4 курс / Фак. Терапия / Tetenev_F_F_Fizicheskie_metody_issledovania

9. Исследование органов живота

но учитывать и подвижность желчного пузыря, болезненность при этом, размеры, положение, консистенцию, ровность стенок.

9.7. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ

Перкуссия селезенки имеет определенные сложности ввиду особенностей расположения органа. Отделы селезенки, прилегающие к реберной стенке, находят сравнительно просто. Верхние отделы селезенки прикрыты нижним краем легкого, поэтому нужно определить притупление перкуторного звука при достижении границы паренхиматозного органа. Перкуссия должна быть глубокой пальпаторной. Сравнительно легко определяют верхнюю границу селезенки и задний верхний полюс. Нижние отделы селезенки расположены около органов, содержащих газ: селезеночной кривизны толстой кишки и газового пузыря желудка. Содержание газа в органах различно, различна также степень напряжения стенок этих органов. К тому же содержание газа и напряжение стенок кишки и желудка могут изменяться. Все это затрудняет перкуторное исследование нижней границы селезенки и ее нижнего переднего полюса. С целью улучшения условий для выявления селезенки применяют перкуссию в правом полубоковом положении (диагональное положение) пациента по Сали (Sahli).

Пациент сначала ложится на спину, затем поворачивается на правый бок левым плечом на 90 градусов. Таз при этом поворачивается в меньшей степени – только на 45 градусов. Таким положением тела достигается смещение газового пузыря желудка под селезенку, что облегчает поиск ее нижнепереднего полюса и нижней границы.

Перкуссия. Пациент находится в диагональном положении. Верхнюю границу определяют по средней подмышечной линии глубокой пальпаторной перкуссией, начиная от V–VI ребра. Палец-плессиметр ставят параллельно ходу ребер. По достижении притупления перкуторного звука отметку делают по наружному краю пальца. Подсчет ребер можно вести снизу от Х или XI ребра. В нормальных условиях искомая граница находится на уровне IX ребра (рис. 9.21, а).

Нижнюю границу селезенки определяют глубокой пальпаторной перкуссией по линии от свободного конца XII ребра по направлению к найденной верхней границе. Нижняя граница селезенки в нормальных условиях располагается на уровне XI ребра (рис. 9.21, б).

341

а

б

в

Рис. 9.21. Перкуторное определение границ селезенки: а – верхняя; б – нижняя; в – задний верхний полюс

342

9. Исследование органов живота

г

Рис. 9.21 (продолжение). Перкуторное определение границ селезенки: г – передний нижний полюс

Задний верхний полюс селезенки определяют по линии, идущей от позвоночника несколько ниже найденной верхней границы селезенки. Перкуссия глубокая пальпаторная, начинается от околопозвоночной линии. Притупление определяют обычно на уровне лопаточной линии. Точку ставят по наружному краю пальца плессиметра (рис. 9.21, в).

Переднийнижнийполюсселезенкилучшеопределятьвположениипациента по Сали. Используется тихая пальпаторная перкуссия по линии от пупка в направлении к реберной дуге. Ориентиром должна быть середина между верхней и нижней границами селезенки. В нормальных условиях нижний передний полюс селезенки не выходит за линию costoarticularis. Отметка делается по наружному краю пальца (рис. 9.21, г).

Рис. 9.22. Измерение поперечника селезенки

343

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Измерение. Расстояние между верхней и нижней границами селезенки называют поперечником селезенки. Он составляет в норме 5–8 см (рис. 9.22). Расстояние от заднего верхнего полюса селезенки до ее нижнего переднего полюса называют длинником селезенки (рис. 9.23). Он составляет от 12 до 15 см. При увеличении селезенки М.Г. Курлов предложил использовать формулу, в числителе которой указывался длинник, в знаменателе – поперечник. Та часть длинника селезенки, которая выходит из-под края реберной дуги, записывалась перед дробью в виде коэффициента. Например, длинник селезенки – 20 см, поперечник – 11 см, селезенка выходит из-под края реберной дуги на 6 см. Формула выглядит следующим образом:

6 1120 см.

При перкуссии селезенки следует помнить наблюдение С.П. Боткина, что под влиянием перкуторных ударов размеры селезенки могут существенно уменьшаться. Если до начала исследования селезенка пальпировалась, то после перкуссии она может больше не прощупываться.

Рис. 9.23. Измерение длинника селезенки

Диагностическая ценность перкуссии селезенки в настоящее время невысока. Она больше имеет дидактическое значение, однако более точное эхолокационное и сцинтиграфическое исследование не всегда дает убедительныесведенияобувеличенииоргана. Пальпацияселезенкииграет большую роль в диагностике, и она не снижается с введением точных

344

9. Исследование органов живота

инструментальных методов. Напротив, пальпация селезенки необходима для синтеза результатов клинико-инструментальных исследований.

Пальпация. Исследование необходимо проводить в диагональном положении пациента, т.е. в полубоковом положении на правом боку под углом 45 градусов. Правое бедро пациента нужно слегка привести, левую ногу слегка согнуть в коленном и тазобедренном суставах. Этим достигается расслабление мышц передней брюшной стенки больше слева. Прежде чем начать пальпаторное исследование, необходимо провести перкуссию от пупка к реберной дуге, где должен располагаться передний нижний полюс селезенки. Это необходимо сделать в связи с тем, что край селезенки может оказаться ниже той зоны, где обычно располагается пальпирующая кисть при исследовании селезенки, находящейся под реберной дугой. Если край селезенки находится значительно ниже, то проводя пальпацию, манипулируют на селезенке и, совершая грубую методическую ошибку, не находят ее, даже значительно увеличенную. Перкуссия должна быть поверхностной. Ситуация может усложниться, если селезенка будет увеличена весьма значительно и край ее будет ниже пупка, а консистенция селезенки будет мягкой.

а

Рис. 9.24. Фазы пальпации селезенки: а – 1-я

Закончив перкуторное исследование, приступают к пальпации. Левая кисть охватывает нижнелатеральные отделы грудной клетки, ту зону, где проецируются размеры селезенки. Правая, пальпирующая кисть располагается таким образом, чтобы ладонь приходилась на область пупка, а пальцы были направлены к левому подреберью к месту расположения передненижнего полюса селезенки (рис. 9.24, а). Пальцы должны распо-

345

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

лагаться ниже реберной дуги на 4–5 см или на столько же сантиметров ниже найденной точки притупления перкуторного звука, если край селезенки был за пределами реберной дуги. Это 1-я фаза.

2-я фаза. Кожную складку делают в направлении к реберной дуге

(рис. 9.24, б).

б

в

Рис. 9.24 (продолжение). Фазы пальпации селезенки: б – 1-я; в – 3-я

3-я фаза. Погружение пальцев по общим правилам, используя фазу выдоха. В этот момент кожная складка расправляется и при выполнении 3-й фазы кожа не натягивается и не препятствует пальпации (рис. 9.24, в).

4-я фаза. Просят пациента достаточно энергично сделать глубокий вдох. При этом диафрагма опускается, опускается и селезенка. Если она увеличена, то край выходит из-под края реберной дуги, появляясь вначале под концевыми фалангами пальпирующих пальцев, затем проскальзы-

346

9. Исследование органов живота

вая под них. Здесь не следует пальпировать очень глубоко, так как край селезенки выходит непосредственно из-под реберной дуги в целом достаточно поверхностно (рис. 9.24, г). Пальцы правой кисти должны слегка продвигаться навстречу искомому краю селезенки по направлению к реберной дуге. Исследования повторяют неоднократно. В нормальных условиях селезенка не пальпируется. Назначение левой руки при пальпации селезенки состоит в некотором ограничении дыхательного движения ребер и создании тем самым большего движения диафрагмы. Кроме того, левая рука фиксирует положение тела больного при исследовании, без чего пальпация практически невозможна. Если селезенка увеличена и существенно выходит из-под края реберной дуги, пальпировать ее следует в положении больного на спине. В этом случае пальпация проводится одной рукой.

г

Рис. 9.24 (продолжение). Фазы пальпации селезенки: г – 4-я

Описание результатов исследования. При описании результатов ис-

следования центральным и важнейшим является сам факт, что селезенка пальпируется, это свидетельствует об ее увеличении. Кроме того, нужно отметить, на сколько сантиметров край селезенки выходит из-под края реберной дуги, что указывает на степень ее увеличения. Конечно, это будет справедливым лишь в тех случаях, когда исключено опущение селезенки. Далее нужно описать пальпаторное ощущение органа, консистенцию. Она может быть мягкой, плотной, эластичной. Поверхность может быть ровной, гладкой, бугристой, мелкозернистой. Если пальпируется край селезенки, то при этом можно прощупать от одной до нескольких

347

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

вырезок. Болезненность может быть умеренной, выраженной, а может отсутствовать. Пример заключения: селезенка пальпируется, край ее выходит из-под реберной дуги на 3 см; мягкая, эластичная; поверхность гладкая, ровная; край селезенки острый; безболезненная.

Увеличение селезенки наблюдается при инфекционных заболеваниях (тифы, малярия, бруцеллез, сепсис и др.), болезнях системы крови (гемолитические анемии, лимфогранулематоз, лейкозы, тромбопеническая пурпура и др.), заболеваниях печени (цирроз печени, гепатиты); инфаркте селезенки, тромбозе воротной и селезеночной вены, при травматических поражениях селезенки. Мягкая консистенция селезенки отмечается при сепсисе, инфекционных болезнях, а при болезнях крови, тромбозе селезеночной вены селезенка обычно бывает плотной. Неровность поверхности увеличенной селезенки наблюдается при инфаркте селезенки, эхинококкозе, кистах, сифилитическом поражении селезенки. Болезненность селезенки характерна для инфаркта селезенки, воспалительных процессов и тромбоза селезеночных вен.

Чрезмерное увеличение селезенки (спленомегалия), когда она занимает практически всю левую половину живота, а нижний передний полюс достигает подвздошной ямки, возможно при заболеваниях крови, тромбозеселезеночнойвены. Вклиникевесьмачастоопределяютодновременное увеличение печени и селезенки, так называемой гепатолиенальный синдром. Он наблюдается при следующих патологических состояниях: 1) хроническомгепатите; 2) циррозахпечени; 3) тромбозеворотнойвены; 4) тромбозе печеночных вен; 5) заболеваниях крови; 6) наследственных болезнях.

9.8.ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЧЕК И МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Внормальных условиях почки не пальпируются. Однако пальпация почек очень важна при объективном исследовании больного и представляет серьезные трудности при усвоении метода исследования. В клинике внутренних болезней достаточно изучить классический метод пальпации почек. В урологической и нефрологической практике используют различные способы пальпации.

Правая почка. Левая ладонь располагается в области поясницы таким образом, чтобы XII ребро было чуть выше ладони. Правая кисть располагается напротив левой таким образом, чтобы пальпирующие паль-

348

9. Исследование органов живота

цы были у края прямых мышц живота на 2–3 см выше пупка (рис. 9.25). Это 1-я фаза.

Рис. 9.25. Пальпация правой почки

2-я фаза заключается в погружении пальпирующей кисти до задней стенки живота по общим правилам, используя выдох.

3-я фаза состоит в том, что исследователь просит пациента сделать глубокий вдох, а в это время правую кисть слегка приподнимает, ощущая между ладонями определенное пространство. Если почка увеличена или опущена, край ее пройдет в это образовавшееся «окно», и пальцы правой кисти могут ощутить физические свойства органа. Если это «окно» не сделать, почка подойдет к пальцам и остановится, исследователь не сможет ее прощупать. Степень давления пальцами на брюшную стенку чаще всего достаточно велика, поэтому трудно ощутить плотное образование, подходящее к пальцам на вдохе сверху. Если это ощущение дифференцируется, то теперь задача состоит в том, чтобы, приподнимая пальцы, пропустить двигающееся сверху образование. Надо напомнить, что пальпация должна быть безболезненной, несмотря на прикладываемое большое усилие. 4-й фазы при пальпации почек нет. На выдохе пальцы исследующей кисти вновь опускаются навстречу левой ладони до задней стенки живота. Пальцы продолжают при этом пальпировать ускользающую вверх почку, далее пальпацию можно повторить. Описание результатов исследования включает в себя размер, консистенцию, болезненность, характер поверхности (неровности, бугристость, зернистость), и, конечно, описывается степень подвижности почки.

349

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Левая почка. Левая кисть продвигается на левую половину поясницы больного и располагается симметрично. Соответственно правая кисть располагается слева у края прямой мышцы живота на 2–3 см выше пупка. Исследование проводится аналогично (рис. 9.26). При пальпации почек следует учитывать также, что они являются плотным органом и к обычному пальпаторному ощущению можно добавить свойство почки баллотировать в окружающих ее менее плотных тканях. Легкие толчки пальцами левой и правой кистей позволяют выявить данный симптом.

Рис. 9.26. Пальпация левой почки

Три степени опущения почки. При 1-й степени прощупывается только нижний полюс почки. При 2-й степени пальпируется вся почка. При 3-й степени почка свободно перемещается по всем направлениям и даже на противоположную сторону. В таких случаях почку называют блуждающей (ren mobile). Диагностика блуждающей почки описана С.П. Боткиным в 1884 г. Между прочим, эти работы так же, как и работы В.П. Образцова, подвергались сомнению. Причиной опущения почек является недостаточная прочность структур, их фиксирующих, вероятнее всего, обусловленная врожденными дефектами соединительной ткани.

Увеличение почки наблюдается при гидронефрозе, скоплении мочи при нарушениях ее оттока из чашечно-лоханочной системы; пионефрозе, т.е. скоплении гноя в лоханках; поликистозе, опухоли почек и туберкулезе.

Исследование мочевого пузыря. В нормальных условиях мочевой пузырь не определяется и перкуторный звук над лобком тимпанический,

350