пути, но и угнетает выработку основных депрессорных субстанций. Как известно, АПФ одновременно выполняет роль ключевого фермента калликреин-кининовой системы — кининазы II, которая быстро разрушает брадикинин. Последний обладает мощным вазодилатирующим эффектом, способствующим уменьшению тонуса гладкомышечных клеток сосудов. Кроме того, брадикинин, связываясь с В2-кининовыми рецепторами, усиливает образование других депрессорных субстанций: оксида азота (NО), простациклина (PGI2) и эндотелиального гиперполяризующего фактора (ЭГПФ). Поэтому увеличение активности АПФ сопровождается не только увеличением выработки тканевого АII, но и более быстрым разрушением брадикинина, что устраняет его стимулирующее влияние на выделение эндотелием NО, PGI2 и ЭГПФ. Одновременно увеличивается образование эндотелина, повышающего концентрацию внутриклеточного Са2+. В результате начинает преобладать эндотелийзависимая вазоконстрикция.

602

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

увеличением сердечного выброса (МО);

увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК).

2.Наиболее важными патогенетическими звеньями формирования и прогрессирования эссенциальной АГ (ГБ) являются:

активация САС (реализуется преимущественно через a1-адренорецепторы сосудов);

активация РАС (почечной и тканевой);

повышение продукции минералкортикоидов (альдостерона и др.), инициируемое, в частности, гиперактивацией почечной РААС;

чрезмерная выработка АДГ;

нарушение мембранного транспорта катионов (Nа+, Са2+, К+, Н+);

нарушение экскреции Nа+ почками;

дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций (тканевого АII, эндотелина) и снижением

выработки депрессорных соединений (брадикинина, NО, ЭГПФ, PGI2 и др.);

структурные изменения средних и мелких артерий (гипертрофия, гиалиноз и т.д.);

нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД.

7.2.2. Гемодинамические последствия АГ и поражение органовмишеней

Одним из важнейших проявлений ГБ является нарушение структуры и функции так называемых органовмишеней, к которым относятся:

сердце;

головной мозг;

почки;

сосуды (в частности, сосуды сетчатки и других областей).

Воснове поражения органов-мишеней лежит характерное для ГБ нарушение структуры и функции артериальных сосудов, кровоснабжающих эти органы. Имеет значение также и адаптационная реакция органов на повышенный уровень АД. Наличие признаков поражения органов-мишеней является важнейшим фактором риска, определяющим прогноз заболевания и дифференцированные подходы к лечению больных ГБ.

Сосуды

Артериальные сосуды испытывают при АГ наиболее значимые структурные и функциональные изменения, причем на самых ранних этапах формирования болезни. Патологический процесс охватывает всю сеть периферических, церебральных, коронарных, висцеральных сосудов.

К числу наиболее характерных для ГБ изменений сосудов относятся:

1. Гипертрофия стенок артерий мышечного типа, которая не только суживает просвет сосуда, но и увеличивает ригидность сосудистой стенки, что приводит к повышению ОПСС, даже если тонус артерий

остается нормальным. Увеличивается индекс Керногана, т.е. отношение толщины сосудистой стенки к диаметру сосуда (рис. 7.6). Развитие гипертрофии гладких мышц артерий объяснятся преимущественно действием тканевой РАС и эндотелинов.

2.Дегенеративные изменения артерий в виде инфильтрации сосудистой стенки белками плазмы (гиалиноз), проникающими сюда под действием повышенного гидростатического давления (артериолосклероз).

3.Уменьшение числа функционирующих артериол, возникающее в результате пролиферации эндотелия, гипертрофии гладкомышечных клеток, дегенеративных изменений стенки сосуда и микротромбозов. Эти изменения индуцируются эндотелийзависимыми или циркулирующими в крови соединениями (АII, фактор роста, катехоламины, инсулин и др.).

4.Атеросклероз крупных артерий с образованием атеросклеротических бляшек, сужением просвета сосуда и значительным нарушением регионарного кровообращения. В области атеросклеротических бляшек возможно образование пристеночных или окклюзирующих тромбов.

604

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 7.7. Концентрическая (а) и эксцентрическая (б) гипертрофия миокарда левого желудочка при гипертонической болезни

Величина мышечной массы ЛЖ (ММЛЖ) постепенно увеличивается, в сердечной мышце развивается фиброз. В течение длительного времени преобладают нарушения диастолической функции ЛЖ со снижением его податливости во время диастолы и перераспределением диастолического потока крови в сторону большего объема предсердного выброса (подробнее см. главу 2). В связи с этим может умеренно повышаться КДД и давление наполнения ЛЖ, что нередко сопровождается дилатацией ЛП.

Со временем уменьшается сократимость миокарда ЛЖ и развивается его систолическая дисфункция. Появляются признаки дилатации ЛЖ и развивается эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ (рис. 7.7, б). Недостаточность кровообращения развивается в поздние стадии болезни, преимущественно по левожелудочковому или бивентрикулярному типу.

При длительном течении заболевания в большистве случаев появляются признаки ИБС (постинфарктный кардиосклероз, преходящая ишемия миокарда, аритмии), что еще больше ухудшает прогноз ГБ.

Почки

Нарушения функции и структуры почек играют большую роль в патогенезе ГБ. На самых ранних стадиях развития болезни в большинстве случаев обнаруживают активацию почечно-надпочечниковой РААС и угнетение депрессорных почечных систем, что способствует поддержанию высоких цифр АД.

В более поздних стадиях заболевания сказываются описанные выше структурные изменения в средних

имелких артериях почек. Возникает утолщение и сужение просвета отводящей и приводящей артериол клубочков; в них наблюдаются дегенеративные изменения, микротромбозы. В результате часть нефронов перестает функционировать, они запустевают и атрофируются, замещаясь соединительной тканью. Развивается нефросклероз — так называемая первично сморщенная почка; снижается функция почек

иразвивается хроническая почечная недостаточность (ХПН).

Головной мозг

Поражение головного мозга — весьма характерное осложнение ГБ, связанное, главным образом, с описанными выше изменениями, возникающими в средних и мелких артериях головного мозга.

Гипертрофируется мышечная оболочка, утолщается и фиброзируется интима, повреждается эндотелиальный слой, повышается ригидность артерий и теряется их способность к расширению.

Эти изменения усугубляются атеросклеротическими поражениями относительно крупных интра-

иэкстрацеребральных артерий. В результате развиваются:

гипертоническая дисциркуляторная энцефалопатия;

тромбозы церебральных артерий с развитием ишемических инсультов;

606

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

уровня повышенного АД, на который всегда ориентируется практикующий врач, подбирая больному АГ соответствующее лечение.

Классификация эссенциальной АГ (гипертонической болезни) (ВОЗ, 1996)

В другой классификации АГ, разработанной комитетом экспертов ВОЗ (1996), приведено деление на стадии эссенциальной АГ в зависимости от поражения органов-мишеней, однако совсем не учитывается степень повышения АД (табл. 7.2). Данная классификация очень близка к наиболее распространенной в России классификации ГБ (ВОЗ, 1962). Отличия состоят лишь в определении уровня минимального повышения АД, который следует трактовать как признак ГБ. В России с этой целью был рекомендован и долгие годы использовался в клинической практике уровень АД выше 160/95 мм рт. ст., тогда как общепринятыми в настоящее время являются иные критерии определения ГБ (АД больше 140/90 мм рт. ст.).

Согласно классификации ВОЗ (1996), деление на стадии эссенциальной АГ проводится независимо от степени повышения АД.

Таблица 7.2

Классификация эссенциальной АГ (гипертонической болезни) (ВОЗ, 1996)

Стратификация риска эссенциальной АГ (гипертонической болезни)

Следует подчеркнуть, что выбор индивидуальной тактики ведения больных ГБ (объем диагностических и лечебных мероприятий) требует учета максимально возможного числа факторов, оказывающих влияние на прогноз заболевания. С этой целью используют объективную оценку 4-х основных факторов:

1.Степени повышения АД (оценивается по классификации JNC — VI, 1997).

2.Вовлечения в патологический процесс органов-мишеней.

608

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 7.4

Оценка степени риска развития осложнений АГ (ВОЗ/МОГ, 1999)

Примечание: риск развития сердечно-сосудистых осложнений “низкий” — менее 15% в ближайшие 10 лет, “средний” — 15–20%, “высокий” — 20–30%, “очень высокий” — более 30% в ближайшие 10 лет.

Запомните

Суммарный 10-летний риск осложнений ГБ (ИБС, ИМ, инсульт, внезапная сердечная смерть, расслаивающая аневризма аорты

идр.) оценивается следующим образом:

“низкий” риск — менее 15% в ближайшие 10 лет;

“средний” риск — 15–20%;

“высокий” риск — 20–30%;

“очень высокий” риск — более 30% в ближайшие 10 лет.

Стратификация риска ГБ позволяет врачу составить более объективное (хотя и упрощенное) представление о долговременном прогнозе заболевания у каждого конкретного больного с целью выбора оптимальной тактики индивидуального лечения. Более подробно использование методики стратификации риска ГБ и определение принадлежности больных к той или иной группе риска обсуждается в разделе “Лечение”.

7.4. Клиническая картина

7.4.1. Жалобы

Начальные стадии ГБ у значительной части больных могут не сопровождаться субъективными симптомами, связанными с повышением АД. В этих случаях диагноз ГБ может быть поставлен лишь на основании данных физикального и инструментального исследования.

Головные боли

Головная боль часто является первым, а при дальнейшем прогрессировании болезни — одним из главных субъективных признаков ГБ. При этом следует помнить, что характер головных болей у разных больных и на разных стадиях заболевания, а также механизмы их возникновения различны.

610

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/