4 курс / Фак. Терапия / ВБ ССС книга

oпричины ХСН (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, АГ, клапанные поражения сердца, кардиомиопатии и др.);

oколичественные параметры, характеризующие систолическую (МО, УО, ФВ, СИ, УИ и др.) и диастолическую (отношение Е/А, длительность IVRT, DT — см. ниже) дисфункцию

желудочков;

o патофизиологические варианты ХСН (с преобладанием систолической или диастолической дисфункции желудочков);

o некоторые морфометрические параметры (толщину стенок ЛЖ, МЖП, ПЖ и размер камер сердца — желудочков и предсердий);

o систолическое, диастолическое и среднее давление в легочной артерии (ЛА);

o признаки застоя в венах большого круга кровообращения и (косвенно) величину ЦВД.

Получение столь обширной информации возможно только при комплексном использовании трех основных режимов эхокардиографии: одномерного (М-режима), двухмерного (В-режима) и допплеровского режима.

Оценка систолической функции левого желудочка

Для определения размеров камер сердца во время систолы и диастолы желудочков ультразвуковой датчик устанавливают обычно в левой парастернальной (рис. 2.26, а) и/или верхушечной позиции (рис. 2.26, б), что позволяет хорошо визуализировать оба предсердия и желудочка, МЖП, заднюю стенку ЛЖ, атриовентрикулярные клапаны и другие структуры сердца.

Исследование в одномерном М-режиме чаще проводят из левого парастернального доступа по длинной оси сердца (см. рис. 2.26, а). Угол наклона датчика выбирают таким образом, чтобы ультразвуковой луч как бы “рассекал” сердце на уровне створок митрального клапана, аортального клапана, а также на уровне папиллярных мышц.

Для ориентировочного определения глобальной систолической функции ЛЖ используют направление ультразвукового луча в сторону верхушки и сухожильных нитей (хорд) митрального клапана. При этом на экране хорошо визуализируется полость ЛЖ, которая ограничена спереди (вверху) МЖП, а сзади (внизу) — собственно задней стенкой ЛЖ (рис. 2.27). При этом на одномерных эхокардиограммах регистрируются отчетливые систоло-диастолические колебания размера полости ЛЖ, а также толщины МЖП и задней стенки ЛЖ. В норме во время систолы желудочков МЖП и задняя стенка ЛЖ утолщаются и их внутренние контуры, обращенные в полость ЛЖ, движутся навстречу друг другу. При этом размер полости ЛЖ уменьшается и в конце систолы составляет в норме 22–38 мм. Это конечно-систолический размер ЛЖ (КСРЛЖ). Во время диастолы МЖП и задняя стенка ЛЖ истончаются и их внутренние контуры движутся в противоположные

стороны, а размер полости ЛЖ увеличивается. В конце диастолы измеряется конечно-диастолический размер ЛЖ (КДРЛЖ), который в норме достигает 38–56 мм.

Эти измерения можно использовать не только для выявления дилатации ЛЖ, но и для вычисления важнейших гемодинамических показателей — конечного систолического (КСО) и конечного диастолического (КДО) объемов, величины ударного объема (УО), фракции выброса (ФВ) и других (подробнее см. ниже). В табл. 2.6. представлены некоторые эхокардиографические показатели, полученные в М-режиме у здоровых лиц.

Расчет показателей систолической функции ЛЖ по данным, полученным при одномерном ЭхоКГ, проводится по формуле L. Teicholz:

где V — систолический или диастолический объем ЛЖ (КСО или КДО) и D — переднезадний размер ЛЖ

в систолу или диастолу (КСР или КДР). УО определяется как разница КДО и КСО, а ФВ — как отношение УО к КДО.

Таблица 2.6

Некоторые эхокардиографические показатели у здоровых лиц (М-режим)

102

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 2.27. Схема получения одномерной ЭхоКГ при сканировании из левого парастернального доступа на уровне папиллярных мышц.

LV и RV — левый и правый желудочки; LА — левое предсердие; IVS — межжелудочковая перегородка; PW — задняя стенка ЛЖ; Ао — аорта; RVW — передняя стенка ПЖ; P — перикард; PM — папиллярные мышцы; «4» и «5» — толщина МЖП во время диастолы и систолы; «6» и «7» — толщина ЗСЛЖ во время диастолы и систолы; S – систола желудочка

Запомните

В настоящее время большинство исследователей отказались от такого способа определения гемодинамических показателей (по L. Teicholz), поскольку расчет КДО и КСО ЛЖ согласно этой методике основан на измерении КДР и КСР лишь небольшой части ЛЖ у его основания и не учитывает всей сложной геометрии полости желудочка. Способ Teicholz не пригоден также для определения УО у большинства больных ИБС, у которых имеются локальные очаговые нарушения сократимости ЛЖ. Это требует от практического врача весьма осторожного отношения к этим измерениям и расчетам.

Существенно более точные результаты вычисления глобальной сократимости ЛЖ могут быть получены при количественной оценке двухмерных эхокардиограмм. Наиболее пригоден для этой цели метод дисков (модифицированный метод Симпсона [Simpson]), основанный на планиметрическом определении

и суммировании площадей 20 дисков, представляющих собой своеобразные поперечные срезы ЛЖ на разных уровнях. Для расчета систолических и диастолических объемов ЛЖ получают два взаимоперпендикулярных двухмерных изображения сердца из верхушечного доступа в позициях двухкамерного и четырехкамерного сердца (рис. 2.28). После выделения курсором в обеих проекциях внутреннего контура ЛЖ последний автоматически делится на 20 дисков (ai и bi) одинаковой высоты и вычисляется их площадь (Si):

Для расчета объема ЛЖ (V) площади 20 дисков суммируются, и сумма умножается на высоту каждого диска ЛЖ (L/20):

104

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

где МО — минутный объем, УИ — ударный индекс, СИ — сердечный индекс, S — площадь поверхности тела, определяемая по специальным номограммам.

Рис. 2.29. Эхокардиограмма двухкамерного сердца, зарегистрированная из апикального доступа (а), и расчет гемодинамических показателей по методу «площадь–длина» (б).

V — объем ЛЖ; A — площадь ЛЖ в позиции двухкамерного сердца; L — длина полости ЛЖ

Для оценки указанных гемодинамических показателей может быть использован метод допплерэхокардиографии, основанный на измерении величины объемного кровотока через аортальный клапан. С этой целью из верхушечного доступа (см. рис. 2.26, б) в позициях двухкамерного или пятикамерного сердца проводят допплер-локацию выходного отдела ЛЖ в импульсном режиме, устанавливая контрольный объем (“фокусируя” ультразвуковой пучок) в центре выходного тракта на 10 мм проксимальнее закрытых створок аортального клапана (рис. 2.30, а), и получают систолический спектр линейной скорости кровотока в выходном отделе ЛЖ (рис. 2.30, б). При этом автоматически рассчитывают среднюю скорость кровотока

(VСР) и интеграл линейной скорости кровотока (LVОТ VTI), т.е. сумму всех ее моментных значений во время изгнания крови в аорту (площадь под кривой допплерограммы, показанной на рис. 2.30, б). Величину LVОТ VTI можно представить также как произведение VСР (см/с) на длительность периода изгнания (ЕТ) в секундах:

106

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 2.30. Эхокардиографическое определение ударного объема левого желудочка с помощью допплер-ЭхоКГ (схема).

а — допплер-локация (импульсный режим) выходного отдела ЛЖ (LVOT); б — систолический спектр линейной скорости кровотока в выходном отделе ЛЖ; в — двухмерная ЭхоКГ (парастернальный доступ по длинной оси ЛЖ) и измерение внутреннего диаметра фиброзного кольца аортального клапана (D). ЕТ — продолжительность изгнания крови, V max — максимальная линейная скорость кровотока,

VTI — интеграл линейной скорости кровотока, S Ao — площадь поперечного сечения корня аорты

Скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (VCF):

где dt — время сокращения ЛЖ.

При снижении сократимости миокарда ЛЖ значения обоих индексов уменьшаются, причем более чувствительным показателем считается скорость циркулярного укорочения волокон миокарда (VCF)

(И.М. Хейнонен, Р.Е. Денисов). Следует помнить, что расчет приведенных индексов сократимости проводится по данным одномерной ЭхоКГ и дает лишь ориентировочное представление о сократительной функции ЛЖ. Нормальные значения %DS и VCF колеблются в довольно широких пределах.

Размер левого предсердия также несет важную информацию о функциональном состоянии левых отделов сердца. Его увеличение у больных ХСН косвенно свидетельствует о повышении давления наполнения и снижении функции ЛЖ. Размеры ЛП обычно измеряют в М-режиме из левой парастернальной позиции (рис. 2.31). При изменении угла наклона ультразвукового луча, показанного на рисунке, получают

изображение аорты и левого предсердия, которое позволяет количественно оценить размеры этих отделов сердца. Как видно на рисунке, на экране сверху вниз определяются следующие структуры сердца: передняя стенка (RVW) и выходной тракт ПЖ (RVOT), основание аорты (Ао), полость ЛП (LА), задняя стенка ЛП.

Передняя и задняя стенки основания аорты визуализируются в виде параллельных волнистых линий толщиной 2–3 мм. Они смещаются к датчику (вверх) во время систолы ЛЖ, и в противоположную сторону (вниз) — во время диастолы. Амплитуда их движения в норме достигает 10 мм. Диаметр устья аорты (“1”) измеряют от наружной поверхности ее передней стенки до внутренней поверхности задней стенки.

В центре просвета аорты обычно визуализируется движение створок аортального клапана (АК): в систолу ЛЖ они расходятся, в диастолу смыкаются, образуя на эхокардиограмме типичную замкнутую кривую, напоминающую “коробочку”. Амплитуда раскрытия аортального клапана (“3”) в начале систолы ЛЖ в норме превышает 18 мм.

Задняя стенка ЛП на одномерной эхокардиограмме в этой позиции во время систолы желудочков смещается в сторону от датчика (вниз) примерно на 8–10 мм. Диаметр ЛП (“2”) измеряют в период максимального движения задней стенки аорты вперед (на экране — вверх) в конце систолы (или в самом начале диастолы) от наружной поверхности задней стенки аорты до эндокардиальной поверхности ЛП. В норме этот размер составляет 19–33 мм.

Следует отметить, что переднезадний размер ЛП, определяемый при М-модальном исследовании из парастернального доступа, обладает минимальной чувствительностью в диагностике дилатации предсердия, поскольку увеличение этого показателя обнаруживают, как правило, лишь на поздних стадиях расширения ЛП. Поэтому более предпочтительным является расчет объема ЛП по данным двухмерной ЭхоКГ (верхушечная позиция), который аналогичен определению объема ЛЖ по методу “площадь–длина” или по методу дисков

(по Simpson).

Внорме размер ЛП составляет 19–33 мм. Его увеличение до 40 мм и более свидетельствует о повышении давления наполнения ЛЖ и риска застойных явлений в малом круге кровообращения.

Втабл. 2.7. представлены нормальные величины некоторых эхокардиографических показателей глобальной систолической функции ЛЖ.

108

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таким образом, основными гемодинамическими показателями, отражающими в первую очередь систолическую функцию желудочков, являются: УО, МО, СИ, ФВ, а также размеры ЛП, конечно-систолический (КСО) и конечно-диастолический (КДО) объемы ЛЖ.

Нормальные значения УО и МО, а также размеров и объемов камер сердца колеблются в широких пределах и зависят от роста, массы тела и пола пациента. Поэтому для характеристики центральной гемодинамики обычно используют индексы этих показателей, т.е. отношение последних к площади поверхности тела.

Наиболее ранним маркером уменьшения систолической функции ЛЖ является снижение ФВ ниже 40–45% (табл. 2.8). Понятно, что такое снижение ФВ, как видно из формулы его определения, как правило, сочетается с увеличением КСО и КДО, т.е. с дилатацией ЛЖ и его объемной перегрузкой. Такое сочетание особенно характерно для систолической формы ХСН. Следует, правда, иметь в виду сильную зависимость показателя ФВ от величины пред- и постнагрузки. Например, ФВ может уменьшаться не только при снижении сократимости миокарда желудочков, но и при гиповолемии (шок, острая кровопотеря и т.д.), уменьшении притока крови к правому сердцу, а также при быстром и резком подъеме АД (подробнее см. главу 1).

Таблица 2.8

Характеристика систолической функции левого желудочка в зависимости от величины ФВ

Если у больного с ХСН имеется умеренно выраженная систолическая дисфункция ЛЖ, то уменьшение ФВ в течение некоторого времени может не сопровождаться снижением сердечного выброса, т.е. значений СИ. Это происходит, главным образом, в результате действия двух факторов:

oувеличения ЧСС, что способствует сохранению МО на уровне нижней границы нормы, несмотря на падение значений УО;

oвключения механизма Старлинга: большее растяжение мышечного волокна умеренно дилатированного желудочка (тоногенная дилатация) способствует увеличению силы сокращения, т.е. сохранению УО почти на нормальном уровне.

Естественно, дальнейшее прогрессирование систолической дисфункции у больных ХСН приводит к уменьшению как ФВ, так и СИ и, соответственно, еще большему увеличению КСО, КДО и миогенной дилатации ЛЖ.

Запомните

1.Важнейшими гемодинамическими показателями систолической функции ЛЖ являются сердечный индекс — СИ (в норме 2,2–2,7 л/мин/м2) и фракция выброса ЛЖ — ФВ (в норме 55–60%).

2.Умеренно выраженная систолическая дисфункция ЛЖ сопровождается:

снижением ФВ ниже 40–45%; увеличением КСО и КДО (т.е. наличием умеренной дилатации ЛЖ);

сохранением в течение некоторого времени нормальных значений СИ. 3. При выраженной систолической дисфункции ЛЖ происходит:

дальнейшее падение величины ФВ; еще большее увеличение КДО и КСО (выраженная миогенная дилатация ЛЖ); уменьшение СИ ниже 2,2 л/мин/м2.

Методика эхокардиографической оценки диастолической функции ЛЖ описана в разделе 2.7.

Оценка систолической функции правого желудочка

110

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/