5.7.2. Особенности клинической картины и диагностики
Микроваскулярная стенокардия чаще развивается у женщин, причем преимущественно в пременопаузальном периоде.
В большинстве случаев имеет место атипичный болевой синдром, существенно отличающийся от типичных приступов стенокардии напряжения. Боль в большинстве случаев провоцируется эмоциональным напряжением, тогда как толерантность к физической нагрузке остается высокой. Нередко боли развиваются в покое и продолжаются больше 20–30 мин. Нитроглицерин не всегда полностью купирует приступы микроваскулярной стенокардии.
Нередко болевой синдром сочетается с признаками тревожно-мнительного состояния, эмоциональной лабильностью, раздражительностью.
Электрокардиография. На ЭКГ, зарегистрированной в покое, могут определяться неспецифические изменения зубца Т, а также небольшая депрессия сегмента RS–T, не превышающая 0,5–1,0 мм. При регистрации суточной ЭКГ по Холтеру определяются эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда в виде диагностически значимой депрессии сегмента RS–Т.
Тесты с физической нагрузкой оказываются положительными не более чем в 20% случаев, а толерантность к физической нагрузке, как правило, существенно выше, чем у больных с типичной стенокардией напряжения.
Тесты с предсердной стимуляцией (ЧПЭС) по некоторым данным (М.Г. Полтавская и И.Г. Аллилуев, 1993) положительны более чем у 2/3 больных микроваскулярной стенокардией. При этом возникновение ишемии миокарда в половине случаев сопровождается увеличением содержания лактата в крови, взятой из коронарного синуса во время катетеризации сердца, что подтверждает наличие ишемического очага в сердечной мышце.
Фармакологические нагрузочные тесты (дипиридамоловая проба и проба с эргометрином)
в большинстве случаев бывают положительными. Положительные результаты дипиридамолового теста свидетельствуют о возникновении синдрома межкоронарного “обкрадывания”, а пробы с эргометрином — о склонности коронарных сосудов к спастическим реакциям. Характерно, что в отличие от вазоспастической стенокардии Принцметала, при которой введение эргометрина вызывает спазм крупной КА и подъем сегмента RS–Т, при микроваскулярной стенокардии эргометрин вызывает депрессию сегмента RS–Т, свидетельствуя о возникновении субэндокардиальной ишемии миокарда (рис. 5. 55).
Рис. 5.55. ЭКГ, зарегистрированная во время эргометринового теста у больного с микроваскулярной стенокардией (а) и вазоспастической стенокардией Принцметала (б).
Объяснение в тексте
461
В неясных случаях преходящая ишемия миокарда может быть подтверждена при проведении нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201Тl.
Коронароангиография. Главной находкой, выявляемой при селективной КАГ, является отсутствие атеросклеротического сужения проксимальных (эпикардиальных) КА.
Следует помнить, что положительные результаты тестов с физической нагрузкой, дипиридамолом
и эргометрином, а также нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201Тl позволяют достоверно подтвердить диагноз микроваскулярной стенокардии только тогда, когда при проведении КАГ не обнаруживают типичных атеросклеротических изменений крупных КА.
Запомните
Наиболее характерными клиническими и инструментальными признаками микроваскулярной стенокардии являются:
типичный болевой синдром;
сравнительно высокая толерантность к физической нагрузке и небольшая частота положительных проб с физической нагрузкой;
выявление диагностически значимой ишемической депрессии сегмента RS–Т при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру или при проведении ЧПЭС;
положительные результаты дипиридамолового, эргометринового тестов, а также нагрузочной сцинтиграфии миокарда с 201Тl и стресс-эхокардиографии;
отсутствие признаков атеросклеротических изменений в крупных КА при проведении селективной КАГ.
5.7.3. Лечение
Лечение больных микроваскулярной стенокардией принципиально почти не отличается от терапии других форм ИБС стабильного течения. Должны быть предусмотрены коррекция ФР ИБС, применение антитромбоцитарных ЛС, нитратов, β-адреноблокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов, цитопротекторов, при необходимости ингибиторов АПФ и статинов. Особое значение в лечении приобретает терапия антиагрегантами (аспирин, клопидогрель) и цитопротекторами (триметазидин). Пристального внимания требует контроль уровня АД и коррекция нарушений углеводного и липидного обмена.
5.7.4. Прогноз
Прогноз при микроваскулярной стенокардии в целом весьма благоприятный. 7-летняя выживаемость составляет 96%, что мало отличается от соответствующего показателя у больных стабильной стенокардией напряжения. Заболевание очень редко приводит к инвалидизации.
Глава 6. Ишемическая болезнь сердца: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, внезапная смерть
6.1. Понятие об острых коронарных синдромах
Ишемическая болезнь сердца в большинстве случаев протекает с периодами стабильного течения заболевания и обострения (рис. 6.1). Периоды стабильного течения характеризуются постепенным увеличением размеров атеросклеротических бляшек, суживающих просвет КА, медленным прогрессированием фиброза сердечной мышцы и компенсаторной гипертрофии кардиомиоцитов. Клинически в этот период наблюдается стабильная стенокардия напряжения или другие формы транзиторной болевой или безболевой ишемии миокарда (см. главу 5), а в части случаев — медленное прогрессирование сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма и проводимости.
462
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 6.1. Морфологические изменения в коронарных артериях при стабильном и нестабильном течении ишемической болезни сердца. Не-Q-ИМ и Q-ИМ — инфаркт миокарда без зубца Q и с зубцом Q соответственно. Объяснение в тексте
Периоды обострения ИБС характеризуются сравнительно быстрым формированием так называемой “осложненной” атеросклеротической бляшки с нарушением целостности ее фиброзной оболочки (разрывы, эрозии) и образованием на месте повреждений пристеночного или окклюзирующего просвет сосуда тромба. В зависимости от скорости формирования и размеров тромба, продолжительности его существования в просвете сосуда, степени ограничения коронарного кровотока, выраженности коллатерального кровотока
Для нестабильной стенокардии (НС) характерно формирование в КА пристеночного тромбоцитарного (“белого”) тромба, который в большинстве случаев спонтанно или под влиянием лечения подвергается тромболизису (рис. 6.2). Если внутрикоронарный тромб более устойчив к действию компенсаторных механизмов, а период резкого ограничения кровотока и даже окклюзии КА сохраняется более длительное время (до 1 ч), развивается нетрансмуральный ИМ без зубца Q. Наконец, если КА окклюзируется хорошо фиксированным прочным тромбом (смешанным или “красным”, фибринным), развивается трансмуральный ИМ с зубцом Q (Е.П. Панченко).
Таким образом, в основе всех перечисленных выше клинических проявлений обострения ИБС (НС, ИМ, внезапной смерти) лежит единый патофизиологический механизм острого нарушения коронарного кровообращения, а именно: тромбоз КА, развивающийся на фоне осложненной атеросклеротической бляшки с надрывами и изъязвлениями ее фиброзной оболочки, выпадением содержимого липидного ядра в просвет сосуда и/или повреждением эндотелия. В связи с этим в последние годы принято объединять различные клинические проявления обострения ИБС понятием “острый коронарный синдром”.
463
Рис. 6.2. Морфологические изменения в сердечной мышце и коронарных артериях при острых коронарных синдромах
Запомните
Острый коронарный синдром — это группа клинических признаков и симптомов ИБС, которые дают основание подозревать развивающийся острый ИМ или НС, в основе которых лежит единый патофизиологический процесс — тромбоз различной степени выраженности, формирующийся над областью разрыва атеросклеротической бляшки или повреждения (эрозии) эндотелия.
Термин “острый коронарный синдром” был введен в клиническую практику в конце 80-х годов прошлого века, когда стало ясно, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения (например, тромболитической терапии или первичной коронарной ангиопластики) должен решаться до установления окончательного диагноза — наличия или отсутствия ИМ (Российские рекомендации комитета экспертов ВНОК, 2001). Иными словами, острый коронарный синдром — это лишь предварительный диагноз, помогающий выбрать оптимальную тактику ведения больных в самые первые часы от начала обострения заболевания, когда точно подтвердить или отвергнуть диагноз ИМ или НС не представляется возможным.
В зависимости от результатов первоначального клинического обследования и регистрации ЭКГ в 12 отведениях, больные с острыми коронарными синдромами могут быть отнесены к одной из двух категорий пациентов с обострением ИБС:
1.Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента RS–T или “новой”, впервые возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса.
2.Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента RS–T.
Острый коронарный синдром со стойким подъемом сегмента RS–T. Пациенты, относящиеся к первой из этих категорий, имеют существенно более серьезный прогноз. Стойкая элевация (подъем) сегмента RS–T свидетельствует, как известно, о возникновении достаточно распространенной и “глубокой”, трансмуральной, ишемии миокарда, которая обусловлена прекращением коронарного кровотока в бассейне одной из КА, как правило, за счет тромба, полностью окклюзирующего просвет сосуда (рис. 6.3, а), или при сочетании неокклюзирующего тромба и выраженного длительного спазма КА (динамический стеноз) (рис. 6.3, б).
464
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 6.3. Механизмы возникновения острого коронарного синдрома со стойким подъемом сегмента RS–Т.
а — полная окклюзия коронарной артерии тромбом; б — сочетание неокклюзирующего тромба и выраженного длительного спазма коронарной артерии
Следует заметить, что в этих последних случаях речь не идет об обычном, относительно кратковременном, приступе вазоспастической стенокардии Принцметала, который, как известно, также сопровождается преходящим подъемом сегмента RS–T (см. главу 5). Для отнесения больного к данной категории острого коронарного синдрома необходимо зарегистрировать именно стойкий подъем RS–T. Понятно, что в отдельных случаях пациенты с длительным затянувшимся и не купирующимся приступом вазоспастической стенокардии и “стойкими” изменениями на ЭКГ также должны быть отнесены к данной категории больных острым коронарным синдромом.
Внезапное появление на ЭКГ “новой” блокады левой ножки пучка Гиса на фоне клинической картины явного обострения заболевания также с определенной степенью вероятности свидетельствует о полной окклюзии КА.
Было установлено, что более чем у 2/3 больных острым коронарным синдромом со стойким подъемом сегмента RS–T или “новой” блокадой развивается ИМ, причем в подавляющем большинстве случаев — трансмуральный ИМ с зубцом Q (Savantto с соавт., 1999). Лишь в небольшом проценте случаев исходом данной формы острого коронарного синдрома является НС. Поэтому основной целью лечения этих больных, еще до установления точного диагноза ИМ, является по возможности быстрое и полное восстановление коронарного кровотока с помощью тромболитической терапии или первичной ангиопластики (см. ниже).
Острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента RS–T. К категории острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента RS–T относят пациентов с болями в грудной клетке и/или внезапно появившимися изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда. У таких больных на ЭКГ, зарегистрированной в покое, может наблюдаться стойкая или преходящая депрессия сегмента RS–Tи/или инверсия зубца Т, но отсутствует стойкий подъем RS–T. В некоторых случаях ЭКГ может оказаться малоизмененной, тогда как в других случаях, наоборот, диагноз данной категории острого коронарного синдрома может быть поставлен при наличии безболевых ишемических изменений.
Воснове возникновения острой ишемии миокарда у этих больных лежит формирование неокклюзирующего пристеночного, преимущественно тромбоцитарного (“белого”) тромба, причем, как правило, в области расположения осложненной атеросклеротической бляшки (см. рис. 6.4). В результате возникает преимущественно субэндокардиальная (нетрансмуральная) ишемия сердечной мышцы.
Впоследующем у большинства больных острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента RS–T возможно возникновение либо нестабильной стенокардии, либо острого ИМ без зубца Q. Эти две формы
465
ИБС (НС и ИМ без зубца Q) различаются между собой по отсутствию или наличию маркеров некроза (повышенных уровней тропонинов, МВ КФК и КФК).
Установлено, что у больных острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента RS–T применение тромболитической терапии малоэффективно. Лечение таких больных должно быть направлено на устранение выраженной ишемии миокарда и предотвращение процесса дальнейшего тромбообразования.
Рис. 6.4. Механизм возникновения острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента RS–Т
Запомните
Деление больных острым коронарным синдромом на две категории позволяет прогнозировать исходы остро развившейся ишемии миокарда и оптимизировать способы лечения. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента RS–T чаще завершается возникновением трансмурального ИМ с зубцом Q, а острый коронарный синдром без подъема сегмента RS–T — ИМ без зубца Q или НС (рис. 6.5). Возможны и другие варианты исходов острых коронарных синдромов, обозначенные на рисунке пунктирными линиями.
Рис. 6.5. Исходы острых коронарных синдромов (по Е. Braunwald в модификации).
БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса
466
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
6.2. Патогенез острых коронарных синдромов
Как было показано выше, морфологической основой всех перечисленных вариантов острого коронарного синдрома является “осложненная” атеросклеротическая бляшка, оболочка которой подвергается повреждению. Разрыв атеросклеротической бляшки или эрозия ее оболочки и последующий стеноз или окклюзия КА происходят под действием ряда факторов, к числу которых относятся:
aктивное воспаление в оболочке атеросклеротической бляшки;
кровоизлияние внутри бляшки из-за разрыва vasa vasorum;
накопление в бляшке большого количества липидов;
спазм в области “осложненной” атеросклеротической бляшки;
адгезия и агрегация тромбоцитов и образование тромба.
Активная воспалительная реакция в атеросклеротической бляшке является, по-видимому, одним из ведущих факторов, ослабляющих фиброзную капсулу бляшки и способствующих ее разрыву. Фиброзная оболочка атеросклеротической бляшки, в состав которой входит большое количество коллагена и эластина, является сравнительно прочным образованием и способна выдерживать достаточно большое напряжение. Ее ослабление происходит в результате местной воспалительной реакции, когда фиброзная оболочка, непосредственно граничащая с просветом сосуда, инфильтрируется макрофагами, пенистыми клетками, Т- лимфоцитами. Риск разрыва атеросклеротической бляшки существенно увеличивается, если количество макрофагов и других клеток в оболочке превышает 15% от общей поверхности бляшки.
Макрофаги, как известно, продуцируют цитокины, в том числе γ-интерферон, интерлейкин 1, фактор некроза опухолей α (ФНОα), которые:
уменьшают способность гладкомышечных клеток образовывать коллаген;
подавляют пролиферацию гладкомышечных клеток и индуцируют их запрограммированную гибель (апоптоз);
Макрофаги вырабатывают протеолитические ферменты — металлопротеиназы (коллагеназу, эластазу, желатиназу, стромелизин и др.), которые способствуют разрушению коллагена и эластина фиброзной оболочки и повреждению ее внеклеточного матрикса (рис. 6.6). Одним из мощных стимуляторов воспаления являются окисленные (модифицированные) ЛНП и ЛП (α), которые освобождаются в большом количестве в результате гибели макрофагов и пенистых клеток. Ослабление и разрыв фиброзной капсулы под действием протеолитических ферментов, выделяемых макрофагами, получили название “активного разрыва” бляшки.
Рис. 6.6. Активное воспаление в атеросклеротической бляшке и повреждение экстрацеллюлярного матрикса фиброзной оболочки
“Механическая усталость” фиброзной оболочки. Оболочка атеросклеротической бляшки постоянно подвергается сжатию и растяжению во время сокращения сердца. Этот эффект усиливается при тахикардии, повышении АД, ускорении кровотока, а также при воздействии других гемодинамических факторов. Ослаблению оболочки способствует также наличие большого и все увеличивающегося липидного ядра бляшки, истончение оболочки. Имеет значение форма и локализация атеросклеротической бляшки: чаще подвергаются разрыву бляшки, эксцентрически расположенные в просвете сосуда. Особенно часто
467
гемодинамически обусловленные надрывы происходят в области, непосредственно граничащей с интактным эндотелием (рис. 6.7).
Следует помнить, что причиной острого коронарного синдрома может быть не только разрыв оболочки, но и эрозия эндотелия бляшки которая, по данным аутопсий, встречается почти в половине случаев внезапной сердечной смерти и у 25% больных острым ИМ. Особенно часто эрозия бляшки как причина острого коронарного синдрома встречается у женщин.
Кровоизлияние внутри бляшки. В главе 4 было показано, что в процессе формирования атеросклеротической бляшки в ней постепенно образуются микрососуды, которые отличаются повышенной проницаемостью и склонностью к образованию микротромбов и разрывам сосудистой стенки. В результате кровоизлияний внутри бляшки резко увеличиваются ее размеры и повреждается оболочка.
Спазм коронарной артерии в области поврежденной атеросклеротической бляшки существенно ограничивает коронарный кровоток, способствуя возникновению динамического стеноза или динамической окклюзии (рис. 6.8). На рисунке видно, что практически полное прекращение кровотока по артерии может наступить при уменьшении радиуса артерии всего на 20%, даже если органическое сужение до возникновения спазма не превышало 50% просвета сосуда.
Причиной характерного для острого коронарного синдрома спазма КА является в первую очередь выраженная дисфункция эндотелия со снижением продукции дилатирующих субстанций (NO, простациклина и др.)
и преобладанием вазоконстрикторов (эндотелина, ангиотензина II и др.). Решающее значение
в возникновении выраженного и длительного спазма КА имеют тромбоциты, агрегация которых приводит к высвобождению ряда веществ, обладающих выраженным вазоконстрикторным действием (тромбоксана А2, тромбина и др.). Не исключено, что спазм КА может выполнять роль своеобразного триггера разрыва атеросклеротической бляшки.
468
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 6.8. Влияние спазма коронарной артерии на суммарный просвет венечного сосуда в норме (а) и при различных степенях органического сужения артерии (б, в)
Запомните
Основными факторами, способствующими разрыву атеросклеротической бляшки, являются:
1.Воспалительная реакция в области оболочки, сопровождающаяся ее инфильтрацией макрофагами, Т-лимфоцитами
и пенистыми клетками и уменьшением количества гладкомышечных клеток, что вызывает снижение синтеза и разрушение коллагена и эластина, составляющих основу внеклеточного матрикса фиброзной оболочки бляшки.
2.“Механическая усталость” оболочки бляшки.
3.Особенности структуры самой атеросклеротической бляшки (объем липидного ядра более 40%, тонкая и рыхлая фиброзная капсула, эксцентрическое расположение бляшки и др.).
4.Воздействие гемодинамических факторов (тахикардии, повышения АД, ускорения кровотока, например при физическом или эмоциональном стрессе и др.).
5.Увеличение количества окисленных ЛНП и ЛП (α), индуцирующих воспалительную реакцию.
Как было показано выше, морфологической основой всех перечисленных вариантов острого коронарного синдрома является “осложненная” атеросклеротическая бляшка, оболочка которой подвергается повреждению. Разрыв атеросклеротической бляшки или эрозия ее оболочки и последующий стеноз или окклюзия КА происходят под действием ряда факторов, к числу которых относятся:
469
aктивное воспаление в оболочке атеросклеротической бляшки;
кровоизлияние внутри бляшки из-за разрыва vasa vasorum;
накопление в бляшке большого количества липидов;
спазм в области “осложненной” атеросклеротической бляшки;
адгезия и агрегация тромбоцитов и образование тромба.
Активная воспалительная реакция в атеросклеротической бляшке является, по-видимому, одним из ведущих факторов, ослабляющих фиброзную капсулу бляшки и способствующих ее разрыву. Фиброзная оболочка атеросклеротической бляшки, в состав которой входит большое количество коллагена и эластина, является сравнительно прочным образованием и способна выдерживать достаточно большое напряжение. Ее ослабление происходит в результате местной воспалительной реакции, когда фиброзная оболочка, непосредственно граничащая с просветом сосуда, инфильтрируется макрофагами, пенистыми клетками, Т- лимфоцитами. Риск разрыва атеросклеротической бляшки существенно увеличивается, если количество макрофагов и других клеток в оболочке превышает 15% от общей поверхности бляшки.
Макрофаги, как известно, продуцируют цитокины, в том числе γ-интерферон, интерлейкин 1, фактор некроза опухолей α (ФНОα), которые:
уменьшают способность гладкомышечных клеток образовывать коллаген;
подавляют пролиферацию гладкомышечных клеток и индуцируют их запрограммированную гибель (апоптоз);
Макрофаги вырабатывают протеолитические ферменты — металлопротеиназы (коллагеназу, эластазу, желатиназу, стромелизин и др.), которые способствуют разрушению коллагена и эластина фиброзной оболочки и повреждению ее внеклеточного матрикса (рис. 6.6). Одним из мощных стимуляторов воспаления являются окисленные (модифицированные) ЛНП и ЛП (α), которые освобождаются в большом количестве в результате гибели макрофагов и пенистых клеток. Ослабление и разрыв фиброзной капсулы под действием протеолитических ферментов, выделяемых макрофагами, получили название “активного разрыва” бляшки.
Рис. 6.6. Активное воспаление в атеросклеротической бляшке и повреждение экстрацеллюлярного матрикса фиброзной оболочки
“Механическая усталость” фиброзной оболочки. Оболочка атеросклеротической бляшки постоянно подвергается сжатию и растяжению во время сокращения сердца. Этот эффект усиливается при тахикардии, повышении АД, ускорении кровотока, а также при воздействии других гемодинамических факторов. Ослаблению оболочки способствует также наличие большого и все увеличивающегося липидного ядра бляшки, истончение оболочки. Имеет значение форма и локализация атеросклеротической бляшки: чаще подвергаются разрыву бляшки, эксцентрически расположенные в просвете сосуда. Особенно часто гемодинамически обусловленные надрывы происходят в области, непосредственно граничащей с интактным эндотелием (рис. 6.7).
470
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Запомните
Запомните
Запомните
Запомните