В зависимости от локализации ИМ и его распространенности эти изменения обнаруживаются в различных ЭКГ-отведениях (табл. 6.7). Примеры наиболее типичных ЭКГ больных с передним и задним ИМ приведены на рис. 6.26–6.33.
Рис. 6.26. ЭКГ при переднеперегородочном инфаркте миокарда
Рис. 6.27. ЭКГ при переднеперегородочном инфаркте миокарда с переходом на верхушку
Рис. 6.28. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда
Рис. 6.29. ЭКГ при распространенном переднем инфаркте миокарда
522
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 6.30. ЭКГ при переднебазальном (высоком переднем) инфаркте миокарда. а — при обычном расположении грудных электродов (инфаркт миокарда не выявляется); б — при расположении электродов на два ребра выше (регистрируются типичные признаки инфаркта миокарда)
Рис. 6.31. ЭКГ при остром заднедиафрагмальном (нижнем) инфаркте миокарда. В отведениях I, aVL, V1 –V4 регистрируются реципрокные изменения ЭКГ
Рис. 6.32. ЭКГ при заднебазальном инфаркте миокарда
Рис. 6.33. ЭКГ при заднебоковом инфаркте миокарда
Таблица 6.7
Прямые и реципрокные ЭКГ-признаки инфаркта миокарда с зубцом Q различной локализации
Локализация ИМ |
Отведения, в которых обнаруживают признаки ИМ |
|
Прямые признаки: |
Реципрокные признаки: |
|
патологический Q (QS); |
депрессия RS–T; |
|
элевация RS–T; |
высокий положительный Т; |
|
|
|
524
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
|
|
отрицательный коронарный Т |
высокий R (при задних ИМ) |
|
|
|
|
|
Инфаркт миокарда передней стенки ЛЖ |
|
|
|
Переднеперегородочный |
V1 — V3 |
|
|
Передневерхушечный |
V3, V4 |
|
|
Переднебоковой |
I, aVL, V5, V6 |
|
|
Переднебазальный (высокий передний) |
V24 — V26 и/или V34 — V36 |
|
|
|
|
|
|
Распространенный передний |
I, aVL, V1 — V6 |
III, aVF, II |
|
|
|
|
|
Инфаркт миокарда задней стенки ЛЖ |
|
|
|
Заднедиафрагмальный (нижний) |
III, aVF, II |
|
|
Заднебазальный |
V7 — V9 |
V1 — V3 |
|
|
|
|
|
Заднебоковой |
V5, V6, III, aVF |
|
|
Распространенный задний |
III, aVF, II, V5, V6, V7 — V9 |
V1 — V3 |
Следует подчеркнуть, что диагностика высоких передних ИМ, как правило, возможна только при использовании дополнительных отведений V24 – V26 и/или V34 – V36, электроды которых располагают на 1–2 межреберья выше обычного уровня V4 – V6. При распространенном переднем ИМ в отведениях III и aVF нередко встречаются так называемые реципрокные (“зеркальные”) изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS–T и высокий положительный остроконечный и симметричный (коронарный) зубец Т.
При заднебазальном ИМ типичные изменения можно выявить лишь в дополнительных отведениях V7 – V9 (не всегда). Предположение о наличии заднебазального ИМ возникает при регистрации в обычных грудных отведениях V1 – V3 реципрокных изменений ЭКГ: увеличения амплитуды зубцов R, выраженной депрессии сегмента RS–T и формировании высоких положительных зубцов Т. Реципрокные изменения ЭКГ в грудных отведениях V1 – V3 нередко встречаются и при других локализациях ИМ задней стенки ЛЖ (особенно при распространенном заднем ИМ).
Инфаркт миокарда без зубца Q
Инфаркт миокарда без зубца Q характеризуется развитием в сердечной мышце нетрансмуральных очагов некроза, локализующихся субэндокардиально или интрамурально. В отличие от трансмурального ИМ эти очаги некроза не нарушают процесс распространения по сердцу волны деполяризации, поэтому патологический зубец Q или комплекс QS отсутствуют. Значительные нарушения выявляются только в период формирования сегмента RS–T и во время фазы конечной реполяризации желудочков (зубец Т).
Наиболее типичными ЭКГ-признаками ИМ без зубца Q являются:
смещение сегмента RS–T ниже изолинии (в редких случаях возможна элевация сегмента RS–Т);
разнообразные патологические изменения зубца Т (чаще отрицательный симметричный и заостренный коронарный зубец Т);
появление этих изменений на ЭКГ после длительного и интенсивного болевого приступа и их сохранение в течение 2–5 недель.
Диагностика локализации ИМ без зубца Q основана на тех же принципах, что и трансмурального ИМ (см. выше). На рис. 6.34 и 6.35 представлены ЭКГ двух больных с ИМ без зубца Q передней
и заднедиафрагмальной локализации.
Следует добавить, что всем больным ИМ, госпитализированным в кардиореанимационное отделение кардиологического стационара проводится постоянный мониторный контроль ЭКГ, ЧСС, уровня АД
инекоторых других гемодинамических параметров. С этой целью используют современные системы автоматического мониторного контроля за состоянием сердечно-сосудистой системы, снабженные специальными сигнальными устройствами, срабатывающими при возникновении критических ситуаций
иосложнений, например, жизнеопасных нарушений ритма и проводимости.
Рис. 6.34. Изменения ЭКГ при нетрансмуральном инфаркте миокарда без зубца Q с локализацией в передней стенке ЛЖ.
Заметна выраженная депрессия сегмента RS–Т и отрицательный (коронарный) зубец Т в грудных отведениях и в отведениях I, II, aVL
Рис. 6.35. Изменения ЭКГ при нетрансмуральном инфаркте миокарда без зубца Q с локализацией в заднедиафрагмальной (нижней) стенке ЛЖ.
Заметна выраженная депрессия сегмента RS–Т и отрицательный (коронарный) зубец Т в отведениях III, аVF и II; в грудных отведениях — высокие (коронарные) зубцы Т
526
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.4.7. Эхокардиография
Эхокардиография относится к числу обязательных методов исследования, которые используются для диагностики острого ИМ и оценки гемодинамических и структурных нарушений при этом заболевании. Применение двухмерной, одномерной и допплер-эхокардиографии при ИМ позволяет:
выявить локальные нарушения сократимости ЛЖ;
количественно оценить систолическую и диастолическую функции ЛЖ;
выявить признаки ремоделирования ЛЖ (дилатацию полости желудочка, изменение геометрии ЛЖ
ит.д.);
выявить эхокардиографические признаки аневризмы ЛЖ;
оценить состояние клапанного аппарата и наличие относительной недостаточности митрального клапана или дефекта МЖП;
оценить уровень давления в ЛА и выявить признаки легочной гипертензии;
выявить морфологические изменения перикарда и наличие жидкости в полости перикарда;
выявить наличие внутрисердечных тромбов;
оценить морфологические и функциональные изменения магистральных и периферических артерий
ивен.
Локальная сократимость левого желудочка. Выявление нарушений локальной сократимости ЛЖ является достаточно надежным способом топической диагностики ИМ с зубцом Q. Признаки гипокинезии, акинезии или дискинезии обнаруживают у 95% больных трансмуральным ИМ и несколько реже при ИМ без зубца Q. В последнем случае обычно выявляется гипокинезия одного или нескольких сегментов ЛЖ. Отсутствие признаков нарушения региональной сократимости ЛЖ практически исключает наличие у больного трансмурального инфаркта миокарда (инфаркта с зубцом Q).
В то же время следует помнить, что причинами локальных нарушений сократимости ЛЖ, помимо острого ИМ, могут быть:
постинфарктный кардиосклероз (после перенесенного в прошлом ИМ);
преходящая болевая или безболевая ишемия миокарда ЛЖ, в том числе у больных с хроническими формами ИБС;
гибернирующий и “оглушенный” миокард (см. выше);
дилатационная кардиомиопатия (ДКМП);
гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) и др.
Поэтому результаты эхокардиографического исследования всегда следует оценивать в динамике, тщательно сопоставляя с клинической картиной заболевания и данными других инструментальных методов исследования.
На рис. 6.36 и 6.37 представлены одномерные эхокардиограммы, зарегистрированные у больных ИМ различной локализации, на которых хорошо видны признаки гипокинезии или акинезии пораженных сегментов ЛЖ.
Рис. 6.36. Одномерные эхокардиограммы, зарегистрированные из левого парастернального доступа у здорового человека (а — схема) и у больного постинфарктным кардиосклерозом (б). На рис. 6.36, б заметна гипокинезия межжелудочковой перегородки
Рис. 6.37. Две одномерные эхокардиограммы, зарегистрированные у больных с постинфарктным кардиосклерозом: а — акинезия межжелудочковой перегородки; б — акинезия заднедиафрагмального (нижнего) сегмента ЛЖ
Систолическая функция ЛЖ. Эхокардиографическая оценка систолической функции ЛЖ проводится с использованием нескольких методов. Наиболее приемлемыми из них считаются метод дисков (по Simpson), метод “площадь–длина”, а также метод допплер-ЭхоКГ, подробно описанные в главе 2.
Следует помнить, что снижение ФВ до 40% и менее расценивается как один из важных критериев неблагоприятного прогноза ИМ.
Диастолическая функция ЛЖ. Нарушения диастолической функции ЛЖ выявляются практически у всех больных ИМ с зубцом Q и у части пациентов с нетрансмуральным ИМ. В основе диастолической дисфункции ЛЖ при ИМ лежит увеличение ригидности (снижение растяжимости) ишемизированного и некротизированного миокарда желудочка. Оценку диастолической функции ЛЖ проводят с использованием
допплерэхокардиографии по методике, описанной ранее (см. главу 2). Изучают отдельные показатели трансмитрального диастолического потока крови. При ИМ часто наблюдаются признаки диастолической дисфункции I типа (тип замедленной релаксации ЛЖ), которая характеризуется снижением скорости изоволюмического расслабления и объема раннего диастолического наполнения (Рeak Е). При этом увеличиваются скорость и объем кровотока во время систолы предсердия (Рeak А). На допплеркардиограммах трансмитрального кровотока определяются снижение амплитуды пика Е и увеличение высоты пика А (рис. 6.38). Это свидетельствует о том, что бульшая часть диастолического кровотока вследствие нарушения податливости стенки ЛЖ осуществляется во время активной систолы ЛП. Допплерэхокардиографические признаки диастолической дисфункции ЛЖ при остром ИМ ассоциируются с более высоким риском возникновения застоя крови в малом круге кровообращения.
Мониторирование параметров гемодинамики. Регистрация допплер-эхокардиограмм систолического потока крови в выносящем тракте левого и правого желудочков позволяет неинвазивно определять некоторые важные параметры гемодинамики — величину сердечного выброса, ФВ и уровень давления в легочной артерии (см. главу 2).
Использование метода эхокардиографии для диагностики аневризмы ЛЖ, перикардита, острой недостаточности митрального клапана и других осложнений описано в разделе “Осложнения ИМ” и последующих главах руководства.
528
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 6.38. Допплер-эхокардиограмма больного с признаками диастолической дисфункции ЛЖ
6.4.8. Сцинтиграфия миокарда с 99mТс-пирофосфатом (технецием)
Сцинтиграфия миокарда с 99mТс-пирофосфатом (технецием) применяется для визуализации очагов инфаркта миокарда, поскольку это радиоактивное вещество избирательно накапливается в некротизированной ткани сердечной мышцы в том случае, если в зоне поражения сохраняется по крайней мере 10–40% кровотока (в том числе коллатерального), необходимого для доставки технеция к очагу некроза.
Сцинтиграммы регистрируют в трех cтандартных проекциях через 90 мин после внутривенного введения индикатора. Это время необходимо для очищения крови от индикатора за счет поглощения его костной и некротизированной тканью. Анализ сцинтиграмм проводят после процедуры накопления импульсов излучения и процедуры вычитания фона.
Очаг острого инфаркта миокарда выявляется с помощью этой методики уже через 24 ч от начала заболевания (рис. 6.39). При обычном течении инфаркта очаг некроза визуализируется вплоть до 8–10 дня болезни. Если же технеций продолжает накапливаться в сердечной мышце на 2–3-й неделе от начала заболевания, это свидетельствует о замедлении репаративных процессов, затяжном течении инфаркта или развитии постинфарктной аневризмы.
Для диагностики нарушений перфузии миокарда у больных ИМ, осложненным блокадой ножек пучка Гиса, может использоваться также методика сцинтиграфии миокарда с 201Тl, описанная в главе 5.
Рис. 6.39. Сцинтиграммы миокарда с 99m Тс-пирофосфатом, зарегистрированные у больного с заднедиафрагмальным (нижним) инфарктом миокарда с зубцом Q.
Заметно накопление технеция в заднедиафрагмальном (нижнем) сегменте ЛЖ (светлые участки сцинтиграмм)
Запомните
Применение методики сцинтиграфии миокарда с технецием показано для верификации инфаркта миокарда преимущественно в тех случаях, когда имеются существенные затруднения в интерпретации изменений ЭКГ, в связи с наличием блокады ножек пучка Гиса, пароксизмальных нарушений сердечного ритма или признаков перенесенного в прошлом инфаркта миокарда.
6.4.9. Рентгенография органов грудной клетки
У больных ИМ с зубцом Q, госпитализированных в кардиореанимационное отделение, рентгенография органов грудной клетки, как правило, осуществляется по специальным показаниям, а именно: с целью своевременной диагностики интерстициального отека легких и некоторых других осложнений заболевания
(пневмонии, инфаркта легкого, гидроторакса или выпота в полость перикарда), рентгенологические признаки которых описаны в соответствующих главах руководства. Исследование проводится с помощью специальных портативных рентгеновских аппаратов непосредственно в кардиореанимационном отделении в положении больного лежа на спине.
6.4.10. Коронароангиография
Селективную коронароангиографию (КАГ) у больных острым ИМ осуществляют в тех случаях, когда предполагается оперативное вмешательство на коронарных сосудах — чрескожная транслюминальная ангиопластика или аорто-коронарное шунтирование. Полученные при КАГ данные очень важны при выборе метода хирургической коррекции обструктивных поражений КА. Поскольку при выполнении КАГ, как правило, производят левую вентрикулографию, это позволяет оценить также ряд важных гемодинамических параметров и верифицировать некоторые тяжелые осложнения ИМ (аневризму ЛЖ, разрыв МЖП и др.) (см. ниже).
Наиболее общими показаниями к экстренной КАГ с последующей хирургической коррекцией у больных острым ИМ являются:
кардиогенный шок;
тяжелая левожелудочковая недостаточность, особенно если она сочетается с острой митральной недостаточностью или разрывом межжелудочковой перегородки;
повторные эпизоды угрожающих жизни желудочковых аритмий (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков);
ранняя постинфарктная стенокардия.
Следует отметить, что в последние годы в крупных кардиологических центрах существенно расширены показания для проведения экстренной КАГ. Исследование осуществляется теперь многим больным острым ИМ, госпитализированным в ранние сроки от начала заболевания (4–6 ч), с целью восстановления коронарного кровотока или ограничения зоны некроза с помощью селективного интракоронарного введения тромболитиков или хирургической коррекции кровообращения в КА.
Методика проведения КАГ и интерпретация результатов исследования подробно описаны в главе 5.
6.4.11. Лечение неосложненного инфаркта миокарда с зубцом Q
Сложившаяся в настоящее время система лечения больных ИМ включает:
специализированные кардиологические бригады скорой помощи (догоспитальный этап), оказывающие первую врачебную помощь больным ИМ;
специализированные инфарктные отделения с блоком интенсивной терапии или отделением кардиореанимации (госпитальный этап);
специализированные реабилитационные центры (отделения больниц и кардиологические санатории);
кардиологические консультативно-диагностические центры и кардиологические кабинеты поликлиник (диспансеризация больных, перенесших ИМ).
Основными стратегическими целями лечения больных на догоспитальном и госпитальном этапах являются:
530
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
