3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий
.pdfМС |
- |
магистральные сосуды |
НПВ |
- |
нижняя полая вена |
ОАЛА ПЖ |
|
отхождение аорты и легочной артерии от правого |
|
|
желудочка |
ОАП |
- |
открытый артериальный проток |
ОАС |
- |
общий артериальный ствол |
ОВ |
- |
огибающая ветвь |
ПВА |
- |
правая венечная артерия |
ПЖ |
- |
правый желудочек |
ПЖУ |
- |
предсердно-желудочковый узел |
ПМЖВ |
|
передняя межжелудочковая ветвь |
ПП- правое предсердие
СПУ |
- |
синусно-предсердный узел |
УЛП |
- |
ушко левого предсердия |
УПП |
- |
ушко правого предсердия |
Т |
- |
трехстворчатый клапан |
ТАЛА |
|
транспозиция аорты и легочной артерии |
ТФ |
- |
тетрада Фалло |
ЭОС |
- |
электрическая ось сердца |
Введение
Уже многие годы венечные артерия (ВА) интересуют клиницистов, анатомов и фи зиологов. С момента внедрения в клиническую практику селективной коронарографии в 1960 г. этот участок системной циркуляции стал предметом разносторонних и многоплановых исследований (В. И. Бураковский и др., 1989; И. И. Беришвили и др., 1994; М. А. Алексеева, 2001; R. Van Praagh, 1973; В. Chaitman et al., 1976; D. Levin et al., 1978; L. Gerlis et al., 1990). Несмотря на такой повышенный интерес, до настояще го времени не предложено сколько-нибудь доказательных критериев нормальности ВА, не осуществлена сколько-нибудь приемлемая их систематизация, не суммирова ны основные механизмы возникновения нормальных и аномальных ВА.
Как свидетельствуют многочисленные данные литературы, варианты и анома лии ВА крайне многообразны. Описаны аномалии отхождения и следования ВА,
представляющие |
непосредственную |
угрозу жизни |
(J. |
Harthorne et |
al., |
1966; |
||||||
M.Cheitlin et |
al., |
1974; |
J.Choh |
et al., |
1980; |
E.Aikawa |
et |
al., |
1983; |
W.Roberts |
and |
|
M. Rabinowitz, |
1984; R. |
Kerwin et |
al., 1985; M. |
Miyzaki |
and |
M. |
Kato, |
1988). |
Известны |
и врожденные аномалии ВА, представляющие собой врожденные пороки сердца и
требующие |
безотлагательного хирургического лечения (Ю. С. Петросян |
и |
И. И. Бе |
||||||||||||||||||||
ришвили, |
1979; |
Г. |
Э. |
Фалъковский |
и др., |
1980, |
1984, |
1987; В.А.Бухарин |
и |
др., |
|
1980, |
|||||||||||
1984; |
Д.Сабистон |
и |
Дж.Лоу, |
1984; |
Ю. И. |
Бузиашвили |
и |
Д.Л.Сопромадзе, |
1987; |
||||||||||||||
О.Г.Обловацкая |
и др., |
1987; Ф.З.Абдуллаев |
и |
др., |
1988; |
В. И. Бураковский и |
др., |
||||||||||||||||
1989; |
Ю. С. Петросян |
и |
др., |
1990; |
И. И. Беришвили |
и |
М. Н. Вахромеева, |
1993; |
|||||||||||||||
Л. А. |
Бокерия |
и |
др., 1997; |
В. П. |
Подзолков и др., 1997, 1998; |
И. И. Беришвили |
и |
др., |
|||||||||||||||
1998; |
A. La |
Porta |
et al., |
1979; |
S.Ahmed |
et al., 1982; |
C.Brooks and |
P.Bates, |
1983; |
||||||||||||||
B. Keeton |
et |
al., |
1983; |
R. Bunton et al., |
1987; A.Bogers et |
al, 1987, 1988; J. Chevalier et |
|||||||||||||||||
al., 1989; |
E.Henry |
et |
al, |
1989; |
J. Monterrosso |
et |
al., |
1989; |
R.Kryne |
et |
al., |
1989; |
|||||||||||
N. Sreeram |
et |
al., |
1989; |
R.Tiraboschi et |
al., |
1988; |
T.Okura |
et |
al., 1990; |
I. Berishvili, |
M.Vakhromeeva, 1996).
При относительной редкости вариантов отхождения и ветвления ВА в пери-
трункальной |
области |
в |
нормальном сердце (R. Liberthson et al., 1983; |
L. Blieden |
et al., 1989; P. |
Piovesana |
et |
al., 1989) сегодня установлено, что существует |
множест |
во вариантов и аномалий этого региона при пороках конотрункуса (В. Л.Джананян и др., 1980; В. П. Подзолков и др., 1989; И. И. Беришвили и М. Н. Вахромеева, 1990,
1993; |
М. П. Вахромеева, |
1995; R. Dabizzi |
et |
al., |
1980; |
R. Hurwitz |
et |
al, |
1980; |
||||
K. Fellows |
et al, |
1981; A. Gittenger-de Groot et al, 1983, 1986; J. Berry |
et |
al., |
1988; |
||||||||
C. Planche |
et al., |
1989), требующих разработки должных подходов при |
планирова |
||||||||||
нии |
операций |
(В. И. Бураковский |
и |
др., |
1986; |
В. П. Подзолков |
и |
др., |
1989; |
||||
J. Quaegebeur et al, 1986; |
D. Di Carlo |
et |
al, |
1987; P. Vouhe |
et al, 1987; |
С Dietl |
et al., |
||||||
1989;A.Pacificoetal., |
|
1987). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В свете все возрастающих возможностей хирургического лечения пороков коно трункуса и врожденных пороков ВА (В. И. Бураковский и др., 1986; E.Arciniegas et al., 1980; F. Laborde et al, 1981; J. Kirklin and B. Barratt-Boyes, 1986; R. Bunton et al., 1987; A. Bogers et al., 1988; M. Guikahue et al., 1988; M. Nakazawa et al., 1988; Z. Farooki et al., 1989) недостаточная изученность вопросов эмбриологии, механизмов формирования нормальных и аномальных ВА и практически полное отсутствие в литературе мате риалов о хирургической анатомии ВА представляется анахронизмом.
9
Завершая предварительный анализ данных литературы, представляется важным констатировать, что описанию вариантов и аномалий ВА в литературе отведено доста точно места. Несмотря на это, попытки систематизации ВА до настоящего времени су щественных результатов не давали. Успехи в подходах к изучению В А при пороках конотрункуса были связаны в основном с разработкой вопросов диагностики и про грессом хирургических методов лечения. Сказанное в полной мере относится и к врожденным порокам ВА. Причем значительные успехи в диагностике, как и в разра ботке различных подходов к хирургическому лечению аномального отхождения ВА от легочной артерии, сочетаются, например, с однозначной неудовлетворенностью ре зультатами его хирургического лечения (D.Driscoll et al., 1981; P.Vouhe et al., 1987; A.Bogersetal.,1988).
По единодушному мнению авторов, критерии «нормальности» ВА до сегодняшне го дня не разработаны (P.Angelini, 1989; A. Bogers et al., 1988). Если исходить из осо бенностей развития, врожденными аномалиями ВА следует признать те нарушения, которые отличаются от известных нормальных (W.Roberts, 1984; A. Gittenberger-de Groot et al., 1987a, b;A. Bogers et al., 1988). С другой стороны, с клинической точки зре ния сегодня к аномалиям относят случаи, сопровождающиеся клинико-патологичес- кими изменениями (R.Liberthson et al., 1983; R.Kerwin et al., 1985). Такой подход представляется не только не совсем корректным, но и ненаучным, поскольку исполь зование неморфологических критериев при определении и классификации анатоми ческих находок является ненадежным.
Так, большинство исследователей полагают, что в норме у человека имеются две ве нечные артерии. Наличие трех квалифицируется как патология. Вместе с тем исследо ваниями целого ряда авторов (B.Edwards et al., 1981; M.Miyzaki and M.Kato, 1988)
показано, что почти в 50% случаев конусная артерия может отходить самостоятель ным устьем. Это объясняется тем, что ни клиницистов, ни патологов эта маленькая ар терия не интересует, и при типичных нормальных ВА этот факт или описывают вскользь, или вовсе опускают. Между тем, как показали наши исследования (И. И. Беришвили и М. Н. Вахромеева, 1990), эта «несущественная» артерия может не только играть важную роль в кровоснабжении сердец с пороками конотрункуса, но и во мно гом определять хирургическую тактику. Приведенные данные, на нагл взгляд, доста точно убедительно свидетельствуют о том, что необходимо освобождаться из плена та ких понятий, как «большие» и «малые», либо «значительные» и «незначительные» аномалии ВА. При определении критериев нормальности ВА нельзя руководствовать ся только клиническими и физиологическими соображениями. По-видимому, прав P. Angelini (1989), считающий, что аномалии ВА - это не обязательно врожденный по рок сердца и что их существование не обязательно сопровождается патологическими изменениями. Под критерии нормальности должны подпадать все случаи с нормаль ным эмбриогенезом. Редкость каких-то вариантов отхождения, ветвления или следова ния В А не обязательно свидетельствует об их аномальности. Представляя собой редкий вариант формирования ВА, они могут входить в круг возможных путей развития, пре дусмотренный потенциальной возможностью развития данной системы. Понятно, что такие случаи являются нормой. Отсюда для понимания аномальности ВА в первую оче редь необходимо уметь ориентироваться в механизмах формирования ВА. К сожале нию, наши знания об эмбриогенезе ВА разрозненны и недостаточны. В отечественной литературе эти данные и вовсе отсутствуют.
Согласно общепринятой точке зрения, ВА описываются терминами «отхождение», «ветвление», «следование» и «окончание» (терминация). Достаточную инфор мацию для выяснения механизмов, влияющих на отхождение ВА, могло бы дать изу чение аномального отхождения ВА от легочной артерии. В части изучения терминации ВА сказанное в полной мере относится к коронарно-сердечным свищам. Изучая механизмы формирования различных вариантов ветвления ВА при пороках коно трункуса, исследователь в некотором роде участвует в уникальном естественном экс перименте, позволяющем понять механизмы формирования различных вариантов
10
распределения ВА. У ч и т ы в а я сказанное, изучение механизмов формировани я систе мы ВА в сердцах данной группы представляет необычайный интерес. Эксперимен тальная эмбриология самостоятельно ответить на эти вопросы не может, поэтому нам представляется, что сопоставление д а н н ы х литературы об эмбриогенезе ВА с харак теристикой ВА в сердцах анализируемой группы могло бы оказаться полезным . В связи с этим мы попытались изучить строение ВА, установить критери и нормальнос ти ВА на основе эмбриологических д а н н ы х о механизма х ф о р м и р о в а н и я нормальных и аномальных ВА и р а с к р ы т ь закономерности отхождения, ветвления, следования и окончания ВА.
На основании оригинальной концепци и эмбриогенеза ВА в работе с современных позиций определена номенклатура венечных артерий .
В отечественной литературе данные по эмбриогенезу и хирургической анатомии ВА не систематизированы и полностью отсутствуют в соответствующих учебниках и программах. В связи с этим мы попытались привести у к а з а н н ы е материалы в виде, удобном для использования в учебных программах .
Литература
1.Абдуллаев Ф. 3., Наседкина М. А., Можина А. А. и др. Характерные особенности патоло гической анатомии и поражения миокарда при аномальном отхождении левой коронар ной артерии от легочного ствола // Арх. пат. - 1988. - № 6. — С. 35-41.
2. Алексеева М. А. Возможности эхокардиографических методов исследования диагности ки аномалий коронарных артерий при врожденных пороках сердца: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2001.
3.Беришвили И. И., Вахромеева М. Н. Аномальное отхождение левой венечной артерии от легочной артерии. Новая анатомо-хирургическая концепция // 2-й Всерос. съезд серд.- сосуд. хирургов. - 1993. - С. 23-24.
4.Беришвили И. И., Вахромеева М. Н. Количественный подход в обосновании закономер ностей, особенностей и аномалий распределения венечных артерий при пороках конотрункуса // Новые приложения морфометрии и математическое моделирование в ме дико-биологических исследованиях: Тезисы докладов науч.-практ. конф. - Харьков, 1990. - С. 23.
5.Беришвили И. И., Вахромеева М. Н. Хирургическая анатомия венечной артерии при тет раде Фалло // 2-й Всерос. съезд серд.-сосуд, хирургов. - 1993. - С. 24-26.
6.Беришвили И. И., Вахромеева М. П., Кацитадзе 3. Д. Аномальное отхождение левой ко ронарной артерии от легочной артерии // Арх. пат. - 1998. - № 2. - С. 35-39.
7.Беришвили И. И., Серов Р. А., Вахромеева М. Н. Анатомические варианты (закономерно сти строения) венечных артерий и возможности их диагностики // Грудная и серд.-сосуд, хир. - 1994. - № 3. - С. 4-12.
8.Бокерия Л. А., Беришвили И. И., Вахромеева М. Н. и др. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от правой легочной артерии // Там же. - 1997. - № 4. - С. 65.
9.Бузиашвили Ю. И., Сопромадзе Д. Л. Нарушение коронарного кровообращения у детей при аномалии отхождения коронарных артерий от ствола легочной артерии // Хирурги ческое лечение заболеваний сердца и сосудов: Материалы 5-й Московской конф. моло дых ученых и специалистов. - М., 1987. - С. 3—4.
10. Бураковский В. И., Подзолков В. П., Зеленикин М.А. «Кондуит» в хирургическом лече нии сложных врожденных пороков сердца // Грудная хир. - 1986. - № 5. - С. 5-15.
11.Бураковский В. И., Бухарин В. А., Подзолков В. П. и др. Аномальное отхождение венеч ных артерий от легочного ствола // Сердечно-сосудистая хирургия / Под ред. В. И. Бураковского и Л. А. Бокерия. - М.: Медицина, 1989. - С. 339-347.
12.Бураковский В. И., Подзолков В. П., Абдуллаев Ф. 3. Коррекция аномального отхожде
ния левой коронарной артерии от легочного ствола // Грудная хир. - 1989. - № 2.
- С. 5-11.
13.Бухарин В. А., Гетманский В. Н., Двинянинова Н. Б. Хирургическая тактика при врож денном клапанном стенозе аорты на основании изучения ближайших и отдаленных ре зультатов // Там же. - 1984. - № 2. - С. 8-12.
11
14.Бухарин В. А., Подзолков В. П., Плотникова Л. Р. Фистулы между коронарными артери ями и полостями сердца // Там же. - 1980. - № 2. - С. 23—34.
15.Вахромеева М. Н. Анатомия венечных артерий при тетраде Фалло // Грудная и серд.-со суд, хир. - 1995. - № 1. - С. 41-46.
16.Джананян В. Л., Махмудов М. М., Файнберг М.А. Аномалии коронарных артерий при те траде Фалло // Грудная хир. - 1980. - № 3. - С. 76-79.
17.Обловацкая О. Г., Абдуллаев Ф. 3., Кузнецова Н. Н. Клиническое значение радионуклидовых методов исследования у больных врожденными аномалиями коронарных артерий // Хирургическое лечение заболеваний сердца и сосудов: Матер. 5-й Московской конф. мо лодых ученых и специалистов. - М., 1987. - С. 15-16.
18.Петросян Ю. С, Абдуллаев Ф. 3., Гарибян В. А. и др. Ангиокардиографическая семиоти ка и патофизиология аномального отхождения левой коронарной артерии от легочного ствола // Грудная и серд.-сосуд, хир. - 1990. - № 3. - С. 8-14.
19.Петросян Ю. С, Беришвили И. И. Аномальное отхождение левой коронарной артерии от легочной артерии (клиника и диагностика) // Тер. арх. - 1979. - № 10. - С. 17-24.
20.Подзолков В. П., Абдуллаев Ф. 3., Зеленикин М. А., Наседкина М. А. Особенности ради кальной коррекции тетрады Фалло при аномалиях распределения коронарных арте рий // Грудная хир. - 1989. - № 4. - С. 5-13.
21. Подзолков В. П., Беришвили И. И., Кацитадзе 3. Д. 25-летний опыт хирургического ле чения аномального отхождения коронарных артерий от легочных артерий: Доклад на за седании Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов г. Москвы 25 ноября 1997 г. // Груд ная и серд.-сосуд, хир. - 1998. - № 6. - С. 61-62.
22.Подзолков В. П., Беришвили И. И., Кацитадзе 3. Д. Тактика хирургического лечения больных с аномальным отхождением коронарных артерий от легочных артерий // Там же. - 1997. - № 2. - С. 23-24.
23. Сабистон Д., Лоу Дж. Врожденные аномалии коронарных артерий и их хирургическая коррекция // Советско-американский симпозиум по врожденным порокам сердца, 5-й: Материалы. - М., 1984. - С. 23-33.
24.Фалъковский Г. Э.,Алекси-Месхишвили В. В., Беришвили И. И. Перевязка устья левой ко ронарной артерии у больных при ее отхождении от легочного ствола // Кардиология.
-1 9 8 0 . - № 2 . - С . 45-51.
25.Фалъковский Г. Э„ Беришвили И. И., Шор И. Г., Аржанухина С. Ю. Гемодинамическое и кардиометрическое исследования у больных с дефектами межжелудочковой перегород ки, перенесших в раннем возрасте операцию сужения легочной артерии // Грудная хир.
-1987. - № 2. - С. 28-33.
26.Фалъковский Г. Э., Петросян Ю. С, Бураковский В. И. и др. Аномальное отхождение ко ронарной артерии от легочной артерии. Анализ опыта лечения и отдаленных результа тов // Советско-американский симпозиум по врожденным порокам сердца, 5-й: Матери алы. - М., 1984. - С. 11-12.
27.Ahmed S. S., Haider В., Regan Т. J. Silent left coronary artery-cameral fistula: Probable cause of myocardial ischemia // Amer. Heart J. - 1982. - Vol. 104. - P. 869-870.
28. Aikawa E., Kawano Т., Ono T. Studies on the third coronary artery // Acta Anat. Nipp.
-1983.-Vol. 5 3 . - P . 381.
29.Arciniegas E. Z. O., Farooki M., Green E. W. Management of anomalous left coronary artery from the pulmonary artery // Circulation. - 1980. - Vol. 62. - P. 180.
30.Berry J. M., Einzig S., Krabill K. A., Bass J. H. Evaluation of coronary artery anatomy in
patients with tetralogy of Fallot by two-dimensional |
echocardiography |
// Ibid. - |
1988. |
|||
- Vol. 78, № 1. - P. 149-156. |
|
|
|
|
|
|
31. Blieden L. C, Braunlin E. A., Zeevi В., Moller J. H. Clinically significant |
unusual |
coronary |
||||
artery anomalies in children // III World |
Congress of |
Pediatric |
Cardiology. - |
Abstracts. |
||
- Bangkok, 1 9 8 9 . - P . 171. |
|
|
|
|
|
|
32. Bogers A. J. J. C, Anaegebeur J. M., Huysmans |
H. A. Early |
and late |
results |
of surgical |
treat |
|
ment of congenital coronary artery fistula // Thorax. - 1987. - Vol. 42. - |
P. 369-373. |
33. Bogers A. J. J. C, Gittenberger-de Groot A. C, Dubbeldam J. A., Huysmans H. A. The inade quacy of existing treaties on development of the proximal coronary arteries and their con nexions with arterial trunks // Int. J. Cardiol. - 1988. - Vol. 220. - P. 117-122.
34.Brooks С. Н., Bates P. D. Coronary artery-left ventricular fistula with angina pectoris // Amer. Heart J. - 1983. - Vol. 106. - P. 404-406.
12
35.Bunton R., Jonas R. A„ Lang P. et al. Anomalous origin of left coronary artery from pul monary artery. Ligation versus establishment of two coronary artery system // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1987. - Vol. 93. - P. 103-108.
36.Chaitman B. R., Lesperance J., Saltiel J., Bourassa M. G. Clinical, angiographic and hemody
namic findings |
in patients with anomalous origin of the coronary arteries // Circulation. |
||
- 1976.-Vol. |
5 3 . - P . |
122. |
|
37. Cheitlin M. D., DeCastro |
С. М., McAllister H. A. Sudden death as a complication of anomalous |
||
left coronary |
origin from the anterior sinus of Valsalva. A not so minor congenital ano |
||
maly // Ibid. |
- |
1974. - Vol. 50. - P. 780-787. |
38.Chevalier J. M., Jimenez M., Mardelle T. et al. Coronaire gauche nee de l'artere pulmonaire trois observations chez l'adulte jeune // Revue de la literature cocur. - 1989. - Vol. 20, № 5. - P . 265 - 271 .
39.Choh J. H., Lewinsky L., Srinivasan V. et al. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary trunk: Its clinical spectrum and current surgical management // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1980. - Vol. 28. - P. 239-242.
40.Dabizzi R. P., Caprioli G.,Aiazzi L. et al. Distribution and anomalies of coronary arteries in tetralogy of Fallot // Circulation. - 1980. - Vol. 61. - P. 95-102.
41. Di Carlo D., DeNardo D., Ballerini L., Marcelletti G. Injury to the left coronary artery during repair of tetralogy of Fallot: Successful aorta-coronary polytetrafluoroethylene graft // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1987. - Vol. 93, № 3. - P. 468-470.
42.Dietl C.A., Torres A. R., Carzaniga M. E., Favaloro R. G. Right atrial approach for surgical cor rection of tetralogy of Fallot // Ann. Thorac. Surg. - 1989. - Vol. 47. - P. 546-552.
43.Driscoll D. J., Nihill M. R„ Mullins С. Е. et al. Management of symptomatic infants with anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery // Amer. J. Cardiol.
-1981.-Vol. 47. - P . 682.
44.Edwards B. S., Edwards W. D., Edwards J. E. Aortic origin of conus coronary artery, evidence of postnatal coronary development // Brit. Heart J. - 1981. - Vol. 45. - P. 555-558.
45.Farooki Z., Paridon S. M., Perry B. L. et al. Results of treatment long-term follow-up of ano malous origin of left coronary artery from the pulmonary artery. - Abstract // Amer. J. Cardiol. - 1989. - Vol. 64, № 5. - P. 420.
46.Fellows K. E., Smith J., Keane J. F. Preoperative angiocardiography in Infants with tetralo gy of Fallot. Review of 36 cases // Ibid. - 1981. - Vol. 47. - P. 1279-1285.
47.Gerlis L. M., Ho S. Y., Milo S. Three anomalies of the coronary artery co-existing with a case of pulmonary atresia with intact ventricular septum // Int. J. Cardiol. - 1990. - Vol. 29.
P. 93 95.
48.Gittenberger-de Groot A., Sauer H., Oppenheimer-Dekker A., Quaegebeur J. Coronary arterial anatomy in transposition of the great arteries: A morphologic study // Ped. Cardiol. - 1983.
-Vol. 4 (Suppl. 1). - P. 15-24.
49. Gittenberger-de Groot A. C, Sauer U., Quaegebeur J. Aortic intramural coronary artery in three hearts with transposition of the great arteries // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1986.
- Vol. 91. - P . 566-571.
50.Guihahue M., Sidi D., Kachaner J. et al. Anomalous left coronary artery arising from the pul
monary artery in infancy: Is early operation better? // Brit. Heart J. - 1988. - Vol. 60. - P. 522-526.
51. Harthorne J. W., Scanell J. G., Dinsmore R. E. Anomalous origin of the left coronary artery: Remediable cause of sudden death in adults // N. Engl. J. Med. - 1966. - Vol. 275.
- P. 660-663.
52.Henry E., Arancot A., Raffoue H., Doesburg H. N. et al. Two dimensional colour doppler flow imaging in the diagnosis of congenital coronary malformations // III World Congress of Pediatric Cardiology. - Abstracts. - Bangkok, 1989. - P. 121, F. 499.
53.Hurwitz R. A., Smith W., King H. et al. Tetralogy of Fallot with abnormal coronary artery: 1967 to 1977 // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1980. - Vol. 80. - P. 129-134.
54.Keeton B. E., Keenan D. J., Monro J. L. Anomalous origin of both coronary arteries from the pulmonary trunk // Brit. Heart J. - 1983. - Vol. 49. - P. 397-399.
55. Kerwin R. W., Westaby S., Davies G. J., Blackwood R.A. Anomalous |
left coronary artery from |
the pulmonary artery presenting with active endocarditis in an |
adult // Eur. Heart J. |
-1985. - Vol. 6. - P. 545-547.
56.Kirklin J. W., Barratt-Boyes B. G. Cardiac surgery. - New York: Willey, 1986. - P. 945-970.
13
57.Kryne R., Deng M. C, Heinrick K. W. Anomalous origin of the left coronary artery from the pulmonary trunk with multiple valvar incompetence // Int. J. Cardiol. - 1989. - Vol. 24, № 3. - P. 367-368.
58.La Porta A., Suy-Verburg R. et al. The spectrum of clinical manifestations of anomalous ori
gin of the left coronary artery and surgical management // J. Pediat. Surg. - 1979.
- Vol. 14, № 3. - P. 225-227.
59.Laborde F., Marchand M., Leca F. et al. Surgical treatment of anomalous origin of the left coronary artery in infancy and childhood. Early and late results in 20 consecutive cases // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1981. - Vol. 82. - P. 423-428.
60.Levin D. C, Fellows K. E., Abrams H. Hemodynamically significant primary anomalies of the coronary arteries. Angiographic aspects // Circulation. - 1978. - Vol. 58. - P. 25.
61. Liberthson R. R., Gang D. L., Custer J. Sudden death in an infant with aberrant origin of the right coronary artery from the left sinus of Valsalva of the aorta: Case report and review of the literature // Pediat. Cardiol. - 1983. - Vol. 4. - P. 45-48.
62.Miyzaki M., Kato M. Third Coronary artery: Its development and function // Acta Cardiol. - 1988. - Vol. 43, № 4. - P. 449-457.
63. Monterroso J., Merino Y. В., De Rubens J. et al. Anomalous left coronary artery from the pul monary trunk diagnosed by colour flow doppler echocardiography // III World Congress of Pediatric Cardiology. - Abstracts. - Bangkok, 1989. - P. 132, F. 547.
64.Nahazawa M., Oyama K., Imai Z. et al. Criteria for two-staged arterial switch operation for simple transposition of great arteries // Circulation. - 1988. - Vol. 78, № 1. - P. 124-131.
65. Okura Т., Sekiya M., Sumitomo T. et al. Anomalous origin of the left anterior descending coronary artery with dilated cardiomyopathy // Cathet. Cardiovasc. Diagn. - 1990.
- Vol. 19, № 1 . - P . 45-49.
66.Pacifico A. D., Sand M. E., Bargeron L. M., Colvin E. C. Transatrial-transpulmonary repair of tetralogy of Fallot // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1987. - Vol. 93. - P. 919-924.
67.Piovesana P., Corrado D., Verlato R. et al. Morbidity, associated with anomalous origin of the
|
left circumflex coronary artery from the right aortic sinus |
// |
Araer. J. Cardiol. - 1989. |
|
- Vol. 63, № 11. - P. 762-763. |
|
|
68. |
Planche C, Bruniaux J., Lacour-Gayet F. et al. Anatomical |
repair of transposition of the |
|
|
great arteries in neonates. A 5-year experience - 253 patients // III World Congress of |
||
|
Pediatric Cardology. - Abstracts. - Bangkok, 1989. - P. 119. |
|
|
69. |
Planche C, Chambran P., Bruniaux J. et al. Surgical closure |
of |
ventricular septal defect in |
|
the first 6 months of life - 194 infants // Ibid. - P. 120. |
|
|
70.Planche C, Lacour-Grayet F., Bruniaux J. et al. Complete transposition of the great arteries (TGA) and ventricular septal defect (VSD) 91 patients // Ibid. - P. 120.
71. Quaegebeur J. M., Rohmer J., Ottenkamp J. et al. The arterial switch operation, a light year experience // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1986. - Vol. 92. - P. 361-384.
72.Roberts W. C, Robinowitz M. Anomalous origin of the left anterior descending coronary artery from the pulmonary trunk with origin of the right and left circumflex coronary arte ries from the aorta // Amer. J. Cardiol. - 1984. - Vol. 54. - P. 1381-1383.
73.Sreeram N., Hunter S., Wren C. Acute myocardial infarction in infancy: Unmasking of ano malous origin of the left coronary artery from the pulmonary artery by ligation of an arteri al duct // Brit. Heart J. - 1989. - Vol. 61, № 3. - P. 307-308.
74.Tiraboschi R., Manasse E., BorghiA. et al. Anomalous origin of the left coronary artery from
the pulmonary artery. Experience with 13 cases // J. Cardiovasc. Surg. - 1988. - Vol. 29.
- P. 335-338.
75.Van Praagh R. Coronary artery anomalies: Anatomic considerations // Presented at the Annual General Meeting, Association of European Pediatric Cardiology. - Rhodes, 1973.
76.Vouhe P. R., Baillot-Vernant F., Trinquet F. et al. Anomalous left coronary artery from the pulmonary artery in infants // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1987. - Vol. 94. - P. 192-199.
Раздел I
Эмбриогенез венечных артерий
Гл а в а 1
Эмбриогенез венечных артерий
Приступая к анализу возможных механизмов формирования различных вариан тов отхождения венечных артерий от сердца, мы прежде всего принимали во внима ние то, что сердце закладывается как бессосудистое образование, и структуры, кровоснабжающие миокард, возникают позже - на определенных стадиях развития.
В литературе недостаточно освещен механизм интеграции системы венечного кровоснабжения в миокард у человека. Единичные сообщения на эту тему, как пра вило, отражают отдельные этапы развития васкуляризации сердца (А. К. Габченко,
1973, 1978, 1980; |
Н'. А. Джавахишвили и |
М.Э. Комахидзе, |
1982; Л.Г.Шелия, 1985; |
J. Wilson, 1961; R. |
Hirakow, 1983; G. Hutchins |
et al., 1988). Мы |
нашли всего несколь |
ко работ, в которых описаны последовательные изменения коронарной циркуляции на отдельных стадиях развития человеческого эмбриона (G. Conte and A. Pellegrini,
1983; R. Hirakow, 1983; A. Bogers et al, |
1988; G. Hutchins et |
al., 1988; A. Bogers, |
1989). |
|
Основные сведения в этой области |
базируются на экспериментах на животных |
|||
(И И Новиков, |
1975; Л.Г.Шелия, |
1980; E.Aikawa |
and J.Kowano, |
1982; |
С. Heintzberger, 1983; G. Conte et al., 1986; A. Bogers et al., 1988; V. Sans-Coma et al., 1988). Поскольку в экспериментальной эмбриологии до настоящего времени не раз работана приемлемая модель животных, на которой можно было бы проследить весь процесс закладки и развития системы венечных сосудов, многие моменты и меха низмы формирования этой системы все еще непонятны. Кроме того, учитывая отсут ствие этих данных в виде целостной системы знаний в отечественной литературе, на наш взгляд, было бы небезынтересным осветить основные направления и «узкие места» развития венечно-артериальной системы в целом.
Механизм формирования венечно-артериальной системы не имеет однозначного толкования. В литературе нет единого мнения и относительно хронологии возникно вения отдельных структурных компонентов данной системы, впрочем, как и относи тельно самих компонентов, участвующих в данном процессе. По этой причине, а также принимая во внимание малочисленность работ, посвященных изучению вас куляризации сердца человека, при изложении материала нами использованы и ма териалы экспериментальной эмбриологии, тем более, что, различаясь по срокам формирования, в целом схема васкуляризации сердца человека и млекопитающих
во многом сходна.
Сердце, как известно, представляет собой исключительное единство составляю щих элементов и систем, которые вносят совокупный вклад в его функцию. Не пред ставляет исключения и система венечных сосудов, формирующихся и развиваю щихся поэтапно, параллельно формированию и становлению сердца как мышечного органа - насоса. Структуры, кровоснабжающие миокард, возникают на определен ных стадиях развития человеческого эмбриона, и их усовершенствование идет па раллельно с развитием миокарда. Иными словами, характер питания миокарда за висит от степени его развития. Поэтому для облегчения восприятия материала опре деленные этапы закладки и развития сердца и венечных сосудов нами излагаются параллельно.
1. Образование синусоид
Сердце, как известно |
(Р.Ван Прааг, 1990; J.Duckworth, I978; R.Anderson and |
A. Becker, 1980; G. Hutchins et |
al., 1988), закладывается в виде бессосудистого образова |
ния приблизительно на IX горизонте по Streeter1 . Первоначально оно формируется в ви де парных скоплений эндотелиальных клеток, располагающихся в мезенхиме между эндотермой и висцеральным листком мезодермы, дорсально от нервной пластинки. Позднее эти скопления превращаются в две удлиненные трубки (правую и левую), кото рые в дальнейшем сливаются, и из их стенки образуется эндокард. Из висцеральных ли стков мезодермы, прилежащих к этим трубкам (миоэпикардиальные пластинки), диф ференцируются две части: 1) внутренняя, прилежащая к мезенхимной трубке и превра щающаяся в зачаток миокарда, и 2) наружная, дающая начало эпикарду. Часть миоэпикардиальной пластинки, из которой развивается миокард, отделяется от первичного эндокарда «миоэпикардиальным пространством», заполненным кардиальным гелем (желатинозным ретикулумом). На данном этапе развития сердца питание миокарда ис ключительно полостное и осуществляется путем диффузии кислорода и питательных веществ через эндокард (эндотелий), который отделен от миокарда кардиальным гелем.
Как следует из данных литературы, в ходе эмбрионального развития сердца чело века архитектоника миокарда претерпевает ряд изменений: первоначально структура миокарда в основном губчатая, затем компактно-губчатая, и только после этого фор мируется полностью компактный миокард.
По мере дальнейшей дифференциации миокарда из его тонкого слоя образуются мышечные трабекулы, врастающие в кардиальный гель, после чего происходит инва гинация эндокарда между мышечными трабекулами. Просвет инвагинирущей дупликатуры эндокарда сообщается с полостью желудочка.
Увеличение количества мышечных трабекул, хаотически переплетающихся меж ду собой, приводит к формированию губчатого миокарда (который снаружи покрыт пока еще очень тонким слоем компактного миокарда). По мере формирования губча того миокарда эндокард (эндотелий) все глубже проникает между мышечными трабе кулами, покрывает их со всех сторон и ограничивает между ними полые емкостные структуры, сообщающиеся с полостью сердца и именуемые синусоидами. Эти каналы являются примитивным участком метаболического обмена между кровью, содержа щейся в полостях сердца, и сердечной мышцей (P.Angelini, 1989).
В период, когда наружный слой миокарда начинает подвергаться компактизации, венечного сплетения как такового еще нет (Л. Г. Шелия, 1980). Только после того, как эндотелий синусоид начинает проникать в наружный слой миокарда, последний по степенно компактизируется. На этом этапе возникает сосудистое сплетение, причем в строгой последовательности: сначала - вены, затем - капиллярное русло.
2. Формирование сосудистого сплетения
Более раннее возникновение вен сердца по сравнению с венечными артериями признают все исследователи (Р.В.Дубинина, 1972; Л.Г.Шелия, 1985; F.Levis, 1904; R. Grant, 1926; R. Licata, 1956; Z. Rychter and B. Ostadal, 1971; R. McBride, 1981).
1 Для характеристики фаз развития плода в эмбриологии используют различные единицы расчета (воз раст беременности в днях или лунных месяцах, длину (теменнокопчиковую) плода, горизонты Streeter (1948), стадии A. Zacchei (1961) и N. Sissman (1970) и т. д.
При исчислении кардиогенеза в литературе наибольшее распространение получило использование гори зонт Streeter, обозначаемых римскими цифрами. Для установления возраста эмбриона в днях, соответст вующего определенной горизонте, необходимо удвоить горизонту и прибавить 2 дня. Так, VII горизонте соответствуют 14-16-й дни, а X - 20-22-й.
18