3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Топка шея

digastricus), спереди – задний свободный край челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus). Дном треугольника является подъязычно-язычная мышца (m. hyoglossus). Этот треугольник является топографическим ориентиром для обнаружения и перевязки язычной артерии, лежащей кнутри от подъязычно-язычной мышцы..

8. Лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares) расположены поверх, в толще или под поверхностной пластинкой фасции шеи. В них оттекает лимфа от медиальной части век, наружного носа, слизистой оболочки щек, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка

9. Связь клетчатки поднижнечелюстного треугольника с соседними областями:

1.с полостью рта по ходу протока поднижнечелюстной слюнной железы,

2.с подъязычной областью по ходу язычного и подъязычного нервов, язычной вены.

Подподбородочный треугольник (trigonum submentale)

Внешние ориентиры. Край нижней челюсти, подбородочный бугорок, подъязычная кость.

Границы. Латерально – передние брюшки правой и левой двубрюшных мышц; сзади – тело подъязычной кости.

Слои

1.Кожа тонкая, подвижная (иннерв.– поперечный нерв шеи). 2.Подкожная клетчатка хорошо развита. В ней располагаются левая и

правая подкожная мышца шеи (m.platysma).

3.Фасция. Поверхностная пластинка фасции шеи образует влагалища для передних брюшек двубрюшных и челюстно-подъязычных мышц. В клетчатке между фасцией и этой мышцей (иногда поверх фасции) располагаются 1-2 подподбородочных лимфатических узла (nodi submentales). К ним оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости рта и средней части нижней губы.

4.Мышцы. Правая и левая челюстно-подъязычные мышцы по срединной линии шеи соединяются и образуют шов (raphe).

Глубже этих мышцы (над ними) расположены:

1.подбородочно-подъязычная мышца (m. geniohyoideus);

2.подбородочно-язычная мышца (m.genioglossus), веерообразно идущая

от подбородочной ости к корню языка.

Со стороны дна полости рта подбородочно-язычная мышца и подъязычная железа (gl. sublingualis) покрыты слизистой оболочкой, отделенной от них слоем рыхлой клетчатки. Клетчатка, расположенная под слизистой оболочкой, сообщается с клетчаткой ложа поднижнечелюстной слюнной железы по ходу выводного протока железы и с клетчаткой, находящейся между мышцами дна ротовой полости.

5.Подподбородочная артерия (a. submentalis) - ветвь лицевой артерии -

вместе с одноименной веной проходит в подподбородочный треугольник из поднижнечелюстного в промежутке между передним брюшком двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычнoй мышцей, располагаясь ближе к нижней челюсти. Здесь к сосудам присоединяется челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoideus), отходящий от нижнего альвеолярного нерва (n. alveolaris inferior) до вступления его в отверстие нижней челюсти (foramen mandibulae).

Лопаточно-трахеальный треугольник

(trigonum omotracheale)

Внешние ориентиры. Посередине кожной складки, выявляемой при сгибании головы, под нижней челюстью пальпируется тело подъязычной кости, а по бокам от него – большие рожки. Ниже подъязычной кости пальпируются пластинки щитовидного хряща и место их соединения в виде выступа. Посередине передней поверхности щитовидного хряща проецируется голосовая щель. Перстневидный хрящ прощупывается непосредственно книзу от щитовидного. Между ними пальпируется углубление, которое соответствует перстнещитовидной или конической связке. В этом участке выполняется экстренная коникотомия (крикотиреотомия).

Границы. Сверху и сзади верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, снизу и сзади – передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, спереди – срединная линия шеи.

Проекции. По линии, проведенной от нижнего края перстневидного хряща вниз к яремной вырезке грудины, проецируется трахея, несколько левее от нее – пищевод.

Слои

1.Кожа тонкая, подвижная, содержит большое количество сальных и потовых желез (иннерв.– поперечный нерв шеи).

2.Подкожная клетчатка. В подкожной клетчатке проходят конечные разветвления поперечного нерва шеи. В клетчатке под подкожной фасцией расположены передние яремные вены (vv. jugulares anteriores). Они проходят вертикально, в нижнем отделе области прободают поверхностную пластинку фасции шеи и проникают в надгрудинное клетчаточное пространство, где образуют поперечный анастомоз – яремную венозную дугу, а затем направляются кнаружи, проходят сзади грудино-ключично-сосцевидных мышц и впадают в наружные яремные вены.

3. Фасция. Сращение поверхностной и предтрахеальной пластинок фасции шеи по срединной линии шеи образует белую линию шеи (linea alba cervicis). Белая линия имеет ширину 3-4 мм. При рассечении тканей по белой линии можно осуществить доступ к органам шеи, не повреждая мышц.

В толще предтрахеальной пластинки фасции шеи расположены в два слоя мышцы:

1. поверхностно-

o грудино-подъязычная мышца (m. sternohyoideus) и

oлопаточно-подъязычная мышца (m. omohyoideus);

2.глубже –

грудино-щитовидная мышца (m. sternothyroideus) и

щитоподъязычная мышца (m. thyreohyoideus).

Между предтрахеальной пластинкой фасции и органами шеи находится предвисцеральное клетчаточное пространство. В нем располагаются вены - непарное щитовидное сплетение (plexus thyroideus impar), и низшая щитовидная артерия (a. thyroidea ima), которая встречается в 10-15% случаев.

ТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ

Гортань (larynx) занимает срединное положение в верхней части передней области шеи сразу ниже подъязычной кости.

1.Скелетотопия. Гортань располагается на протяжении V и VI шейных позвонков. У детей она лежит значительно выше – верхний край гортани достигает уровня III позвонка, а у стариков спускается книзу, и ее нижняя граница доходит до уровня VII шейного позвонка.

2.Синтопия. Спереди гортань прикрыта мышцами, лежащими ниже подъязычной кости, с боков – долями щитовидной железы и общими сонными артериями, а позади нее располагается глотка. В верхнем отделе надгортанным хрящом (cartilago epiglottica) гортань достигает корня языка, внизу переходит в трахею.

3.Сосуды и нервы.

Кровоснабжается гортань нижней и верхней гортанными артериями (aa. laryngea inferior et superior), отходящими от одноименных щитовидных артерий.

Гортань иннервируется ветвями блуждающих нервов. Верхние гортанные нервы иннервируют слизистую оболочку выше голосовой щели и перстнещитовидную мышцу, нижние гортанные (окончание возвратных гортанных нервов) – все остальные мышцы гортани, в том числе и голосовые, и слизистую оболочку ниже голосовой щели (рис.5.10).

Отток лимфы осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы.

Рис. 5.10. Артерии и нервы гортани:

1 - внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва; 2 – наружная ветвь верхнего гортанного нерва;

3 – левый блуждающий нерв;

4 – трахея;

5 – левый возвратный гортанный нерв; 6 – дуга аорты;

7– плечеголовной ствол;

8 – подключичная артерия;

9 – нижняя щитовидная артерия;

10 – общая сонная артерия;

11 – верхняя щитовидная артерия;

12 – верхняя гортанная артерия;

13 – наружная сонная артерия;

14 – внутренняя сонная артерия;

15 – язычная артерия;

16 – подъязычная ветвь язычной

артерии.

Топография шейной части трахеи

Трахея (trachea) занимает срединное положение тотчас ниже гортани, в ней различают две части – шейную и грудную.

Верхняя граница трахеи соответствует VI шейному позвонку.

Скелетом трахеи служат хрящи в виде полуколец, составляющих 2/3 окружности трахеи. Хрящи соединены между собой связками, волокна которых имеют в основном продольное направление. Всего хрящевых полуколец в трахее 16-20, в том числе 8-9 в шейной ее части. Первый хрящ шире других. Задняя стенка трахеи перепончатая.

Вначале трахея лежит поверхностно, в нижнем отделе шеи она значительно углубляется. Спереди трахея (2-4 кольца) прикрыта перешейком щитовидной железы, ниже которого расположены нижние щитовидные вены. По сторонам к трахее прилежат доли щитовидной железы и общие сонные артерии, сзади располагается пищевод. Задняя стенка трахеи перепончатая, легко прогибается кпереди в просвет трахеи при прохождении комка пищи по пищеводу, либо растущей опухолью пищевода. Инородные тела, например, рыбья кость, также могут проникать из пищевода в просвет трахеи.

Кровоснабжение трахеи (шейного отдела) осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий (ветви щито-шейного ствола, отходящего от подключичной артерии), иннервация – возвратными гортанными нервами.

ТОПОГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Щитовидная железа (glandula thyroidea) находится спереди и по сторонам гортани и трахеи (рис.5.11-12). В каждой доле железы различают верхние и нижние полюсы. Верхние полюсы боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюсы боковых долей щитовидной железы лежат ниже перешейка и достигают уровня 6-го кольца трахеи, не доходя 2-3 см до вырезки грудины. Форма, размеры и положение боковых долей и перешейка щитовидной железы отличаются значительной вариабельностью Перешеек щитовидной железы расположен впереди трахеи на протяжении 2-

го – 4-го колец и фиксирован к перстневидному хрящу связками. Эти связки пересекаются при верхней трахеостомии для того, чтобы сместить перешеек книзу и открыть кольца трахеи.

Рис. 5.11. Компьютерная томограмма шеи на

уровне CVI:

1 - левая боковая доля щитовидной железы; 2 - правая боковая доля щитовидной железы; 3 - просвет трахеи; 4 - тело позвонка (CVI); 5 - перешеек щитовидной железы; 6 - шейный отдел пищевода; 7 - левая общая сонная артерия; 8 - правая общая сонная артерия.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальную оболочку. От собственной капсулы в глубь органа отходят соединительнотканные перегородки. Между капсулой железы и ее фасциальной оболочкой имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

Паращитовидные железы (gll. parathyroideae) располагаются между капсулой и фасциальной оболочкой, иногда кнаружи от фасциальной оболочки щитовидной железы. Вследствие этого отыскивание паращитовидных желез при оперативных вмешательствах представляет значительные трудности. В то же время ошибочное удаление или повреждение околощитовидных желез ведет к грозному осложнению – гипопаратиреозу. Следует помнить о возможности повреждения во время операции возвратного гортанного нерва, примыкающего к заднемедиальной поверхности щитовидной железы, а также – общей сонной артерии, прилежащей к заднелатеральной поверхности органа.

Синтопия. Заднемедиальные поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. Сзади к долям железы прилежат общие сонные артерии, а медиальнее их – возвратные гортанные нервы, лежащие вне фасциальной капсулы щитовидной железы. Верхний полюс железы достигает середины щитовидного хряща, а нижний – пятого или шестого кольца трахеи. При нормальной величине железы перешеек находится на 1,5-2,0 см выше яремной вырезки грудины.

Спереди щитовидную железу прикрывают грудино-подъязычные (mт. sternohyoidei), грудино-щитовидные (mт. sternothyreoidei) и лопаточно-

подъязычные мышцы (mт. omohyoidei).

Сосуды и нервы. Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя парами артерий – двух верхних щитовидных (аа. thyreoideae superiors), отходящих от наружной сонной артерии и двух нижних щитовидных (аа. thyreoideae inferiores), отходящих от щито-шейного ствола. Щитовидные артерии подходят к одноименным полюсам железы, причем нижняя щитовидная артерия у нижнего полюса железы перекрещивается с возвратным гортанным нервом (рис. 5.12). В редких случаях (4—12%), кроме указанных артерий, имеется низшая щитовидная артерия (a. thyreoidea ima), отходящая от плечеголовного ствола или от дуги аорты и направляющаяся к перешейку.

Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка, особенно на переднебоковой поверхности железы. Сплетение, лежащее на перешейке и ниже его, называется непарным щитовидным венозным сплетением (plexus venosus thyreoideus impar). Из него возникают нижние щитовидные вены, впадающие чаще в соответственные безымянные вены, и низшие щитовидные вены (vv. thyroideae imae)- одна или две, впадающие в левую безымянную. Верхние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену (непосредственно или через общую лицевую). Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения (plexus thyroideus impar), и впадают в правую и левую плечеголовные вены соответственно.

Рис. 5.12. Кровеносные сосуды щитовидной железы:

1 – подъязычная кость;

2 – верхний гортанный нерв;

3 – внутренняя ветвь;

4 – наружная ветвь;

5 – щитовидный хрящ;

6 – перстне-щитовидная связка;

7 – перстне-щитовидная мышца; 8 – перстневидный хрящ;

9 – пирамидальная доля щитовидной железы (часто отсутствует); 10 – правая доля щитовидной железы;

11– левая доля щитовидной железы; 12– перешеек щитовидной железы;

13 – предтрахейные лимфатические узлы;

20– левый возвратный гортанный нерв;

Иннервация. Нервы щитовидной железы возникают из шейных узлов симпатического ствола и из верхнего и нижнего гортанных нервов. Нижний гортанный нерв вступает в тесное соприкосновение с нижней щитовидной артерией, пересекая ее на своем пути. В числе других сосудов нижнюю щитовидную артерию перевязывают при удалении зоба; если перевязку проводят вблизи железы, то возможно повреждение нижнего гортанного нерва или вовлечение его и лигатуру, что может повлечь парез голосовых мышц и расстройство фонации. Нерв проходит либо впереди артерии, либо позади, причем справа он лежит чаще впереди артерии, слева - позади.

Лимфоотток от щитовидной железы происходит главным образом в узлы, расположенные спереди и с боков от трахеи (nodi lymphatici praetracheales et paratracheales), частично - в глубокие шейные лимфатические узлы.

ТОПОГРАФИЯ ГЛОТКИ

1.Скелетотопия. Глотка простирается от основания черепа до VI шейного позвонка, где переходит в пищевод.

Глотка представляет собой конусообразную фиброзно-мышечную трубку, направленную суженным концом вниз.

2.Синтопия. . В глотке ней выделяют носовую, ротовую и гортанную части. В глотке нет передней стенки, так как здесь находятся отверстия, сообщающие ее с полостями носа – хоаны, рта – зев, гортани – вход в гортань. По бокам к глотке прилежат верхние полюсы долей щитовидной железы и общие, а затем внутренние сонные артерии. Сзади располагаются длинные мышцы шеи, покрытые предпозвоночной фасцией.

3.Клетчаточные пространства. У задней и боковых стенок гортанной части глотки располагается окологлоточное пространство (spatium peripharyngeum), в котором выделяют:

1.заглоточное пространство (spatium retropharyngeum), расположено между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией

2.боковые окологлоточные пространства (spatium lateropharyngeum) –

справа и слева от глотки.

Книзу заглоточное и боковые окологлоточные пространства продолжаются в позадипищеводное и околопищеводное клетчаточные пространства.

4.Сосуды и нервы. Кровоснабжает глотку главным образом восходящая глоточная артерия (a. pharyngea ascendens), отходящая от наружной сонной артерии в сонном треугольнике. Глоточные вены, спускаясь по латеральной стенке глотки по ходу восходящей глоточной артерии, вливаются одним или несколькими стволами во внутненнюю яремную вену (v. jugularis interna).

В клетчатке, кнутри от внутренней сонной артерии, находятся заглоточные лимфатические узлы (nodi retropharyngeales). К ним оттекает лимфа от стенок носовой полости, нёбных миндалин, слуховой трубы. В связи с этим при воспалительных заболеваниях миндалин, среднего уха в клетчатке заглоточного пространства могут развиваться абсцессы и флегмоны.

ТОПОГРАФИЯ ПИЩЕВОДА

Скелетотопия. Шейная часть (pars cervicalis) пищевода длиной в от 4,5 до 8,5 см лежит в рыхлой клетчатке чуть левее срединной линии между трахеей и позвоночным столбом на протяжении от VI шейного позвонка до уровня яремной вырезки грудины.

Синтопия. Спереди от пищевода лежит трахея, в борозде между ними лежат возвратные гортанные нервы. По передней стенке пищевода, на 1-2

см ниже его начала, в поперечном направлении идет левая нижняя щитовидная артерия.

С боков к шейной части отделу пищевода прилегают нижние полюсы боковых долей щитовидной железы. По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1-2 см справа и нескольких миллиметров слева, проходит

пространство. Вверху оно сообщается с заглоточным и боковыми окологлоточными пространствами, а книзу продолжается по ходу пищевода в заднее

заглоточные лимфатические узлы.

Грудино-ключично-сосцевидная область

(regio sterno-cleido-mastoidea)

Внешние ориентиры. Во время осмотра шеи, особенно при откинутой назад голове, хорошо видна выпуклость грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Выделение проекции этой мышцы в самостоятельную область обусловлено практической важностью скрывающегося за мышцей сосудистонервного пучка.

Над ключицей грудинная и ключичная головки этой мышцы ограничивают малую надключичную ямку (fossa supraclavicularis minor).

Над ключицей, латеральнее прикрепления к ней ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, расположена большая

надключичная ямка (fossa supraclavicularis major).

Границы. Область ограничена пределами грудино-ключично- сосцевидной мышцы.

Слои

1.Кожа тонкая, эластичная, подвижная, содержит потовые и сальные железы (иннерв.– поперечный нерв шеи).

2.Подкожная жировая клетчатка рыхлая, в ней находятся подкожная мышца, поверхностные вены и кожные нервы шейного сплетения.

3.Подкожная мышца шеи (m.platysma) лежит под кожей в фасциальной облочке, образованной поверхностной (продкожной) фасцией, начинается от грудной фасции (fascia pectoralis) на уровне второго ребра, проходит впереди ключицы, затем идет косо вверх почти перпендикулярно ходу волокон грудино-ключично-сосцевидной мышцы и, прикрепившись к краю нижней челюсти, продолжается в мимические мышцы и околоушножевательную фасцию. У подбородка медиальные края двух мышц сходятся, а

внизу, по средней линии шеи, между ними остается свободное треугольное пространство.

4.Наружная яремная вена (v.jugularis externa) (рис.5.3), лежит под подкожной мышцей шеи на поверхностной пластинке фасции шеи, является хорошим анатомическим ориентиром, особенно при повороте головы в противоположную сторону. Образуется из слияния затылочной (v. occipitalis) и задней ушной вен (v.auricularis posterior). Идет по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы до середины ее заднего края и далее по краю мышцы направляется в надключичную ямку, где прободает поверхностную и предтрахеальную пластинки фасции шеи и впадает обычно одним стволом с передней яремной веной в подключичную вену или в венозный угол.

5.Кожные ветви шейного сплетения (рис.5.3) появляются практически из одной точки у середины заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы рядом с проходящей здесь наружной яремной веной и веерообразно расходятся в различных направлениях:

малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) идет вверх вдоль заднего края мышцы к сосцевидному отростку и далее в латеральные отделы затылочной области;

большой ушной нерв (n. auricularis magnus) позади наружной яремной вены направляется к углу нижней челюсти, где разветвляется в области околоушной железы и ушной раковины;

поперечный нерв шеи (n. transversus colli)– его верхние и нижние ветви идут в поперечном направлении вперед и иннервируют кожу передней области шеи;

надключичные нервы (nn. supraclaviculares)–пучок из нескольких нервов, которые направляются к коже латеральной области шеи,

атакже к коже над большой грудной и дельтовидной мышцами.