4 курс / Фак. Терапия / Tetenev_F_F_Fizicheskie_metody_issledovania

9. Исследование органов живота

4 фазы пальпации поперечной ободочной кишки:

1-я фаза. Пальпирующие кисти располагаются по бокам прямых мышц живота (рис. 9.10, а) таким образом, чтобы пальцы были на уровне пупка. Это зависит от уровня расположения нижней границы желудка.

2-я фаза. Кожную складку делают вверх, выше найденной ранее нижней границы желудка (рис. 9.10, б).

3-я фаза. Погружение пальцев пальпирующей кисти проводят по описанным правилам на выдохе (рис. 9.10, в).

4-я фаза. Скольжение по задней стенке живота. Свойства этого отдела толстой кишки описывают по той же схеме (7 свойств). При пальпации обычно удается определить справа только цилиндр толстой кишки, а слева – и большую кривизну желудка, и сразу под ней цилиндр толстой кишки. При расслабленных прямых мышцах живота поперечная ободочная кишка определяется практически на всем протяжении. При опущении желудка и при вентроптозе поперечная ободочная кишка определяется ниже пупка (рис. 9.10, г).

9.4.4. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки

(colon ascendens, colon descendens)

При пальпации восходящего отдела толстой кишки левой рукой нужно создать плотное основание, придерживая область правого фланка живота снизу. Пальпирующая кисть выполняет глубокую пальпацию по 4 фазам.

а

Рис. 9.11. Фазы пальпации восходящего отдела толстой кишки: а – 1-я

321

б

в

г

Рис. 9.11 (продолжение). Фазы пальпации восходящего отдела толстой кишки: б – 2-я; в – 3-я; г – 4-я

322

9. Исследование органов живота

1-я фаза. Пальцы исследующей кисти направлены к пупку, расположены латеральнее предполагаемого местонахождения кишки (рис. 9.11, а).

2-я фаза. Кожную складку делают в направлении к пупку до прямой мышцы живота (рис. 9.11, б).

3-я фаза. Погружение пальцев пальпирующей кисти – по уже описанным правилам (рис. 9.11, в).

4-я фаза. Скольжение по направлению кнаружи. Пальпаторное ощущение, достаточно отчетливое, достигается при правильном расположении пальпирующей ладони и ладони, поддерживающей правый фланк. Свойства кишки описывают в том же порядке (рис. 9.11, г).

аб

вг

Рис. 9.12. Фазы пальпации нисходящего отдела толстой кишки:

а – 1-я; б – 2-я; в – 3-я; г – 4-я

323

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

Исследование нисходящего отдела толстой кишки (colon descendens) проводят в той же последовательности и по тем же правилам, что и для восходящего отдела толстой кишки, только расположение исследующих рук врача будет иным (рис. 9.12). Исходная позиция пальпирующих пальцев – у края прямой мышцы живота. Складку делают в латеральном направлении. Результаты исследования описывают по той же схеме.

Патологические изменения восходящего, нисходящего отделов толстой кишки и поперечной ободочной кишки в целом соответствуют таковым, описанным для сигмовидной кишки.

9.5.ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛУДКА

Внормальных условиях осмотр области желудка не дает информации. При значительном истощении иногда можно определить контуры желудка и видеть его перистальтическое движение. Особого внимания заслуживает знание симптома «вала» – видимой перистальтики желудка при сужении его выходного отдела в результате стенозирования привратника при язвенной болезни желудка, при раке желудка, при функциональном сужении привратника (рис. 9.13). Перистальтическая волна видна в виде вала, медленно продвигающегося из-под левого подреберья вниз, к пупку и заканчивающегося в области выходного отдела желудка, обычно слегка выше пупка справа. Перистальтическая волна сопровождается очень сильной болезненностью, нарастающей к концу. 1–1,5 мин может быть относительный покой, затихание боли. Затем перистальтическая волна появляется снова1. Данный симптом в настоящее время встречается редко, что объясняется улучшением диагностики и лечения болезней желудка. Однако редко встречающийся симптом труднее распознать, и ценность его весьма велика при сопоставлении клинических и инструментальных методов диагностики. При этом нужно учитывать, что чрезмерное перемещение внимания врача на инструментальные методы диагностики обезоруживает его в конкретной клинической ситуации. Например, опущение желудка часто диагностируется ошибочно только по данным рентгенологического исследования, когда тяжелая

1 Немецкий хирург E. Wahl (1833–1890) при непроходимости кишечника описал локальный метеоризм и выпячивание в проксимальном отделе, что было названо симптомом Валя (И.Р. Лазовскис, 1981). В названии симптомов вала и Валя есть аналогия и по звучанию, и по существу.

324

9. Исследование органов живота

рентгено-контрастная бариевая взвесь значительно растягивает стенки желудка вниз при снижении тонуса его мышечного слоя. Клинически же границы желудка являются нормальными.

Рис. 9.13. Видимая перистальтика желудка при непроходимости привратника, симптом вала [Гиляревский С.А., 1965]

Границы желудка. Верхняя граница проходит на уровне VI ребра по срединно-ключичной линии слева, левая – по передней подмышечной линии, правая – слева по срединной, или стернальной, или даже по парастернальной линии и нижняя – на 1–3 см выше пупка. Практическое значениеимеетопределениенижнейграницыжелудка, котороевыполняется с помощью перкуссии, аускультативной пальпации, метода определения шума плеска и глубокой скользящей пальпации по В.П. Образцову.

Перкуссия. Над желудком обычно определяется низкий тимпанический звук, а над кишечником – высокий. Это объясняется тем, что количество газа в желудке больше, и стенка желудка напряжена в меньшей степени, чем стенка кишечника. Однако возможно и обратное соотношение, если в желудке находится большой объем химуса, а газа мало. В кишечнике, напротив, может быть большое количество газа и низкое напряжение стенки. Тем не менее исключения лишь подтверждают правило. Итак, исследование нужно начать с определения характера перкуторного звука над кишечником по срединной линии тела и над пупком в области

325

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

средней трети расстояния от основания мечевидного отростка и до пупка. Теперь перкутируют от области кишечного тимпанита вверх до появления низкого тимпанита. По нижнему краю пальца-плессиметра делают отметку и измеряют расстояние от пупка (рис. 9.14).

Рис. 9.14. Измерение положения нижней границы желудка относительно пупка

Аускультативная пальпация. Раструб стетоскопа ставят в эпигастральный угол. Пальцем создают шум шороха, который имеет определенной силы звучность над желудком и исчезает или резко ослабевает за пределами желудка. Теперь можно сравнить результаты исследования, полученные двумя методами.

Рис. 9.15. Методика определения шума плеска

326

9. Исследование органов живота

Шум плеска. В эпигастральном отделе левой ладонью производят надавливание с целью оформления газового пузыря (рис. 9.15). Правой кистью выполняют легкие частые толчки, смещая исследующую ладонь вниз к пупку. Шум плеска определяется в тех случаях, когда в желудке имеется жидкое содержимое.

Пальпация нижней границы желудка (большая кривизна):

1-я фаза. Пальцы пальпирующей кисти располагаются ниже нижней границы желудка, найденной перкуторным методом, на 2–3 см. С целью преодоления сопротивления прямых мышц живота правой кисти помогает левая (рис. 9.16, а).

а

Рис. 9.16. Фазы пальпации большой кривизны желудка двумя руками: а – 1-я

2-я фаза. Кожную складку делают, перемещая пальпирующую ладонь кисти вверх, выше нижней границы желудка на 2–3 см (рис. 9.16, б).

б

Рис. 9.16 (продолжение). Фазы пальпации большой кривизны желудка двумя руками: б – 2-я

327

Физические методы исследования в клинике внутренних болезней

3-я фаза. Погружение пальцев в брюшную полость, используя выдох. Обязательно следует при этом спрашивать пациента об его ощущениях

(рис. 9.16, в).

в

Рис. 9.16 (продолжение). Фазы пальпации большой кривизны желудка двумя руками: в – 3-я

4-яфаза. Скольжениепальцевскожнойскладкойпозаднейстенкеживота до исходной позиции. При этом чаще всего удается прощупать два валика. Первый валик соответствует большой кривизне желудка, а второй – поперечной ободочной кишке (рис. 9.16, г).

г

Рис. 9.16 (продолжение). Фаза пальпации большой кривизны желудка двумя руками: г – 4-я

Описание результатов исследования должно включать положение большой кривизны желудка, ровности, эластичности стенки, ее подвижности и болезненности. Натощак нижняя граница желудка может располагаться выше пупка на 4–5 см. Опущение желудка отмечается при

328

9. Исследование органов живота

спланхноптозе, когда нижняя граница его может быть на 3–5 см ниже пупка. При исхудании, тонкой и дряблой брюшной стенке можно пальпировать и малую кривизну желудка. Принципиально возможно более детальное физическое исследование желудка, включая его измерение, однако в практике остается актуальной только методика определения нижней границы желудка. Специальные методы диагностики, включая рентгенологический, эндоскопический, эхолокацию, имеют существенные преимущества перед физическими методами. Тем не менее клиническая интерпретация результатов параклинических исследований должна учитывать результаты физического исследования желудка, так как инструментальная диагностика в отрыве от клинической может приводить к тяжелым диагностическим ошибкам.

Пальпация привратника. Ориентиры. Через нижнюю границу желудка проводим горизонтальную линию, которая образует катет прямоугольного треугольника. Другой катет составляет срединная линия тела,

агипотенузойявляетсяребернаядуга. Осьпривратникапроходитпобиссектрисе прямого угла. Пальпацию проводят по 4 фазам (рис. 9.17). При условии хорошего расслабления мышц брюшного пресса в 20–25% случаев у здоровых людей можно прощупать привратник. При этом иногда определяется урчание. Подвижность привратника составляет 2–3 см,

адиаметр – 3–5 см. В момент прохождения перистальтической волны привратник становится плотнее. Болезненность определяется при патологии: антральный гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При выраженной болезненности проводить пальпацию желудка и привратника не следует.

а

Рис. 9.17. Фазы пальпации привратника: а – 1-я

329

б

в

г

Рис. 9.17 (продолжение). Фазы пальпации привратника: б – 2-я; в – 3-я; г – 4-я

330