3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Ткач,_Ильин_оперативная_хирургия

Рисунок 124. Топография бедренной грыжи: 1-паховая связка;

2-лакунарная связка; 3-бедренная грыжа; 4-наружная половая артерия и вена; 5-гребенчатая мышца; 6-большая подкожная вена; 7-глубокие паховые лимфатические узлы; 8-бедренные артерия и вена; 9-поверхностные надчревные артерии и вены.

кольца до hiatus saphenus, длинной от 1 до 3 см. Имеет три стенки. Передняя – поверхностный листок ши-

рокой фасции бедра или cornu superius margo falsiformis, задняя – глубокий листок широкой фасции бедра (fascia pectinea), латеральная стенка – влагалище бедренной вены.

Наружным отверстием бедренного канала являет-

ся hiatus saphenus, закрытое fascia cribrosa и ограниченно margo falciformis с его cornu superius et inferius.

Бедренные грыжи выходят кнутри от v. femoralis. Грыжевой мешок покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией и подбрюшинной клетчаткой.

В отличие от паховых бедренные грыжи выходят под паховой связкой, не бывают врожденными, редко встречается у детей, а чаще у женщин, никогда не

Рисунок 126. Операция грыжесечения бедренной грыжи (вправ-

ление грыжевого содержимого в брюшную полость)

1

3

4

Рисунок 125. Разрезы при операции бедренных грыж:

1-косой разрез выше паховой связки; 2-Т-образный разрез; 3-углообразный разрез; 4-вертикальный разрез; 5-косой разрез ниже паховой связки.

опускается в мошонку. (Рис. 124)

Для оперативного лечения бедренных грыж применяют два доступа – бедренный и паховый. (Рис. 125)

Разрез со стороны бедра проводят вертикально над грыжевым выпячиванием. При паховом доступе – косой разрез параллельно пупартовой связке.

Бедренный доступ

Вертикальным разрезом над грыжевым выпячиваем рассекают кожу и подкожную клетчатку. Выделяют грыжевой мешок. Проводят ревизию грыжевого содержимого. Прошивают и перевязывают шейку грыжевого мешка. Проводят пластику грыжевых во-

рот. (Рис. 126)

Способ Локвуда

Закрывают внутреннее отверстие бедренного канала путем подшивания пупартовой связки к надкостнице лонной кости и связке Купера

(lig. pectineale) 2-3 узловыми швами. (Рис. 127)

Бассини кроме того укрепляет и наружное отверстие бедренного канала подшивая margo falciformis к гребешковой фасции 2-3 швами. (Рис. 128)

Рисунок 127. Подшивание паховой связки к надкостнице лобковой кости

Паховый доступ

Разрез кожи и подкожной клетчатке проводят параллельно и выше пупартовой связки. Рассекают переднюю стенку пахового канала. Семенной канатик отводят кверху. Рассекают заднюю стенку пахового канала – поперечную фасцию. Проникают в предбрюшинную клетчатку и выводят грыжевой мешок в рану. Грыжевой мешок вскрывают, содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают, перевязывают и отсекают. Приступают к пластике грыжевых ворот. (Рис. 129)

Способ Руджи

Подшивают пупартовую связку к надкостнице лонной кости и связке Купера 2-3 швами. Сшивают поперечную фасцию. Восстанавливают паховый канал сшивая края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота. (Рис. 130)

Способ Парлавеччио

Нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией подшивают к связке Купера. Вторым рядом швов подшивают пупартовую связку к надкостнице лонной кости.

Способ Лотейссена и Райх

Накладывают один ряд швов, в который захватывают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота вместе с поперечной фасцией, надкостницу лонной кости и связку Купера и пупартовую связку. Затем сшивают рассеченный апоневроз наружной косой мышцы живота. Этим способом закрывают внутреннее отверстие бедренного канала и устраняют паховый промежуток. (Рис. 131)

Рисунок 128. Подшивание серповидного края к гребешковой фасции (паховая связка пришита к надкостнице лобковой кости и связке Купера)

При операциях по поводу ущемленных грыж, когда необходимо рассечь внутреннее отверстие бедренного канала следует помнить, что снаружи anulus femoralis ограничено бедренной веной, сверху – lig. inguinale и a. epigastrica inferior. Бессосудистый участок – lig. lacunare, которую и рассекают. Однако в 28 % случаев a. obturatoria может отходить от a. epigastrica inferior и располагаться сверху и медиально, окружая внутреннее отверстие бедренного канала. Этот вариант получил название corona mortis (венец смерти).

К редким видам бедренных грыж относятся грыжи лакунарной связки, проходящие через ее щель – грыжа Ложье.

ЛЕЧЕНИЕ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖ

Способ Лексера

Проводят полулунный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. (Рис. 132)

Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают вверх. Выделяют грыжевой мешок.

Мешок вскрывают в области дна. Содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку грыжевого мешка прошивают и перевязывают. Мешок отсекают.

Пластику грыжевых ворот проводят следующим образом: указательный палец вводят в пупочное кольцо. На апоневроз вокруг кольца накладывают кисетный шов, который затягивают и завязывают. Поверх кисетного шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота накладывают 3-4 узловых шва. (Рис. 133)

Способ Сапежко

Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием вертикально, обойдя пупок слева. Удаляют грыжевой мешок. Пупочное кольцо рассекают вверх и вниз по белой линии живота.

Узловыми швами подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной сторо-

ны. (Рис. 134)

Свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы апоневроза противоположной стороны и фиксируют узловыми швами.

1

2

3

Рисунок 132. Разрезы кожи при операции пупочных грыж:

1-разрез по средней линии живота на уровне пупка; 2-овальный разрез, 3-полулунный разрез, окаймляющий пупок снизу.

Способ Мейо

Проводят два полулунных разреза в поперечном направлении. Выделяют и удаляют грыжевой мешок. Грыжевые ворота рассекают в поперечном направлении. Нижний лоскут апоневроза подшивают к верхнему П-образными швами. (Рис. 135)

Верхний лоскут апоневроза прошивают снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см, затем этой же нитью делают стежок на нижнем лоскуте апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края лишь на 0,5 см и выходят на верхнем лоскуте на том же уровне. Лигатуры завязывают. Свободный край верхнего лоскута фиксируют узловыми швами к нижнему.

Пластика грыжевых ворот при грыжах белой линии живота по способу Сапежко-Дьяконова

Разрез проводят вертикально над грыжевым выпячиванием. Выделяют и обрабатывают грыжевой мешок. После удаления грыжевого мешка грыжевые ворота рассекают вверх и вниз по белой линии живота и создают дубликатуру из лоскутов апоневроза 2-4 П-образными швами. (Рис. 136)

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Доступы к органам брюшной полости

Различают продольные, косые, поперечные и комбинированные разрезы передней стенки живота. (Рис. 137)

Верхняя срединная лапаротомия

Получила наибольшее распространение. Дает возможность быстро проникнуть в брюшную полость и произвести ревизию органов верхнего этажа. Разрез легко продливается и быстро ушивается. Проводится от мечевидного отростка до пупка. Производится по

Рисунок 136. Операция при грыже белой линии живота (пла-

стика грыжевых ворот по способу Сапежко-Дьяконова).

белой линии живота, что сопровождается незначительным кровотечением.

Рассекают кожу, подкожную клетчатку, белую линию живота, поперечную фасцию, предбрюшинную клетчатку и брюшину.

Операционную рану закрывают послойно. Брюшину ушивают непрерывным швом. Шьют тонким кетгутом. На апоневроз накладывают узловые капроновые швы. (Рис. 138)

3 4 5

Б

Рисунок 139. Нижняя срединная лапаротомия:

А: 1-рассекают передний листок влагалища прямой мышцы справа от белой линии живота; 2-перед ушиванием раны передний листок влагалища прямой мышцы живота рассекают также и слева от белой линии; Б: 3-белая линия живота; 4-поперечная фасция; 5-париетальная брюшина.

Трансректальный разрез

Разрез производят через прямую мышцу живота. Рассекают переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота. Мышцу раздвигают по ходу волокон. Рассекают заднюю стенку влагалища мышцы, поперечную фасцию и брюшиную. Разрез применяется для доступа к желудку при гастростомии.

Параректальный доступ Ленандера

Проводится по наружному краю прямой мышцы живота. После рассечения передней стенки влагалища мышцу отводят медиально и рассекают заднюю стенку влагалища. Недостатком разреза является возможность повреждения межреберных нервов, что вызывает образование вентральной грыжи живота.

Косые разрезы

Разрезы Кохера, Федорова, Шпренгеля проводятся параллельно реберной дуге.

Разрез Волковича-Дьяконова выполняют для доступа к червеобразному отростку через точку МакБернея. Мышцы не рассекают, а разводят тупо по ходу волокон. (Рис. 137 Б)

Поперечные разрезы (Пфанненштиля, Шпренгеля) Разрез Пфанненштиля проводится по линии роста волос над лобком. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы рассекают в поперечном направлении и отслаивают вверх. Мышцы отводят латерально, рас-

секают поперечную фасцию и брюшину. (Рис. 137 В) Поперечный разрез Шпренгеля применяется для

обнажения желудка, селезенки, желчевыводящих путей. Разрез производится на середине расстояния между мечевидным отростком и пупком. Рассекается передняя брюшная стенка с пересечением обеих прямых мышц живота в поперечном направлении.

Комбинированные разрезы

Комбинированные разрезы представляют собой сочетание вертикальных с поперечными и косыми разрезами. Они применяются в тех случаях, когда в процессе операции выявляется необходимость расширить срединную лапаротомию.

Для выполнения операций на органах брюшной полости применяется специальный инструментарий. (Рис. 141)

Ревизия органов брюшной полости

Показания:

-проникающие ранения брюшной полости;

-закрытые травмы живота;

-ущемленные грыжи;

-острые воспалительные заболевания органов брюшной полости;

-злокачественные опухоли.

Производят верхнюю срединную лапаротомию. При наличии крови в брюшной полости в первую очередь осматривают паренхиматозные органы (печень, селезенку, поджелудочную железу).

Ревизию печени начинают с bursa hepatica. Визуально и пальпаторно обследуют правую долю печени. Диафрагмальную поверхность исследуют рукой введенной в правое поддиафрагмальное пространство.

При необходимости рассекают правую треугольную связку печени. При наличии раны и кровотечения вводят указательный палец левой руки в сальниковое отверстие, а большим пальцем прижимают печеноч- но-двенадцатиперстную связку (способ Барона). (Рис. 142)

Рану печени ушивают П-образными швами или накладывают шов Петрова. (Рис. 143)

Применяется и шов Кузнецова-Пенского (Рис. 144)

Осматривают висцеральную поверхность правой доли печени и желчный пузырь.

Заходят в bursa prаegastrica и осматривают переднюю поверхность желудка, левую долю печени, левое поддиафрагмальное и левое подпеченочное пространства. Оттянув большую кривизну желудка вправо, а левый изгиб ободочной кишки вниз осматривают селезенку.

Для ревизии поджелудочной железы рассекают желудочно-ободочную связку и проникают в bursa omentalis.

Ревизию полых органов начинают с желудка. В bursa praegastrica осматривают переднюю стенку желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки. Заднюю стенку желудка исследуют в bursa omentalis после рассечения желудочно-ободочной связки.

Ревизию тонкой кишки проводят следующим образом. Поперечно-ободочную кишку и большой сальник отводят вверх. Петли тонкой кишки салфеткой смещают вниз и вправо. Правая кисть хирурга спускается от корня брыжейки поперечно-ободочной кишки по левой поверхности поясничных позвонков вниз, при этом захватывается первая петля кишки – начальный отдел тощей, фиксированный связкой Трейтца ко II поясничному позвонку.

Рисунок 142. Временная остановка кровотечения из раны печени с помощью пальцевого прижатия печеночнодвенадцатиперстной связки.

Левой рукой берут приводящую петлю тощей кишки, а правой отводящую. Осматривают свободный и брыжеечный края кишки и брыжейку строго последовательно и не меняя рук следуют вниз до илеоцекального угла. Поврежденную кишку выводят в рану.

Ревизию толстой кишки начинают с илео-цекального угла. Осматривают слепую, восходящую ободочную, поперечную ободочную кишку и ее изгибы, нисходящую ободочную и сигмовидную кишку. При наличии в забрюшинной клетчатке пузырьков газа, зеленоватожелтого окрашивания и гематом (триада Лафита) следует произвести ревизию двенадцатиперстной кишки. Для этого производят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру и Клермону.

При подозрении на повреждение задней стенки восходящей и нисходящей ободочной кишки следует рассечь париетальную брюшину вдоль выпуклого края восходящей или нисходящей ободочной кишки. Кишку отводят медиально и осматривают заднюю стенку кишки, расположенную в забрюшинном пространстве. Таким же приемом пользуются при необходимости осмотреть почки. Оканчивают ревизию осмотром и пальпацией органов малого таза: прямую кишку, мочевой пузырь, матку с придатками. При необходимости брюшную полость дренируют. Операционную рану послойно зашивают.

1

2

Рисунок 144. Схема наложения гемостатических швов Кузне-

цова-Пенского: 1-ткань печени прошивают двойной нитью разного цвета; 2-петли нитей рассечены, на высоте амплитуды, концы П-образных швов поочередно завязывают.

Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру

Сначала мобилизируют правый изгиб ободочной кишки. Для этого рассекают париетальную брюшину вдоль выпуклого края flexura colli dextra и обнажают pars descendens duodenum. Рассекают париетальную брюшину вдоль выпуклого края pars descendens duodenalis от mesocolon transversum до Винслова отвер-

стия и отводят pars descendens вместе с головкой поджелудочной железы медиально. (Рис. 145)

При этом становится доступной для визуального контроля задняя поверхность рars descendens и pars superior duodenum, задняя поверхность головки поджелудочной железы, терминальный отдел холедоха и нижняя полая вена.

Рисунок 145. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по

Кохеру

Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Клермону

Для осмотра нижних отделов двенадцатиперстной кишки (pars inframesocolica) находят связку Трейтца и пересекают ее соблюдая осторожность, рядом проходит первая кишечная ветвь a. mesenterica superior. Затем пересекают париетальную брюшину вдоль вы-

пуклого края pars ascendens и pars horisontalis соблю-

дая осторожность, так как горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки спереди пересекают a. et v. mesenterica superior и a. colica dextra. Оттянув двенадцатиперстную кишку и поджелудочную железу вверх можно увидеть заднюю поверхность двенадцатиперстной кишки, аорту и нижнюю полую вену.

Кишечне швы

Для соединения органов желудочно-кишечного тракта применяется кишечный шов. Его накладывают при:

1)нарушении целостности стенки кишечной трубки;

2)наложении анастомоза между отдельными участками кишки или соседними органами;

3)резекциях кишки, желудка, пищевода. Биологическим обоснованием методики кишечно-

го шва служит быстрое склеивание (в течении 1-2 часов) двух соприкасающихся серозных поверхностей за счет образования серозно-фибринозного экссудата.

При наложении кишечного шва учитывается футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала. Внутренний футляр состоит из слизисто-

Рисунок 146. Шов Ламбера

70

подслизистого слоя, наружный – из мышечной и серозной оболочки. Это обусловлено тем, что мышечная оболочка и серозный покров тесно связаны друг с другом. Слизистая и подслизистая также составляют единое целое. В то же время между мышечной оболочкой и подслизистой существует рыхлая связь, благодаря чему они могут смещаться по отношению друг к другу.

Установлено, что из всех слоев стенки пищеварительного тракта подслизистый слой обладает наибольшей механической прочностью.

Кишечный шов может быть узловой и непрерывный, сквозной (проходит через оба футляра) или захватывать лишь один футляр, однорядный и многорядный, с узелками на поверхности стенки кишки или внутри просвета.

Предложено большое количество способов наложения кишечного шва. Наибольший практический интерес представляют следующие из них:

1. Узловой однорядный серозно-серозный шов Ламбера. Вкол и выкол иглы производится на серозной поверхности с каждой стороны раны. На практике этот шов выполняется с захватом серозного и мышечного слоев, то есть является серозно-мышечным швом. Он приводит к плотному соприкосновению и быстрому склеиванию серозной оболочки. Не проходит через слизистую и не инфицируется и поэтому считается асептическим. Он защищает брюшину от перитонита, но не предохраняет от кровотечения, то есть не гемостатичный, так как не проходит через подслизистую где располагается обширная сосудистая сеть и поэтому могут наблюдаться внутристеночные гематомы и расхождение швов. Он может вызвать сужение анастомоза благодаря провисанию слизистой. (Рис. 146)

2. Однорядный краевой серозно-мышечно- подслизистый шов Пирогова. Накладывается сле-

дующим образом: вкол иглы производят со стороны серозной оболочки, а выкол – в разрезе раны на границе подслизистого и слизистого слоев. На другом крае раны игла проводится в обратном направлении: вкол иглы производится в подслизистый слой, а выкол – со стороны серозной оболочки. (Рис. 147)