![](/user_photo/65070_2azrz.gif)
4 курс / Фак. Терапия / ВБ пульмонология
.pdfПриэкзогенной астме легкого теченияреже средней степени тяжести в случае верифицированного аллергена при IgE обусловленном варианте проводится специфическая иммунотерапия (СИТ) в условиях аллергологического отделения или кабинета. При эффективности СИТ охватываются все патогенетические звенья аллергического процесса. Этот метод обладает длительным профилактическим эффектом после завершения лечебных курсов. При этом: снижается тканевая чувствительность к аллергенной экспозиции, уменьшается тканевая гиперактивность, происходит угнетение признаков аллергическоговоспаления.
Показания к СИТ: наличие четко доказанной связи между клиникой заболевания и индуктором - аллергеном при невозможности его элиминации.
Противопоказания к СИТ: хронические заболевания в стадии декомпенсации, эндо-кринные заболевания, злокачественные и доброкачественные новообразования, заболевания крови, психические заболевания, хронический вирусный гепатит, туберкулез, диффузные заболевания соединительнойткани.
Относительные противопоказания: острый период любых заболеваний, беременность и период лактации, возраст более 50 лет, наличие паразитоза, астматическая триада с клиническими проявлениями бытовой сенсибилизации.
Поматериалам взрослогоаллергологического отделенияККБ были полученыотличныеихорошиерезультатыпослепроведенияСИТубольныхсАБАболеечемв80% случаев. Подобныерезультаты полученыаллергологами идругихрегионовстраны. ПрилегкойБА вслучаеневозможностипроведенияСИТилисцельюпотенцированияееэффектаназначаются противоастматические нестероидныепротивовоспалительные препараты (интал, тайлед).
При обострении БА наиболее рациональный способ доставки лекарственных веществ– ингаляции через небулайзер. Преимущества этого способа: не требуется координации вдоха с ингаляцией; техника ингаляции легко выполнима для детей, пожилых и тяжело больных; возможность введения высоких доз лекарственных веществ и включение его в контур ИВЛ; отсутствие фреона и других пропелентов. Простота и удобство небулайзерной технологии позволяет быстро купировать приступы удушья в госпитальных и амбулаторных условиях, в том числе на скорой помощи Для ингаляции через небулайзер используются препараты специального назначения: растворы беродуала, беротека, атровента, лазолвана; небулывентолина, пульмикорта.
Адекватность медикаментозной терапии оценивается по клиническим симптомам астмы и результатам ежедневной пикфлоуметрии, которая учитывает показатель "% от должного", суточный и недельный разброс. С помощью пикфлоуметра проводится также индивидуальный подбор бронхолитиков. Необходимо добиться наиболее максимально достижимых показаний ПСВиприблизитьсуточныйинедельныйразброскнулю.
51
![](/html/65070/203/html_oI3sUtnGdA.uuEV/htmlconvd-sh1Met52x1.jpg)
Помимо медикаментозной терапии при обострении заболевания применяется плазмаферез, гемосорбция, галотерапия, лазеротерапия, вспомогательная искусственная вентиляция легких, интратрахеальные инстилляции, аэрозольтерапия, физиолечение, иглорефлексотерапия, психотерапия, массаж, ЛФК.
Принципы неотложной терапии при астматическом состоянии: восстановление бронхиальной проходимости, кортикостероиды, бронхолитики через небулайзер и внутривенно, активная санационная терапия, инфузионная терапия, улучшение микроциркуляции, борьба с сердечной недостаточностью, коррекция ацидоза под контролем рН, ликвидация гипертензии, коррекция гипоксемии, гиперкапнии. Лечениеначинаетсяс оксигенотерапии и проводится под контролем ПСВ. «Хорошим» считается ответ на терапию, еслиПСВ увеличивается на60 л/мин.
I стадия
Небулайзернаятерапия:
1.β2-агонисты (беротек 10кап или сальбутамол 2,5мг или беродуал 20кап.) через небулайзер каждые 20 минут в течение первого часа, затем через1 час, затемчерез 4 часа.
2.Пульмикорт1-2мгх2 разав сутки.
3.Лазолван 2,0 х2 разавсутки.
Инфузионнаятерапия(до2 л) подконтролемдиуреза: Преднизолон60мгх2 разав/вкапельно.
Эуфиллин2,4% -10,0 х2 раза в/вкапельно.
II стадия
Небулайзернаятерапия:
1.β2-агонисты в той же дозе. Кратность ингаляции (через 1-4 часа) зависитотдостижимогоприростаПСВ(неменее60 л/мин)
2.Пульмикорт2-4мгх2 разавсутки.
3.Лазолван 2,0 х2 разавсутки.
Инфузионнаятерапия(2-2,5л) подконтролемдиуреза:
1.Преднизолон60мгх3-4 разавсуткив/вкапельно.
2.Эуфиллин2,4% -10,0 х2 разав/вкапельно.
3.Гепарин10тыс. х2 разав/вкапельно.
4.При нарастании признаков гипоксии (прекома) кордиамин 2,0 в/в, сернокислая магнезия25%-10,0 в/в.
III стадия
I. ИВЛ с санацией бронхиального дерева через интубационную трубку. Небулайзернаятерапиявтомжеобъемечерез контурИВЛ.
II. УвеличениедозыГКСвдвое.
III. Продолжение введения бронхолитиков, гепарина, кордиамина, сердечных гликозидов по показаниям. Проведение коррекции метаболическихнарушений. (р-рсоды, препараты калияидр.)
При плохом ответе на терапию (уменьшение ПСВ) в I и II стадии добавляютСГКС вдозе30мгпопреднизолону.
52
При стероидозависимой бронхиальной астме поддерживающая доза ГКС сразуувеличивается вдвое.
При отсутствии небулайзера β2-агонисты назначают по 4 ингаляции через ДАИ со спейсером 3 раза в течение 1 часа, затем по 2 ингаляции через 1 час, а далее через 4 часа. Преднизолон в/в капельно и в/м: в I ст. – 240360мг/сутки, воII ст. – 360-720мг/сут., вIII ст. – до1000мг/сутиболее.
Профилактика и реабилитация БА может быть первичной и вторичной. Первичная профилактика включает в себя проведение мероприятий, направленных на устранение факторов риска развития заболевания, таких как курение, загрязнение атмосферы, аллергизация. Лицам с признаками угрозы возникновения БАнеобходимо соблюдать определенные условия быта, рационального трудоустройства, заниматься закаливанием и физической культурой. Вторичная профилактика включает в себя мероприятия, проводимые в межприступный период и направленные на предупреждение обострения заболевания. Этому способствует соблюдение врачебных рекомендаций по применению лекарственных препаратов, своевременное изменение режима дозирования базисных препаратов, соблюдение элиминационной диеты, гипоаллергенногобыта, вакцинацияпротивгриппа.
Реабилитация больных БА заключается в поддержании достигнутого контроля над симптомами астмы, способность больных к полноценному существованиюв подобранныхпроизводственных условияхивбыту.
Приобретению навыков жить с астмой помогают занятия в астмашколе, использование популярной литературы. На продолжительность ремиссии влияет адекватная базисная терапия, рациональное питание, санация очагов инфекции при их наличии, рациональная психотерапия, спелеотера- пияисанаторно-курортноелечение.
6. Заданиядляуяснениятемызанятия, методикивидадеятельности.
Тестовые задания по теме.
1.Вразвитиибронхиальнойастмыимеетбольшоезначение:
А. Отягощеннаянаследственность Б. Патологиябеременностиматери В. Аллергическаяконституция Г. Генетическиефакторы Д. Всеперечисленноевыше
2.Приаспириновойастмевпатогенезе имеетзначение:
А. Блокадабета-2-рецепторов
Б. ПовышеннаячувствительностьН1- гистаминовыхрецепторов В. Нарушениеметаболизмаарахидоновой кислоты
Г. Аллергическаяреакциянемедленного типа Д. Аллергическаяреакциязамедленного типа
3.Какиеизперечисленныхнижеаллергеновмогутпровоцироватьприступ бронхиальнойастмы?
А. Дафнии Б). Пух, перья
В. Препаратыпиразолоновогоряда Г. Домашнийклещ Д. Всеперечисленные
4.Какиеусловияспособствуютформированиюбронхиальнойастмы?
А. Генетическаяпредрасположенность Б. Аллергическиезаболеванияванамнезе В. Длительноелечениенестероидными противовоспалительнымисредствами Г. Частыевоспалительныезаболевания легких Д. Всеперечисленное
53
![](/html/65070/203/html_oI3sUtnGdA.uuEV/htmlconvd-sh1Met54x1.jpg)
5.Каковыкритерииатопическойбронхиальнойастмы?
А. Отягощеннаянаследственность Б. Положительныйэффектэлиминации
В. Наличиеаллергическойриносинусопатии Г. Положительныекожныепробысбыто-
вымиаллергенами Д. Всеперечисленное
6.Причинаминочнойастмымогут бытьвсеперечисленные, кроме:
А. Аллергиянапух-пероподушки Б. Желудочно-пищеводныйрефлюкс В. Курениепередсном Г. Диафрагмальнаягрыжа Д. Прогулкапередсном
7.Морфологическиеизмененияпри бронхиальнойастме:
А. Отекслизистой Б. Спазмгладкоймускулатуры бронхов
В. Формированиевязкогосекрета Г. Гипертрофиягладкоймускулатуры Д. Всеперечисленное
8.Приатопическойбронхиальнойастмевиммунологическомстатусеопределяющезначениеимеют:
А. КоличествоТ-хелперов Б. КоличествоТ-супрессоров
В. УровеньспецифическогоIgE Г. УровеньЦИК
9.Противопоказаниядляспецифическойиммуннойтерапии:
А. Атопическийдерматит Б. Отягощеннаянаследственность В. Лекарственнаяаллергия Г. Сахарныйдиабет Д. Ничегоизперечисленного
10.Какиеизперечисленныхпрепаратов, используемыхвлечениибронхиальной астмы, относятсякселективнымсимпатомиметикам?
А. Беклазон Б. Фликсотид В. Беротек Г. Адреналин Д. Интал
11. Осложненияспецифическойимуннойтерапии:
А. Асептическийнекрозвместевведения Б. Лихорадка В. Астматическоесостояние
Г. Артериальнаягипертензия Д. Снижениеиммунитета
12.Осложнениядлительнойкортикостероиднойтерапии:
А. Нефрит Б. Гепатит
В. Нарушениесна Г. Остеопороз
Д. Диффузныйпневмосклероз
13.Приночнойастмецелесообразноназначать:
А. Интал Б. Бета2-агонисты
В. Глюкортикоиды Г. Пролонгированныетеофиллины
Д. Антагонистыкальция
14.НазначениеингаляционныхГКСв качествемонотерапиицелесообразнов случае:
А. Длительнаятерапияглюкокортикоидамивсуточнойдозе20 мгпреднизолона Б. Атопическаябронхиальнаяастмалегкойстепенитяжести В. Астматическоесостояние
Г. Аспириноваяастмасреднейстепени тяжести Д. Карциноидныйсиндром
15.Какиенемедикаментозныеметоды леченияиспользуютсяприбронхиальнойастме?
А. Галотерапия Б. Иглорефлексотерапия
В. Оксигенотерапия Г. Лазеротерапия Д. Правильновсе
16.Выберитекритерии, свидетельствующиеоформированииубольного бронхиальнойастмойастматического статуса:
А. Резистентностьксимпатомиметикам Б. Синдромрикошета В. Выраженнаяодышка
Г. Наличиесимптомовмалойдегидратации Д. Всеперечисленные
17.Причиныастматическогосостояния:
А. Нервно-психическийстресс Б. Неправильнопроводимаяспецифическаягипосенсибилизация
В. Бронхопульмональнаяинфекция Г. Отменаглюкокортикоидовустероидозависимыхбольных Д. Всеверно
54
18.Каковыкритериитяжестиастматическогосостояния?
А. Изменениегемодинамики Б. Наличиепродолжительногоудушья, резистентногокбронхолитикам В. Метаболическийацидоз Г. Газовыйсоставкрови Д. Верновсе
19.Какиеспирографическиепоказателиснижаютсяприбронхиальнойастме? 1) ЖЕЛ2) ФЖЕЛ3) ОФВ1 4) ПОС выдоха5) МОС25-75. Выберитеправильнуюкомбинациюответов:
А. 1, 2, 5 Б. 2, 5 В. 2, 3, 5 Г. 3, 4, 5
Д. 1, 2, 3, 5
20.Какиебета2-агонистыобладают пролонгированнымдействием?
А. Сальбутамол Б. Беротек В. Сальметерол
21.Беродуал-это:
А. Адреномиметик Б. Холинолитик
В. Комбинацияадреномиметикаихолинолитика
22. Какаятерапияиспользуетсядлялечениябольныхснетяжелойбронхиальнойастмой?
А. Ежедневноевведениепротивовоспалительныхпрепаратов
Б. Нерегулярныеингаляциибета2агонистовкороткогодействия В. Ежедневноевведениебронходилататоровпролонгированногодействия
Г. Частоеприменениесистемныхглюкокортикоидов
23.Скакогопрепаратаследуетначинатьлечениебронхиальнойастмы среднетяжелоготечения?
А. Системныеглюкокортикостероиды Б. Ингаляционныеглюкокортикостероиды В. Кромогликатнатрия Г. Беротек Д. Аколат
24.Когдаподаннымпикфлоуметрии можносказать, чтоастмаконтролируется?
А. Исчезаютутренниепровалы.
Б. ПСВколебаниязасутки(суточныйразброс) менее15%.
В. ПоказателиПСВвзеленойзоне. Г. Всеперечисленноеверно.
Д. Данныхнедостаточно
25.ВозможностимониторированияБА спомощьюпикфлоуметрии:
А. Определениеобратимостибронхиальнойобструкции.
Б. Исходноесостояниебронхиальнойпроходимости.
В. Прогнозированиеобостренияастмыв ближайшеевремя.
Г. Оценкаэффективностилечения. Д. Всеперечисленное.
Ситуационные задачи по теме.
Задача №1. Больная - медицинская сестра в процедурном кабинете стационара. Два года назад при контакте с пенициллином стала отмечать першение в горле, заложенность носа, затем присоединился приступообразный кашель, а позднее - приступы удушья. Дома самочувствие улучшалось. Аллергических и легочных заболеваний в анамнезе нет. При осмотре: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледные. Над легкими перкуторный звук с легочным оттенком. Дыхание везикулярное, хрипов нет. По другиморганамбезособенностей.
1.Какоценитьприступыудушья?
2.Можно лиэтозаболеваниеотнестикразрядупрофессиональных?
3.Какподтвердитьэтопредположение?
4.Какая документация необходима для подтверждения диагноза профессиональногозаболевания?
Задача №2. Студент жалуется на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через час с
55
![](/html/65070/203/html_oI3sUtnGdA.uuEV/htmlconvd-sh1Met56x1.jpg)
исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал. В весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит. Курит по 1.5 пачки в день. У матери - бронхиальная астма. Объективно и рентгенологически патологии в межприступномпериоденеобнаружено. Ванализекрови: эозинофилы. - 6%.
1.Какаяформабронхиальной астмыипочему?
2.КакоепредупредительноелечениеВы рекомендуете?
3.Какоелечениеприочередномприступеудушья?
4.Патофизиологияприступаудушья.
Задача №3. Больной 30 лет в течение 3 лет отмечает появление приступов экспираторного удушья в весенне-летнее время. Приступы сопровождаются обильными выделениями из носа, чиханием, слезотечением. В зимнее время приступов нет, но часто бывает крапивница. При аллергологическомобследованиивыявленааллергиякберезе.
1.Сформулируйтедиагноз.
2.Чемможнообъяснитькрапивницу?
3.Назначьтелечение.
4.Дайтерекомендации.
Задача №4. Больная поступила по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями бета-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6 - 8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов. Объективно: беспокойна, возбуждена, обильный пот, цианоз. ЧД 30 в минуту, дыхание поверхностное с участием вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД
120/70. Пульс - 120. Температура 38°С. PaCO2 58 мм рт. ст.; PaO2 47 мм рт.
ст.; pH артериальной крови 7,21; HCO3 30 ммоль/л. Гематокрит 55%. Лейкоциты13,0 х109 нейтрофилов85%.
1. Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайтехарактеристику газовкровииКЩС, гематокрита.
2.Назначьтетерапиюнапервыесутки.
3.Чтоделатьпринеэффективности лечения?
4.Какова дальнейшая тактика после выведения больной из астматическогосостояния?
Задача №5. Больная, 38 лет, поступила с жалобами на приступы удушья с затрудненным выдохом, кашель с трудно отделяемой мокротой. С детства частые бронхиты, обострения в весенне - осенний период года. На протяжении последних 5 летприступы удушья с затрудненным выдохом, до 5 – 6 раз днем и ночью, купируются ингаляциями сальбутамола. Состояние средней степени тяжести. ЧД 20. Над легкими коробочный звук, дыхание жесткое с удлиненным выдохом, повсюду сухие хрипы. Пульс 90. АД - 140/90.
1.Перечислитепризнакибронхиальнойобструкции.
2.Какаяформабронхиальнойастмы, определитестепеньтяжести?
56
3.Какиеисследованиянеобходимыдляоценкисостояниябольной?
4.Лечебнаятактика.
Задача №6. Больная, 32 лет, поступила в клинику по поводу некупирующегося приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляциями бета - стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6 - 8 раз в сутки. Последний приступ удушья продолжался более 8 часов. Объективно: больная беспокойна, обильный пот, цианоз. ЧД 30 в минуту, поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры. Груд-ная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД 120/70. Пульс 120 в минуту. Температура 38°С. PaCO2 58 мм рт. ст. PaO2 47 мм рт. ст. pH артериальной крови 7,21. HCO3 30 ммоль/л. Гематокрит55%. Лейкоциты13,0 х109.
1.Определите стадию астматического состояния, его вероятную причину, дайтехарактеристику газовкрови, КЩС, гематокрита.
2.Назначьте основную терапию на первые сутки (препараты, дозы, пути и частоту введения) и дополнительное лечение с учетом лабораторных исследований.
3.Назначьтеантибактериальнуютерапию.
4.Чтоделатьпринеэффективностилечения?
Задача №7. Больной, 30 лет, доставлен в блок интенсивной терапии с потерей сознания. В анамнезе эндогенная бронхиальная астма в течение 15 лет, гормонозависимая. Дважды лечился в реанимации. Кожные покровы цианотичны, дыхание поверхностное, при аускультации резкое ослабленное, справа ниже угла лопатки участок, где дыхание не проводится. Тоны сердца глухие, ритмичные. Пульс 120 в минуту. АД 80/40. Рефлексы не определяются. PaCO2 58 мм рт. ст.; PaO2 47 мм рт. ст.; pH артериальной крови 7,21; HCO3 30 ммоль/л. Гематокрит55%.
1.Определитестадиюастматического состояния?
2.Дайтехарактеристику газовкровииКЩС, гематокрита?
3.Какиеосложненияожидаются состоронысердца?
4.Назначьте терапию на сутки. Что необходимо контролировать в процессе лечения?
Задача №8. Больной, 30 лет, страдает бронхиальной астмой 3 года. Приступы удушья ежедневные 4-5 раз в сутки, купируются сальбутамолом.
Вдоме живет собака. Отчетливый эффект элиминации. После физической нагрузки развился приступ удушья. Ингаляция сальбутамола не принесла облегчения.
1.Контролируется лиастмауданногобольного?
2.Вчемсутьэффектаэлиминации?
3.Каккупироватьприступудушья?
4.Назначьтеплановуютерапию.
Задача №9. Больной, 48 лет, доставлен СМП с некупирующимся удушьем. Страдает бронхиальной астмой более 10 лет. В последние 5 лет
57
![](/html/65070/203/html_oI3sUtnGdA.uuEV/htmlconvd-sh1Met58x1.jpg)
периодически принималингаляционныеГКС. Около недели назад поповоду ОРВИ принимал аспирин, аскорбиновую кислоту. Приступы удушья участились, а в последнюю ночь удушье стало постоянным. Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы влажные, цианоз. ЧД 26. В легких выдох удлинен, массасухиххрипов, пульс110 вминуту, АД120/60 мм.
1.Оценитесостояние.
2.Какова предположительная причинатяжелогоудушья?
3.Какиеисследованиянадосделать?
4.Неотложнаяпомощь.
7.СписоктемпоУИРС, предлагаемыйкафедрой.
1.Классификацияиклинико– патогенетическиевариантыБА.
2.Диагностикаобструктивногосиндромаприбронхиальнойастме.
3.Варианты базиснойтерапииприбронхиальнойастме.
4.Небулайзерная терапия при лечении обструктивных заболеваний
легких
5.Бронхолегочный аспергилез
6.Астматическоесостояние. Причины, патогенез, клиника, лечение
1.Тема4. Дифференциальнаядиагностика илечениебронхиальной обструкции. Принципы лечениявзависимостиот нозологическойформызаболевания.
2.Значениетемы:
Необходимость изучения бронхообструктивного синдрома для студентов обусловлена ростом распространенности его среди населения; трудностью диагностики на первом этапе развития; упорством течения и тяжестью осложнений, а также неблагоприятным трудовым прогнозом при данном заболевании.
Профессиональное значение темы: подготовка специалиста, ориен-
тирующегосяввопросахдиагностики, лечениябольныхсБОС. Личностное значение темы: при изучении проблемы необходимо
обратить внимание студентов на факторы риска развития процесса и необходимости проведения профилактической санитарно – просветительной работысрединаселенияибольных.
3. Цельзанятия.
На основе знаний патофизиологических механизмов бронхообструктивного синдрома овладеть принципами дифференциальной диагностики бронхиальной обструкции и лечения в зависимости от причин ее возникновения. Клиническая и функциональная оценка обратимости обструктивного синдрома. Изучение особенностей обструктивного синдрома при бронхиальной астме. Изучение особенностей обструктивного синдрома при хроническом обструктивном бронхите. Лечение обструктивного синдрома, обусловленного различными заболеваниями. Для этого надо знать: классифика-
58
цию бронхообструктивного синдрома, диагностические критерии основных заболеваний органов дыхания, сопровождающиеся обструкцией (бронхиальная астма, хронический обструктивый бронхит, трахеобронхиальная дисфункция бронхолегочный аспергиллез и др.), лечение обструктивного синдрома при различных заболеваниях. Уметь: диагностировать обструктивный синдром. Оценить результаты аллергологического обследования. Определить тактику лечения с учетом причин бронхообструктивного синдрома. Иметь представление: о механизмах формирования бронхиальной обструкции, о возможных причинах обструкции бронхов, о значимости фармакологических тестов при определении ФВД. Иметь навыки: сбора анамнеза, пикфлоуметрического мониторинга.
4.Планизучениятемы:
4.1.Самостоятельнаяработа:
-впалате упостели курируемогобольного
-систориейболезникурируемогопациента
-демонстрациякураторомпрактических навыковпоосмотрубольного
-беседа сбольным30 минут
4.2.Исходный контроль знаний: тестирование, индивидуальный устныйилиписьменныйопрос, фронтальныйопрос20 минут
4.3.Семинар на тему «Дифференциальная диагностика и лечение бронхиальной обструкции». Повторить со студентами клинические синдромы, которые встретились у обсуждаемых больных, обратив внимание на их общность. Затем сравнить дополнительные данные у этих больных и выделить принципиальную разницу. Остановиться теретически на патогенезе БА
иХОБЛ. По ходу семинара студенты должны вспомнить фрагменты рефератов и повторить список заболеваний, при которых встречаются клинические синдромы70 минут
4.4.Итоговый контроль знаний: решение ситуационных задач; подведениеитогов30 минут
5. Переченьпрактическихзнанийиумений.
Знания
-рентгенографическая картинаприпневмонияхиплеврите;
-особенности анализов мокроты при хроническом бронхите и бронхиальнойастме;
-рентгенологическая картина при эмфиземе, пневмосклерозе и легочномсердце;
-характер измененийфункциивнешнегодыханияприХОБЛиБА;
-рентгенкартина при инфильтративных и диссеминированных процессах с решением вопросов дифференциальной диагностики (туберкулез, онкопатология, интерстициальныезаболевания легких).
Умения
-выполнение пальпации, перкуссиииаускультациигруднойклетки;
-методика выполнения и оценка кожных и провокационных тестов с аллергенами;
59
![](/html/65070/203/html_oI3sUtnGdA.uuEV/htmlconvd-sh1Met60x1.jpg)
- оценка функции внешнего дыхания с использованием фармакологическихпробдлядифференциальнойдиагностики обструктивногосиндрома.
6. Основныепонятияиположениятемы.
Бронхообструктивный синдром (БОС) – симптомокомплекс нарушения бронхиальной проходимости функционального или органического происхождения, который проявляется приступообразным кашлем, экспираторной одышкой, приступами удушья. В нстоящее время существует классификация БОС, отражающая его распространенность: локализованный БОС, обусловленный нарушением бронхиальной проходимости на ограниченном участке респираторного тракта (парез голосовых связок, опухоли гортани, трахеи, бронхов, инородное тело, бронхолегочная дисплазия); генерализованный БОС при ХОБЛ, бронхиальной астме (БА), облитерирующем бронхите, муковисцидозе, бронхоэктазиях. Наряду с этим, имеется клинико -
патогенетическая классификация БОС (Даниляк И.Г., 1996 г.). По пато-
генезу: аллергический, иммунный, инфекционно-воспалительный, обтурационный, ирритативный, гемодинамический, эндокринно - гуморальный, неврогенный, токсико - химический; по клиническим проявлениям: протекающий латентно, протекающий с выраженной клинической картиной; по течению: острый (внезапно возникший), хронический (постоянный); по тяжести: легкий, среднейтяжести, тяжелый.
Патогенез. Механизмы формирования бронхообструктивного синдрома условно можно разделить на функциональные (обратимые), включающие бронхоспазм, нарушение секреторной функции слизистой бронхов, нарушение мукоцилиарного транспорта, воспалительной или иной природы отек слизистой бронхов и морфологические (необратимые) - структурные изменения, включающие врожденные и поствоспалительные стенозы бронхов, облитерацию, экспираторный стеноз, эмфизему и т.д.). Бронхоспастический механизм обструкции бронхов диагностируется с помощью функционально - фармакологического исследования. Наиболее информативным является метод общей бодиплетизмографии тела, позволяющий одновременно оценить бронхиальное сопротивление и внутригрудной объем газа. Поэтому для выявления обратимого бронхоспазма используют тесты с бронхолитиками (β2- агонистами, холинолитиками), для выявления скрытого бронхоспазма - с препаратами, провоцирующими бронхоспазм (ацетилхолин, гистамин, бета-блокаторы и т. д.). Относительный прирост мощности выдоха оцениваетсяпоформуле:
ОФВ1(прирост)= |
ОФВ 1( через 20 мин после бронхолитика ) – ОФВ 1 ( исходно) |
------------------------------------------------------------------------------х 100% |
|
|
ОФВ 1 ( должное ) |
Прирост показателей ОФВ1 более, чем на 12% свидетельствует о наличиибронхоспастического (обратимого) механизмаобструкциибронхов.
Нарушение слизеобразования и мукоцилиарного транспорта нередко имеет значение, а иногда ведущее (муковисцидоз, астматическое состояние идр.).
60