4 курс / Фак. Терапия / Schukin_Yu_V_Propedevtika_vnutrennikh_bolezney_ucheb_posob_Samara

нием почек. Больной без сознания. Язык обычно сухой, обложен коричневым налетом, кожа сухая, дряблая, холодная на ощупь. Отмечается гипотония мышц. Тонус глазных яблок понижен. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление нормальное или пониженное. Возникают нарушения сердечного ритма – желудочковая экстрасистолия, фибрилляция предсердий. Необходимо помнитьовозможномсочетаниисахарногодиабетаиинфарктамиокарда. Характерна полиурия. Моча имеет высокую относительную плотность, содержитбольшоеколичествосахара, ацетон, белок, гиалиновые цилиндры, эритроциты. Уровень сахара в крови обычно повышен до 28 ммоль/л и более, однако иногда кома развивается при относительно невысоком его содержании (14-16 ммоль/л). Содержание кетоновых тел превышает норму, а натрия бикарбоната в плазме – уменьшено, рН крови понижено, уровни натрия и хлора обычнонеизменяются, содержаниекалиявплазменормальноеили слегка повышенное. Характерно повышение в крови мочевины и креатинина, общего белка, гемоглобина и количества лейкоцитов.

Диагностика диабетической комы не вызывает затруднений

иосновывается на выявлении гипергликемии, глюкозурии, и наличия признаков кетоацидоза и дегидратации. Первая помощь заключается в ведении инсулина и регидратации.

Гипогликемическая кома. Представляет собой ответную реакцию организма на быстрое понижение утилизации глюкозы мозговой тканью. Чаще всего она развивается у больных сахарнымдиабетомпривведенииизбыточнойдозыинсулинаилисульфаниламидных препаратов. Возникновению гипогликемической комы способствуют почечная, печеночная, сердечная недостаточность и интенсивная мышечная нагрузка.

Гипогликемическая кома развивается внезапно, но чаще ей предшествуют вегетативные расстройства (тахикардия, потливость, бледность, тремор конечностей) чувство голода и неврологические нарушения (двигательное возбуждение, дезориентация

идр.). В начале комы возникают двигательное возбуждение, клонические и тонические судороги, оглушенность, переходящая за-

291

тем в сопор. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению. Характерны профузный пот, тахикардия, повышение тонуса глазных яблок. Уровень глюкозы в крови обычно снижен до 2,5-3 ммоль/л, кетоацидоз отсутствует. Первая помощь заключается в ведении 20-40% глюкозы внутривенно, или глюкагона 1 мг внутримышечно, или 1-2 мл адреналина подкожно.

Практические занятия по разделу

Тема: Методы исследования больных с заболеваниями обмена веществ и эндокринной системы. Методы исследования больных с заболеваниями крови: расспрос, наружное исследование, пальпация. Общий анализ крови. Методы исследования свертывающей системы крови. Основные клинические синдромы: анемический, сидеропенический, геморрагический (клиническая и лабораторная диагностика).

292

Цель занятия:

В результате изучения темы студент должен:

–Знать клинические проявления основных заболеваний обмена веществ и эндокринной системы.

–Уметь правильно интерпретировать полученные результаты лабораторных и инструментальных методов исследования у больных с данной патологией.

–Знать основные клинические симптомы и синдромы, дополнительныеметодыисследованияубольныхсзаболеваниямикрови.

–Анализировать полученные при обследовании данные для выявления заболевания крови.

Задание для самоподготовки.

293

294

Задание 1. Анализ крови:

Т3 (трийодтиронин) – 5,2ммоль/л; Т4 (тироксин) – 190,0ммоль/л; ТТГ – 1,5ммоль/л.

1.Оцените полученные данные.

2.О каком состоянии можно подумать? Задание 2. Анализ крови и мочи: сахар крови – 1,3ммоль/л; сахар в моче – не определяется. 1.Оцените полученные данные.

2.О каком состоянии можно подумать? Задание 3. Анализ крови и мочи: сахар крови – 29,5ммоль/л исследование мочи:

удельный вес – 1,035; сахар – 13% реакция на ацетон +++

1.Оцените полученные данные.

2.О каком заболевании и его осложнении можно подумать? Задание 4. Общий анализ крови:

Эритроциты – 2,8 х 1012/л Гемоглобин – 85г/л Цвет. показатель – 0,8 Лейкоциты – 212 х 109/л Лейкограмма: Миелобласты 15%

295

Промиелоциты – Миелоциты с нейтр. зернистостью –

Миелоциты с базоф. зернистостью – Метамиелоциты – Палочкоядерные нейтрофилы 4% Сегментоядерные нейтрофилы 40% Лимфоциты 30% Эозинофилы 2% Моноциты 10% СОЭ 70мм/ч

1.Оцените полученные данные. Задание 5. Общий анализ крови: Эритроциты – 2,5 х 1012/л; Гемоглобин – 80г/л; Цвет. показатель – 0,7; Ретикулоциты – 3%; Тромбоциты – 210 х 109/л Лейкограмма:

Палочкоядерные нейтрофилы 3% Сегментоядерные нейтрофилы 55% Лимфоциты 38% Моноциты 4% СОЭ 30мм/м

Анизоцитоз, пойкилоцитоз.

1.Оцените полученные данные.

2.О каком синдроме можно подумать?

Тесты для определения готовности к занятию:

1. Выберите характерные жалобы больных с заболеваниями обмена веществ и эндокринной системы:

а) сухость во рту; б) жажда; в) одышка;

г) повышенная раздражительность;

296

д) тошнота; е) «плаксивость».

2. Перечислите характерные симптомы, встречающиеся у больных с гипертиреозом:

а) симптом Грефе; б) симптом Дельримпля;

в) симптом Ортнера-Грекова; г) симптом Штельвага.

3.Длядиагностикизаболеванийобменавеществиэндокринной системы используются все методы, кроме:

а) определение уровня глюкозы в крови и моче; б) определение уровня мочевины в крови; в) сахарная нагрузка; г) определение уровня гормонов Т3, Т4, ТТГ;

д) определение функции внешнего дыхания.

4.Выберите основные жалобы для больных с заболеваниями

крови:

а) слабость; б) лихорадка; в) удушье; г) кожный зуд;

д) кровоточивость; е) кашель с мокротой.

5.Выберите наиболее характерные симптомы, выявленные при общем осмотре у больных с заболеваниями крови:

а) бледность кожных покровов; б) цианотическая окраска кожи; в) кровоизлияния на коже; г) папулезная сыпь;

д) увеличение лимфатических узлов.

6.Укажите характерные симптомы, выявляемые при пальпации лимфатических узлов у больных с заболеваниями крови:

а) системное увеличение лимфатических узлов; б) болезненность при пальпации лимфатических узлов;

297

в) лимфатические узлы при пальпации безболезненны; г) лимфатические узлы спаяны с кожей; д) нагноение лимфатических узлов и образование свищей.

7. Выберите основные симптомы при пальпации органов брюшной полости у больных с заболеваниями крови:

а) болезненность в эпигастральной области; б) гастроптоз; в) увеличение печени;

г) увеличение селезенки; д) положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

298

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Тема:

Знакомство с работой терапевтического отделения. Схема истории болезни терапевтического больного. Расспрос больного. Наружное исследование. Антропометрия. Термометрия.

Задание 1. Перечислите виды нарушения сознания:

1.Спутанное (помрачение).

2.Ступор.

3.Сопор.

4.Кома.

Задание 2. Лихорадочное. Задание 3. Ортопноэ. Задание 4. Кома.

Тесты для контроля подготовки к занятию:

1.1) Общие сведения о больном.

2)Жалобы.

3)История настоящего заболевания.

4)Перенесенные заболевания.

5)Семейный анамнез и данные о наследственности.

6)История жизни.

7)Наружное исследование.

8)Данные исследования по системам.

2.б, г, е.

3.б, г.

4.а.

5.б, в.

6.I - а, б, д; II - в, г.

7.1- в, д, е; II - а, б, г.

8.I- а, в, е; II - б, г, д.

9.I- б; II- а, в.

299

Тема:

Расспрос легочного больного. Осмотр грудной клетки. Тип, ритм, частота дыхания. Пальпация грудной клетки, исследование голосового дрожания. Перкуссия легких: общее понятие о методе, физическое обоснование. Виды перкуторного звука. Сравнительная и топографическая перкуссия легких: методика и техника. Границы легких и их долей. Определение экскурсии легких. Видыизмененияперкуторногозвукаприпатологическихпроцессах в легких и плевральной полости.

Задание 1.

1) кашель; 2) боль в грудной клетке; 3) одышка.

1.Кашель возникает в результате раздражения чувствительных нервных окончаний слизистой оболочки бронхов при скоплении мокроты (бронхит, пневмония), росте опухоли, попадании инородноготела. Разновидности: постоянный(туберкулезизастой крови в малом круге кровообращении) и периодический (бронхит, бронхоэктатическая болезнь), тихий (пневмония в 1стадию, сухой плеврит) и громкий (сдавление трахеи и бронхов, отек голосовых связок, лающий – при остром ларингите), сухой (ларингит, сухой плеврит) и влажный (абсцесс легких в стадии опорожнения, бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит), кровохарканье (туберкулез, рак легких, инфаркт легкого, пневмосклероз).

2.Боль в грудной клетке обусловлена развитием патологического процесса в плевральной полости, в легких при вовлечении плевры, при поражении грудной стенки. Причинами боли могут бытьпневмококковаяпневмония, инфарктлегкого, сухойплеврит, пневмоторакс, межреберная невралгия, миозит. При поражении плевральных листков боли усиливаются во время наклона в здоровую сторону, а при поражении межреберных нервов и мышц –

вбольную. Кроме того, в обоих случаях боли усиливаются при глубоком дыхании и кашле.

3.Одышка – это изменение частоты, глубины и ритма дыхания. Бывает физиологической и патологической; постоянной и

300