4 курс / Фак. Терапия / Schukin_Yu_V_Propedevtika_vnutrennikh_bolezney_ucheb_posob_Samara

тальм). При этом в большинстве случаев наблюдается ряд таких глазных симптомов как: ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда – симптом Кохера, отставание верхнего века от движения радужной оболочки при взгляде вниз – симптом Грефе, нарушение конвергенции – симптом Мебиуса, редкое мигание – симптом Штельвага. Лицо таких больных иногда принимает характерный вид: взгляд «блуждающий», полный тоски, при фиксации – гневный.

–гипотиреоидное лицо свидетельствует о пониженной функции щитовидной железы: оно равномерно отечное контуры сглажены, имеет место утолщение губ и носа, сужение глазных щелей;

–лицо больного с акромегалией имеет увеличение выдающихся частей: нос, подбородок, надбровные и скуловые дуги, ушные раковины;

–лунообразное лицо с багрово-красным румянцем на щеках

при болезни или синдроме Иценко-Кушинга.

Темная окраска век может наблюдаться при диффузнотоксическом зобе, надпочечниковой недостаточности (за счет повышенной выработки меланоцитостимулирующего гормона гипофиза), наличие ксантом на веках свидетельствует о нарушении холестеринового обмена при сахарном диабете.

При осмотреротовой полости возможно обнаружить изменения десен при сахарном диабете, расширенные межзубные промежутки при акромегалии, отек языка со следами давления от зубов по его краям при гипотиреозе и акромегалии.

Осмотр области шеи позволяет обнаружить увеличение щитовидной железы при ее поражении (диффузный зоб, злокачественная опухоль). В нашей стране принято выделять 5 степеней увеличения щитовидной железы:

1)железа не видна, но прощупывается перешеек;

2)хорошо прощупываются боковые доли, железа заметна при глотании;

281

3)железа видна при осмотре «толстая шея»;

4)значительное увеличение щитовидной железы, выступающейзакраякивательноймышцыиизменяющейформушеи;

5)зоб огромных размеров.

Крометого, припальпацииоцениваютконсистенцию, характер увеличения, болезненностьиподвижностьщитовиднойжелезы.

При осмотре кожи выявляется наличие фурункулеза и расчесов при кожном зуде у больных с сахарным диабетом; коричневой окраски при надпочечниковой недостаточности; бледность при феохромоцитоме; повышенная влажность при гипертиреозе; сухость кожи при гипотиреозе, сахарном и несахарном диабете.

Развитие подкожно-жировой клетчатки может быть повышенным или пониженным. Распределение жирового слоя в одних случаях равномерное, например, при алиментарном ожирении или в других случаях преимущественно в определенных областях: передней брюшной стенки, шеи, над ключицей и в районе VII шейного позвонка («бычий загривок») при синдроме ИценкоКушинга. Значительное развитие подкожно-жирового слоя вызвано экзогенными факторами (алиментарное ожирение) и эндогенными (нарушение функций половых желез, щитовидной железы и гипофиза). Похудание или даже кахексия встречается при злокачественных новообразованиях гипофиза, щитовидной и поджелудочной желез.

Отеки чаще всего характерны для гипотиреоза. Кожа при этом плотная, в складку не собирается, ямок при надавливании нет, что обусловлено пропитыванием тканей муцином.

При осмотре костно-суставной системы при гипертиреозе нередко выявляются тонкие пальцы с заостренными фалангами «руки мадонны», в сочетании с тремором кистей. Увеличение грудной клетки с расширением межреберных промежутков, деформация позвоночника и чрезмерное разрастание пальцев кистей и стоп встречается при акромегалии.

Пальпация как метод используется при исследовании щитовидной и поджелудочной желез. При пальпации долей щитовид-

282

ной железы исследующий помещает четыре согнутых пальца за краякивательныхмышц, абольшойпалецобеихрукподперстневидным хрящом по средней линии. Вращательными движениями больших пальцев в латеральную сторону производят ощупывание щитовидной железы. При пальпации перешейка щитовидной железы врач помещает указательный и средний палец правой руки под перстневидным хрящом и предлагает пациенту сделать глотательные движения. Во время глотания щитовидная железа вместе с гортанью движутся вверх, а пальцы исследующего вниз, пальпируя перешеек на противоходе.

Нервная система. Усиление рефлексов, повышенная возбудимость, мелкийтреморвытянутыхпальцевкистей(симптомМари), закрытыхвекииногдавсеготелавстречаютсяпритиреотоксикозе; дрожь и судороги, неустойчивость в позе Ромберга – при феохромоцитоме и поражении паращитовидных желез; парестезии и восходящиеплегии– присиндромеКона. Сдавлениенервныхстволов значительно увеличенным зобом может привести к охриплости голоса. Возможны нарушения сознания вплоть до коматозного состояния при гипергликемической и гипогликемической комах, при развитии инсульта у больных с сахарным диабетом.

Сердечно-сосудистая система. Изменения со стороны данной системыимеютважноезначениедляопределенияпрогнозазаболевания. Так, по выражению Мебиуса, «больные болезнью Базедова страдают сердцем и умирают от сердца». Возникающие при этом заболеваниирасстройствагемодинамикисвязаныспатологической чувствительностьюсердечно-сосудистойсистемыккатехоламинам и прямым воздействием тироксина на миокарда. Это приводит к различным нарушениям ритма (тахикардии, экстрасистолии, фибрилляции предсердий) и развитию сердечной недостаточности. У больных с гипотиреозом, вследствие недостаточной выработки тироксина наоборот наблюдается брадикардия. А при сахарном диабете, вследствие развития ишемии миокарда могут развиваться любыеформынарушенияритмаипроводимости, особенноприразвитии инфаркта миокарда. Границы сердца, как правило, смещены

283

влево, при гипотиреозе из-за развития гидроперикарда возможно формированиетрапециевидногосердца, приакромегалии– кардиомегалии. Аортальная конфигурация может возникать в результате развития синдрома вторичной артериальной гипертензии у больных с феохромоцитомой, синдромом Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизмом, гипертиреозом. При надпочечниковой недостаточности и гипотиреозе артериальное давление может снижаться. При аускультациитонысердцамогутбытьгромкимипритиреотоксикозеиглухимипригипотиреозе, сахарномдиабете. Прибольшинстве эндокринныхзаболеванийизменениясосторонымиокардадиагностируются с помощью ЭКГ, о чем будет сказано далее.

Со стороны желудочно-кишечного тракта и гепатобилиар-

ной системы при пальпации может выявляться болезненность по ходу толстой кишки при гипертиреозе, несахарном диабете; отмечается увеличение печени при сахарном диабете, гипертиреозе и акромегалии.

Нарушения со стороны мочевыделительной системы ха-

рактеризуются развитием воспалительных процессов, например пиелонефрита при сахарном диабете, мочекаменная болезнь с явлениями почечной колики характерна для гиперпаратиреоза, синдрома Иценко-Кушинга и алиментарного ожирения.

Расстройства половой сферы в виде снижения половой активности характерны для гипофизарной и надпочечниковой недостаточности, сахарногодиабета. Какумужчин, таки уженщин могут наблюдаться гипоплазия и атрофия половых желез: гипоплазия яичек и гинекомастия у мужчин; дисменорея, аменорея, атрофия молочных желез, признаки вирилизации у женщин.

Лабораторные методы исследования

Общий анализ крови. Нейтрофильный лейкоцитоз может наблюдаться при болезни Иценко-Кушинга, тиреоидите и во время криза у больных с феохромоцитомой. Однако, если у боль-

284

ных с болезнью Иценко-Кушинга он сочетается с лимфопенией, эозинофилией, реже эритремией, то у больных с тиреоидитом с ускорением СОЭ, а при феохромоцитоме с гипергликемией и глюкозурией. При развитии надпочечниковой недостаточности наблюдается гипохромная анемия, замедление СОЭ, относительный лимфоцитоз и эозинофилия.

Исследование мочи. Глюкозурию, связанную с неполной реабсорбцией глюкозы в канальцах почек, выявляют при увеличении содержания глюкозы в крови свыше 8,8 ммоль/л.

В настоящее время важное значение уделяется обнаружению микроальбуминурии – признаку раннего (доклинического) этапа диабетической нефропатии. Значительная протеинурия, превышающая 3 г/л, приводит к развитию нефротического синдрома и сопровождается гипопротеинемией (за счет гипоальбуминемии), диспротеинемией и гиперхолестеринемией. Дальнейшее прогрессирование заболевания у 50% больных способно вызвать развитие клинического синдрома почечной недостаточности, при котором резко снижается скорость клубочковой фильтрации, возрастают уровень мочевины и креатинина в крови, уменьшаются гипергликемия и глюкозурия.

Приразвитииубольныхсахарнымдиабетоминфекционновоспалительного процесса в почках (пиелонефрита), в моче обнаруживается значительное количество лейкоцитов

ибактерий.

Убольных в состоянии гипергликемической комы в моче обнаруживаются ацетон и кетоновые тела, при гипогликемической коме в моче отсутствуют глюкоза и ацетон.

Акромегалия характеризуется увеличением выделения с мочой кальция и гидроксипролина, а гипофизарная недостаточность – снижением содержания в ней кортикостероидов. При надпочечниковой недостаточности на фоне резкого снижения содержания в моче глюкокортикоидов, отмечается увеличение выделения натрия и хлоридов, обнаруживается протеинурия, цилиндрурия; выведение калия, мочевины и креатинина понижено.

285

При гиперкортицизме специфичным методом диагностики является увеличение гидрокортизона в моче.

При выделении с мочой более 50 мкг адреналина и 100 мкг норадреналина можно с уверенностью говорить о наличии у больного феохромоцитомы. Синдром Кона, характеризующийся увеличением активности альдостерона в крови, сопровождается повышенным выделением калия с мочой, протеинурией, щелочной реакцией мочи, изостенурией, полиурией и никтурией.

Одно из тяжелых заболеваний эндокринной системы – несахарный диабет, при котором снижается активность антидиуретического гормона, что приводит к обильному мочеиспусканию до 8-15 л/сутки. Моча прозрачная, бесцветная, со скудным осадком, не содержит белок и сахар, с низким удельным весом

1,001 – 1,005.

Биохимическое исследование крови. При гипертиреозе обычно снижено содержание в крови холестерина и увеличено содержание кальция. Диагностическое значение имеет повышение содержания гормонов трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). А при гипотиреозе наоборот постоянными признаками являются гиперхолестеринемия и низкое содержание Т3 и Т4, сочетающееся с высоким уровнем тиреотропного гормона и гипогликемией натощак.

Основной признак сахарного диабета – гипергликемия, то естьповышениесодержанияглюкозывкрови(нормальноесодержание глюкозы в крови составляет 3,3 – 5,5 ммоль/л). Сахарный диабет констатируют, если концентрация глюкозы в сыворотке крови натощак составляет как минимум 6,7 ммоль/л в двух анализах. Состояние, при котором уровень глюкозы натощак состав- ляет5,5-6,7 ммоль/лопределяетсякакнарушеннаятолерантность к глюкозе. Для выявления сахарного диабета или снижения толерантности к глюкозе по рекомендации ВОЗ применяется стандартный глюкозотолерантный тест (СГТТ), который представляет собой исследование гликемии натощак и через каждый час в течение 2 часов после однократной пероральной нагрузки 75 г

286

глюкозы. Необходимым условием теста является употребление больным с пищей в течение нескольких дней накануне его проведения не менее 150-200 г углеводов в сутки, поскольку значительное уменьшение количества углеводов способствует нормализации сахарной кривой.

Поскольку наибольшее значение при оценке показателей гликемии при проведении перорального глюкозотолерантного теста имеет уровень сахара крови через 2 часа после нагрузки глюкозой, комитет экспертов ВОЗ предложил для массовых исследований его укороченный вариант. Он проводится аналогично обычному, однако исследование сахара в крови проводится только один раз через 2 часа после нагрузки глюкозой.

Для исследования толерантности к глюкозе в условиях клиники и амбулаторно может быть использован тест с нагрузкой углеводами. При этом испытуемый должен съесть пробный завтрак. Исследование проводится через 2 часа после завтрака. Тест свидетельствуетонарушении толерантностик глюкозев том случае, если превышает 8,33 ммоль/л (см. таблицу 5).

287

Для оценки течения сахарного диабета и степени его компенсации в течение периода, предшествовавшего обследованию, определяют содержание в крови гликолизированного гемоглобина. Этот показатель крайне важный прогностический фактор. Его содержание у здоровых людей составляет 4-6%. При декомпенсации сахарного диабета его концентрация достигает 15% и выше.

В настоящее время существует возможность определения в крови инсулина. Если проводят терапию инсулином, то для оценки эндогенной секреции гормона можно использовать С-пептид.

При хронической надпочечниковой недостаточности наблюдается дефицит в крови кортизола и альдостерона, что сочетается с гипогликемией, гипонатриемией и гиперкалиемией, а также гиперхолестеринемию.

Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортицизм) характеризуется развитием гипокалиемии, метаболическим ацидозом и повышением содержания кортизола в крови. При гиперпаратиреозе содержание кальция в крови повышается, при гипопаратиреозе наоборот понижается.

У больных с акромегалией в активной стадии болезни могут наблюдаться гиперфосфатемия, гипокальциемия, повышение активности в крови щелочной фосфатазы, гипергликемия натощак и повышение соматотропного гормона.

Инструментальные методы исследования

Электрокардиография. При большинстве эндокринных заболеваний отмечают такие изменения на ЭКГ, как нарушение автоматизма: тахикардия и брадикардия, нарушение процессов возбудимости: экстрасистолию и мерцательную аритмию, а также изменения сегмента ST и зубца Т.

Так, например, при диффузно-токсическом зобе наблюдается тахикардия, мерцательнаяаритмия, изменениясегментаST изуб-

288

ца Т, а при гипотиреозе брадикардия и уменьшение вольтажа зубцов. У больных с сахарным диабетом может выявляться на ЭКГ периоды безболевой ишемии миокарда.

Радионуклидные методы исследования. Наибольшее рас-

пространение получило определение степени поглощения радиоактивного йода щитовидной железой. Метод основан на способности щитовидной железы избирательно накапливать йод. Оценка его функции проводится по скорости поглощения йода, максимального его накопления и скорости спада активности. Радиоактивный йод (131I) вводят внутрь натощак в индикаторной дозе, равной 1 мкКи. Определение активности через 2 и 4 часа показывает скорость его поглощения, через 24-48 часов – максимальное накопление, через 72 часа – скорость спада. У здоровых людей максимальный захват радиоактивного йода наступает к 24-72 часам и составляет 20-40% от индикаторной дозы. При гипертиреозе цифры захвата обычно повышены в зависимости от степени активности щитовидной железы, свыше 40% от индикаторной дозы, при гипотиреозе захват 131I, как правило, не превышает 15% от индикаторной дозы.

Радиоизотопное сканирование (сцинтиграфия) щитовид-

ной железы позволяет выявить функционально активную ткань, определить форму и размеры, наличие узлов. Кроме того, этот метод позволяет обнаружить эктопические участки тиреоидной ткани, захватывающей изотопы. Радиоизотопное исследование применяют также и при исследовании надпочечников.

Обычное рентгенологическое исследование считается наи-

менее информативным. Так, при поражении гипофиза проводится снимок черепа, с целью выявления изменений в области турецкого седла и патологии костной ткани различной локализации (при акромегалии).

Современное ультразвуковое исследование имеет очень важное диагностическое значение при исследовании щитовидной железы, надпочечников и поджелудочной железы. Метод не только помогает изучить структурные особенности органов, но и

289

провести под его контролем пункционную биопсию, с лечебной целью удалить кисту.

Компьютерная томография и магниторезонансная томо-

графия позволяют получить очень точную картину при исследовании всех желез эндокринной системы и, прежде всего, для выявления опухолей.

Из дополнительных методов исследования используются офтальмоскопия (при тиреотоксикозе и сахарном диабете), а также эхокардиоскопия для выявления патологии сердца, сопутствующей заболеванию эндокринной системы.

Гипергликемическая (диабетическая) кома. Наблюдает-

ся у 1-6% больных, госпитализированных по поводу сахарного диабета. Она может быть обусловлена прекращением или уменьшением введения инсулина, несвоевременной диагностикой заболевания, присоединением инфекционных болезней, хирургическими вмешательствами при неадекватном лечении диабета, а также стрессовыми состояниями.

Клиническому проявлению комы обычно предшествует период декомпенсации сахарного диабета, выражающийся в полиурии, полидипсии, уменьшениимассытела, анорексии, тошнотеирвоте. Периодпредвестниковможетпродолжатьсянесколькоднейидаже недель. Внекоторыхслучаях, особенноудетейилицмолодоговозраста, прекоматозное и коматозное состояния могут развиваться в течение нескольких часов. При нарастании кетоацидоза усиливаются рвота (рвотные массы имеют цвет кофейной гущи из-за примеси крови), полиурия и полидипсия, появляется запах ацетона в выдыхаемом воздухе, более выражены явления дегидратации. Нередко возникают генерализованные боли в животе, обусловленные дилатацией желудка или парезом подвздошной кишки.

Приосмотребольногообращаетнасебявниманиередкоешумное дыхание Куссмауля, ощущается запах ацетона в выдыхаемом воздухе, распространяющийсяповсемупомещению, гденаходится больной. Отсутствие ацетона в моче не исключает диагноза диабетической комы, поскольку оно может быть обусловлено пораже-

290