4 курс / Фак. Терапия / Fakultetskaya_terapia_Chast_2
.pdfфилактика против гепатита В не проводилась. Вредные привычки отрицает. Не курит. Лекарственной аллергии нет. Гемотрансфузии не было. Оперативные вмешательства: в 1999 г. аппендэктомия. Контакт с инфекционными больными отрицает. Из хронических заболеваний: с детского возраста – хронический тонзиллит. Беременность –1, роды – 1, мед.аборты – 0. Аллергоанамнез не отягощен.
При осмотре – телосложение правильное, пониженного питания. Рост
– 169 см, вес – 50,0 кг. ИМТ – 17 кг/м2. Кожные покровы иктеричны, со следами расчесов. Телеангиоэктазий, пальмарной эритемы нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, пальпация ее безболезненна. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук. Перкуторно границы легких в пределах нормы с обеих сторон. Область сердца и крупных сосудов не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины в IV м/р., верхняя на уровне нижнего края III ребра, левая на 2 см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = ps = 88 уд/мин. АД=105/65 мм рт. ст. Язык влажный, обложен желтоватым налетом. При пальпации живот несколько вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье. Слабо положительный симптом Керте, Кача, Мейо-Робсона, болезненность в зоне Шоффара. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой пальпации живота отделы толстой кишки нормальных размеров, безболезненные. Размеры печени по Курлову – 12 х 10x9 см, печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, умеренно плотная, чувствительная при пальпации, селезенка не пальпируется.
Результаты лабораторного и инструментального обследования.
Вклиническом анализе крови: лейкоциты – 9,8 х 109 /л, палоч-
коядерные – 8%, сегментоядерные – 68%, эозинофилы – 2%, лимфоциты – 20%, моноциты – 2%, СОЭ – 25 мм/ч.
Вбиохимии крови: билирубин – 45 ммоль/л за счет прямого билирубина, холестерин – 9 ммоль/л, щелочная фосфотаза – 5 ЕД (норма
до 2,9 ЕД), тимоловая проба – 5,5, панкреатическая амилаза 105,0Е/л (до 53,0), глюкоза крови натощак – 7,4 ммоль/л, АсАТ – 0,8 мкмоль/ч.мл. АлАТ –0,92 мкмоль/ч.мл.
УЗИ органов брюшной полости.
Заключение: на фоне усиления эхогенности pancreas отмечается увеличение размеров ее головки до 4 см с ровными контурами. Визуализация органов затруднена из-за вздутия кишечника.
121
Вопросы к задаче 1
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Наметьте дальнейшие обследования, необходимые для верификации диагноза.
3.Определите тактику лечения.
Клиническая задача 2
Больной Ф., 47 лет, в течение 13 лет страдает язвенной болезнью с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки с почти ежегодными сезонными обострениями. Клиническая картина обострения все это время была достаточно однотипна: беспокоили голодные боли в эпигастральной области, плохое настроение, бессонница. Прием омеза, маалокса на протяжении 3-4 недель обычно приводил к ремиссии заболевания. Последнее обострение отмечает около одной недели, когда на фоне типичных давящих болей в эпигастрии появились почти постоянные ноющие боли, по типу «опоясывающих», временами усиливающиеся вскоре после еды и в положении лежа на спине. Обычная склонность к запорам иногда сменялась неоформленным обильным стулом. Появилась жажда и сухость во рту.
Из анамнеза. Перенесенные заболевания: корь, аппендэктомия в детском возрасте. Профессиональный анамнез: больной военнослужащий. Вредные привычки: не курит, алкоголь не злоупотребляет. Семейный анамнез: у матери – хронический гастрит, у отца – гипертоническая болезнь. Женат, имеет двух сыновей, дети здоровы. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузии отрицает.
При осмотре состояние больного средней тяжести. Телосложение правильное, нормального питания. Рост – 165 см, вес – 65 кг, ИМТ – 24 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, умеренно сухие. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без видимой патологии. Голени пастозны. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, пальпация ее безболезненна. При сравнительной перкуссии легких определяется легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Перкуторно границы легких в пределах нормы с обеих сторон. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в IV м/р., верхняя – III межреберье по левой парастернальной линии, левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V м/р. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС
= ps = 78 уд/мин, АД – 127/75 мм рт. ст.
122
Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот симметричный, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой методической пальпации по методу Об- разцова-Стражеско-Василенко пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного безболезненного цилиндра диаметром 1,5 см. Слепая кишка определяется в виде цилиндра диаметром 4 см, безболезненная, эластичная. Восходящая и нисходящая кишка примерно одинакового диаметра, около 2 см, безболезненные, эластичные, ровные. Поперечно-ободочная кишка около 1,5 см, безболезненная, эластичная, ровная. При пальпации эпигастральной области болезненности нет. Отчетливо пальпируется антральный отдел желудка, эластичной консистенции, безболезненный. Имеется болезненность в зоне Шоффара. При перкуссии живота – тимпанит. Размеры печени по Курлову – 10x9x8 см. Нижний край печени плотно-эластичной консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры селезенки: поперечник – 5 см, длинник – 7 см. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторного и инструментального обследования.
Клинический анализ крови: гемоглобин – 130 г/л, эритроциты –
4,0 х 1012, лейкоциты – 10 х 109, эозинофилы – 0%, палочкоядерные – 12%, сегментоядерные – 52%, лимфоциты – 28%, моноциты – 8%, , панкреатическая амилаза 110,0Е/л (до 53,0), сахар крови натощак 7,7 ммоль/л.
Эзофагогастродуоденоскопия: в желудке много слизи, в рубцо-
водеформированной луковице двенадцатиперстной кишки на задней стенке глубокий язвенный дефект до 1,5 см в диаметре, дно которого покрыто фибрином.
Clo – test ( метод уреазный): инфицированность Helicobacter pylori
отсутствует.
Цитологическое исследование: Не обнаружены Helicobacter pylori.
Цитограмма воспаления.
Вопросы к задаче 2
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Назовите необходимые дообследования.
3.Определите тактику лечения.
Клиническая задача 3
Больная С., 46 лет, беспокоят постоянные, усиливающиеся после погрешностей в диете боли ноющего в верхней половине живота, временами с иррадиацией в спину, постоянный неоформленный стул, по-
123
теря массы тела (похудела на 8 кг за 2 года). Обратилась с целью обследования и лечения.
В 40-летнем возрасте перенесла холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. Через полгода после операции появились почти постоянные, усиливающиеся после погрешностей в диете боли ноющего в верхней половине живота, временами с иррадиацией в спину. При применении но-шпы и при соблюдении диеты, 5 стол, самочувствие улучшалось. Последние 1,5-2 года присоединился практически постоянный неоформленный стул, стала терять вес (похудела на 8 кг за 2 года). На протяжении этого же времени возникал зуд промежности, стала больше пить жидкости, участились мочеиспускания.
Из анамнеза. Росла и развивалась нормально. В детском возрасте: ветряная оспа, корь. Наследственность не отягощена. Вакционопрофилактика против гепатита В не проводилась. Не курит. Лекарственной аллергии нет. Гемотрансфузии не было. Оперативные вмешательства: холецистэктомия в 2004 г. Контакт с инфекционными больными отрицает. Из хронических заболеваний: с 1998 г. – ЖКБ. Беременность – 1, роды – 1, мед.аборты – 0. Профессиональный анамнез: работает медсестрой в поликлинике.
При осмотре состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное, повышенного питания. Рост – 175 см, вес – 90 кг, ИМТ – 29 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, умеренно сухие. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Кост- но-мышечная система без видимой патологии. ЧД=16 в мин. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, пальпация ее безболезненна. При сравнительной перкуссии легких определяется легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторно границы легких в пределах нормы с обеих сторон. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной силы. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины в IV м/р., верхняя – III м/р. по левой парастернальной линии, левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС = ps = 80 уд/мин. АД – 145/80 мм рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается некоторая болезненность в эпигастрии и в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. При глубокой методической пальпации по методу Образцо- ва-Стражеско-Василенко пальпируется сигмовидная кишка в виде умеренно подвижного безболезненного цилиндра, диаметром 1,5 см. Другие отделы кишечника не пальпируются. Имеется болезненность в зоне Шоффара. Положительный симптом Керте, симптом Мейо-Робсона. При перкуссии живота – тимпанит. Размеры печени по Курлову – 12x10x9 см. Печень вы-
124
ступает из-под реберной дуги на 2-3 см, край умеренной плотности, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры селезенки: поперечник – 6 см, длинник – 8 см. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в точках мочеточников нет.
Вопросы к задаче 3
1.Сформулируйте предварительный диагноз.
2.Если Вы предположили поражение поджелудочной железы, с чем это связано?
3.Предложите обоснованный план обследования и лечения.
Тема 25. Заболевания гепатобилиарной системы. Хронический холецистит
Мотивационная характеристика темы
Заболеваемость болезнями пищеварительной системы в ближайшие 15-20 лет возрастет в мире, по крайней мере, на 30-50% за счет увеличения числа болезней, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические, метаболические механизмы
Знание темы необходимо врачу-клиницисту для решения профессиональных задач по диагностике, лечению и реабилитации больных хроническим холециститом.
Освоение темы предусматривает знание курса нормальной анатомии и гистологии органов гепатобилиарной системы, патологии, микробиологии, пропедевтики внутренних болезней, рентгенологии, клинической фармакологии.
Цель: знать этиологию, патогенез, клиническую картину, осложнения и лечение хронического холецистита; уметь собирать жалобы и анамнез, проводить физикальное и лабораторно-инструментальное обследование больного с пневмонией.
Вопросы для подготовки к занятию
1.Определение понятия «хронический холецистит».
2.Эпидемиология хронического холецистита.
3.Этиология, факторы риска и патогенез хронического холецистита.
4.Классификация хронического холецистита.
5.Клинические проявления, осложнения и исходы хронического холецистита.
125
6.Диагностика хронического холецистита.
7.Дифференциальная диагностика.
8.Принципы лечения хронического холецистита.
Оснащение занятия
1.Осмотр больного с клинической картиной хронического холецистита: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, включающий применение пальпации, перкуссии и аускультации.
2.Изучение результатов лабораторного и инструментального обследования больного хроническим холециститом: клинического анализа крови, мочи, биохимического исследования крови, рентгенологических и сцинтиграфического исследований желчного пузыря.
План проведения занятия
1.Введение, создание мотивации для изучения темы – 5 мин
2.Проверка исходного уровня знаний (тестовый контроль) – 15 мин
3.Опрос студентов, обсуждение вопросов – 20 мин
4.Решение и обсуждение ситуационных задач – 30 мин
5.Разбор клинического случая – 20 мин
6.Перерыв – 10 мин
7.Курация тематических больных – 50 мин
8.Обсуждение результатов курации – 30 мин
9.Оценка итогового уровня знаний студентов (тестовый контроль) – 20 мин
10.Заключение: подведение итогов занятия, задание на следующее занятие – 10 мин
Определение и общие вопросы темы Хронический холецистит – хроническое рецидивирующее вос-
палительное поражение стенки желчного пузыря, вызываемое чаще условно-патогенной флорой, возможно сочетающееся с дискинезией желчевыводящих путей, а в ряде случаев – с желчнокаменной болезнью. Является исходом перенесенного острого холецистита, но может с самого начала протекать как хронический процесс.
Этиология хронического холецистита. Возбудителями являются:
−условно-патогенные микробы: эшерихии, стрептококки, стафилококки, протей (редко), синегнойная палочка (редко), энтерококк;
−патогенная бактериальная микрофлора: шигелла, сальмонеллы, вирусы, в т.ч. при гепатите А, протозойная инфекция, брюшной тиф;
−инвазия паразитами: лямблиоз, описторхоз, фасциолез, стронгилоидоз, аскаридоз и др.
126
Микробы проникают в желчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным (чаще всего из кишечника) путем.
Классификация хронического холецистита:
−бескаменный хронический холецистит;
−калькулезный хронический холецистит.
Степень тяжести:
−легкое течение (обострения 1–2 раза в год);
−средней тяжести (обострения 3 раза в год и более);
−тяжелое течение (обострения 1–2 раза в месяц и чаще).
Фазы процесса:
−обострение;
−стихающее обострение;
−ремиссия.
Функциональное состояние желчного пузыря и желчных путей:
−дискинезия желчных путей по гипертоническигиперкинетическому типу;
−дискинезия желчных путей по гипотонически-гипокинетическому типу;
−без дискинезии желчных путей;
−«отключенный» желчный пузырь.
Морфологическая характеристика:
−катаральный;
−флегмонозный;
−гангренозный.
Патогенез хронического холецистита
Заболевание развивается постепенно. Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата приводят к его гипоили атонии. Внедрение микробной флоры способствует развитию и прогрессированию воспаления слизистой оболочки желчного пузыря. Воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки желчного пузыря с развитием инфильтратов и соединительнотканных разрастаний. При очень выраженном процессе воспаление переходит на серозную оболочку – возникает перихолецистит, иногда с образованием спаек с глиссоновой капсулой печени и соседними органами (желудком, двенадцатиперстной кишкой, кишечником).
Факторы риска развития хронического холецистита:
−нарушение оттока желчи и ее застой;
−желчнокаменная болезнь;
−дискинезии желчевыводящих путей;
127
−ожирение, малоподвижный образ жизни;
−ваготония;
−беременность;
−диета с большим содержанием жира;
−нерегулярное питание с большими интервалами между приемами пищи;
−обильная еда на ночь с предпочтением мясных, острых, жирных блюд, вызывающих спазм сфинктера Одди и стаз желчи;
−избыток мучных и сладких продуктов, рыбы, яиц, недостаток клетчатки вызывают снижение рН желчи и нарушение ее коллоидной стабильности;
−заболевания двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы;
−анатомические аномалии строения желчного пузыря и протоков: измененная форма и размеры желчного пузыря (имеет перетяжки, напоминает песочные часы, недоразвитие и др.).
Легкая форма хронического холецистита
−Болевой синдром не резко выражен, обострения 1-2 раза в год, продолжительность обострения не более 2-3 недель.
−Боли локализованы в правом подреберье, возникают через 40-90 минут после погрешности в диете (употребления острой, жирной, жареной, обильной пищи), длительностью до 30 минут, проходят чаще самостоятельно.
−Часто боли возникают или усиливаются при длительном пребывании в положении сидя (за рулем автомобиля, за экраном компьютера и т. п.).
−Боль может иррадиировать вверх, в правое плечо и шею, правую лопатку, отличается монотонностью.
−Механизм боли чаще дистензионный, реже – спастический, по типу желчных неинтенсивных колик.
−Диспепсические явления отсутствуют. Функция печени, как правило, не нарушена.
Средней тяжести
−Характерен стойкий болевой синдром.
−Боли выраженные, с типичной иррадиацией, связаны с малейшей погрешностью в диете, небольшими физическими и эмоциональными перенапряжениями.
−Часто беспокоят тошнота, изжога, металлический вкус во рту, может быть рвота пищей на высоте болей, желчью, отрыжка.
−Больные часто отмечают и синдром кишечной диспепсии (метеоризм, чередование запоров и поносов).
128
−Нередко отмечается снижение работоспособности, раздражительность, бессонница.
−Обострения бывают чаще (5-6 раз в год), длительные.
Тяжелая форма
−Резко выражен болевой синдром и диспепсические явления,
−отмечаются частые (1-2 раза в месяц и чаще) и продолжительные желчные колики.
−Медикаментозная терапия малоэффективна.
−Нередко развиваются осложнения (перихолецистит, холангит, перфорация желчного пузыря, водянка пузыря, эмпиема).
Клинические симптомы и синдромы Болевой синдром:
−боль локализуется в правом подреберье, реже в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже – в левое подреберье;
−появление и усиление боли обычно связано с нарушением диеты: употребление жирных жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок, а также приемом большого количества пищи, редко с физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией;
−интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия и типа дискинезии;
−интенсивная приступообразная боль характерна для воспалительного процесса в шейке и протоке желчного пузыря, постоянная – при поражении тела и дна пузыря;
−постоянная, тянущая, неинтенсивная боль возникает при хроническом холецистите, сопровождающемся гипотонической дискинезией;
−постоянная ноющая боль, усиливающаяся при тряске во время езды или ходьбе, повороте или наклоне туловища, может наблюдаться при перихолецистите;
−боль может локализоваться в эпигастрии, у мечевидного отростка, вокруг пупка, в правой подвздошной области при атипичном расположении желчного пузыря;
−при пальпации определяют болезненность в правом подреберье,
положительные болевые симптомы холецистита:
— симптом Кера – болезненность при надавливании большим пальцем правой руки в проекции желчного пузыря на вдохе;
—симптом Мерфи – резкое усиление болезненности при пальпации желчного пузыря на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки;
—симптом Захарьина – резкая боль при поколачивании пальцем
129
или надавливании в области проекции желчного пузыря;
—симптом Василенко – возникновение или резкое усиление болезненности при перкуссии во время задержки дыхания на вдохе в месте проекции желчного пузыря;
—симптом Грекова– Ортнера – болезненность при покалачивании локтевой частью кисти по правой реберной дуге при задержке дыхания больного на вдохе;
—симптом Мюсси– Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Диспепсический синдром:
−отрыжка горечью или неприятный привкус во рту, чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула;
−тошнота, рвота с примесью желчи, слизи и ощущением горечи бывает чаще в период обострения. Рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье при наличии гипо- и атонии желчного пузыря. При гипертонической дискинезии рвота усиливает или не меняет интенсивность боли. Чем значительнее застойные явления, тем больше желчи обнаруживают в рвотных массах.
Воспалительно-интоксикационный синдром возникает в фазе обострения холецистита:
−субфебрильная температура при катаральной форме и лихорадка (может быть гектическая) при деструктивной;
−сильный озноб всегда является следствием гнойного воспаления: эмпиемы желчного пузыря, абсцесса печени;
−выраженная потливость, слабость в периоды лихорадки. У ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при гнойном холецистите может оставаться субфебрильной, а иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности, но при этом наблюдается прогрессирующая интоксикация.
Желтуха:
−желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек возникает редко в период обострения хронического холецистита при затруднении оттока желчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем желчном протоке или при развившемся холангите.
Атипичные формы хронического холецистита наблюдают при-
мерно у 1/3 больных, среди них выделяют:
−кардиалгическая форма проявляется:
—длительными тупыми болями в области сердца, возникающими после обильной еды, нередко в положении лежа;
—появлением синусовой брадикардии, миграции водителя рит-
130