3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

2.4. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ

ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Хирургические инструменты для операций на грудной стенке и органах грудной полости (рис. 24–26) могут быть разделены на три группы: 1) инструменты доступа; 2) инструменты для операций на легких, крупных бронхах; 3) инструменты для операций на крупных сосудах грудной полости (аорте, полых венах, легочной артерии).

К инструментам доступа относятся: троакары, резекционный нож для реберных хрящей, реберный распатор Дуайена (рис. 24, г), реберные ножницы (рис. 25), винтовой ранорасширитель Финочетто, реберный аппроксиматор.

Троакáр — хирургический инструмент, предназначенный для проникновения в плевральную полостьчерезкожныепокровы.КлассическийтроакарНельсонапредставляетсобойполуютрубку, в которую вставляется стилет с рукояткой (рис. 24, а). Троакар применяется для дренирования плевральной полости. Реберный распатор Дуайена позволяет сдвигать надкостницу с задней поверхности ребра. Реберные ножницы рассекают ребро строго перпендикулярно поднадкостнично, не повреждая прилежащие ткани, например, плевру. Ранорасширитель Финочетто с винтовым механизмом(рис.24,б)обеспечиваетрасширениеиудержаниеоперационнойраныгруднойстенки в расширенном состоянии. Реберный аппроксиматор используется для сближения ребер перед ушиванием торакотомического доступа.

Для выведения в операционную рану легкого используется мягкий окончатый зажим. При удалении легкого или доли перед усечением крупных бронхов их пережимают бронхиальными зажимами Финочетто или Херингтона. Для временного пережатия крупных сосудов средостения используются зажимы Сатинского.

2.5. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ

Внеотложныхслучаяхвмешательствонасосудахможетбытьпроизведеноприпомощиобычных хирургических инструментов, применяемых в общей хирургии. Однако не стоит пренебрегать удобными специальными атравматичными инструментами, предназначенными для вмешательств на сосудах и в большой мере обеспечивающих их успешность. Каждое хирургическое отделение должно иметь важнейшие инструменты для вмешательств на сосудах (рис. 27–30).

Кровоостанавливающие зажимы и пинцеты для сосудистой хирургии. Соответствую-

щий своему назначению хороший инструмент для зажатия и захватывания сосуда должен отвечать следующим требованиям: он не должен повреждать сосуд, и захваченный зажимом сосуд не должен из него выскальзывать. Этим требованиям лучше всего соответствуют инструменты, предложенные Дебеки (De Bakey), снабженные микрозубчатой поверхностью.

Сосудистые зажимы могут иметь самую различную величину и использоваться для пережатая небольших и значительных по своим размерам сосудов, а также для пережатия аорты. Бранши зажима могут соединяться с ручкой прямо, под углом или могут быть дугообразно изогнуты. Таким образом, в зависимости от той или иной задачи можно выбирать соответствующий инструмент.

34

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Выделение сосудов из окружающих тканей для выполнения сосудистого шва производится при помощи диссекторов различного размера (рис. 27).

Для временной остановки кровотока при операциях на сосудах используют зажимы типа «бульдоги», зажимы Блелока, Долиотти, Потса (рис. 28). Такие зажимы мягко сжимают сосудистую стенку, нанося минимальную травму сосудистой стенке. После снятия зажима кровоток в сосудах восстанавливается.

Кроме этого, существуют инструменты с браншами особой формы, как, например, зажим Сатинского (Satinsky) для отжатия боковой поверхности сосуда.

Для временного выключения боковых ветвей может применяться временное наложение петли из толстых лигатур — турникеты.

Для рассечения и иссечения сосудистой стенки применяются специальные сосудистые ножницы (рис. 29). В хирургии сосудов широко распространены слегка изогнутые ножницы с тупыми концами, обычно применяемые для препаровки. С точки зрения особенностей тончайшей техники вмешательств на сосудах выгодно пользоваться ножницами, у которых режущие поверхности узкие и концы тупые. Для снятия адвентиции при операциях на небольших сосудах применяются ножницы с очень узкими и тонкими браншами. Такие ножницы отличаются по своим качествам и параметрам от общепринятых.

Для увеличения артериотомического разреза применяются ножницы, предложенные Потсом (Potts). Эти ножницы, благодаря тому, что их бранши находятся по отношению к ручкам под тупым углом, удобны для рассечения тканей параллельно ходу сосудов.

Обычно сосудистые ножницы имеют удлиненные бранши и укороченную режущую поверхность. Они могут быть прямые с закругленными концами и угловые для рассечения сосуда только в определенном положении.

Захватывающая часть сосудистых пинцетов Дебеки — Кули (рис. 30) тоже снабжена микрозубчатой поверхностью. Определенным преимуществом является то, что при необходимости сосудистыйпинцетможетприменятьсякакпровизорныйсосудистыйзажим.Инструменты,используемые в хирургии сосудов, бывают различной длины в зависимости от того, на какой глубине производится оперативное вмешательство.

Сосудистые иглодержатели, применяемые в сосудистой хирургии для атравматических игл, не должны ломать тонкую иглу, а достаточно крепко ее удерживать, чтобы она не вращалась. Так как обычно приходится работать иглой очень малых размеров, то бранши иглодержателя должны быть соответственно тонкими. Замок инструмента должен легко открываться и закрываться. Находящаяся в сосудистой стенке игла во время наложения шва не должна получать толчки от иглодержателя в процессе его открывания и закрывания, что могло бы привести к надрыву сделанного иглой отверстия. Если иглодержатель не соответствует этим требованиям и игла повреждает сосуд, то после окончания операции и снятия сосудистых зажимов может возникнуть кровотечение. Иглодержатели без замка более нежные и не причиняют значительных повреждений, однако работа с ними требует большего внимания и навыка.

Другие инструменты для сосудистой хирургии. Тромбы и эмболы из просвета сосуда мо-

гут быть удалены катетером Фогарти (Fogarty) или кюреткой по Kremer. Стилет этого инструмента можно изогнуть в необходимом направлении. Его наконечник варьирует в диаметре (4–10 мм).

Для удаления подкожных вен по Бэбкоку применяют венэкстрактор.

2.6. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОПЕРАЦИЙ НА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Операции на органах брюшной полости относятся к самым часто выполняемым операциям в хирургии. Разнообразие хирургических инструментов (рис. 31–33) диктуется большим количеством органов брюшной полости, отличающихся своей функцией, поэтому инструменты подразделяются

35

на инструменты доступа и инструменты для операций на отдельных органах живота: инструменты для операций на желудке, на тонкой и толстой кишке, на печени и желчных протоках и др.

К инструментам доступа относятся зажим Микулича и шпатель Ревердена. Зажим Микулича используется практически при всех операциях для захвата листков брюшины и фиксации его к операционному белью, может применяться для тупферов. Зажим Микулича может быть изогнутым и прямым, но у него всегда самые длинные бранши. Существуют и другие зажимы для брюшины — Фэнью, Фурии (рис. 31, а – в). Шпатель Ревердена применяют как вспомогательный инструмент при зашивании брюшной стенки для защиты от случайного повреждения предлежащих к зоне операции органов (рис. 31, г).

Для выведения органов (кишка, желчный пузырь) из брюшной полости используют мягкие окончатые зажимы Люэра, Вильямса, Дюваля (рис. 32). Для удержания органов в операционном поле применяют зажим Алиса.

Для изоляции зоны операции от желудочного и кишечного содержимого используют желудочные и кишечные жомы (рис. 33). При операциях на желудке применяют желудочный жом Пайра большой и малый (бэби).

Кишечные жомы по степени сдавливания тканей разделяют на эластичные и раздавливающие. Мягкиеэластичныекишечныежомысдавливаютпросветкишкиинедаютсодержимомукишкиизлиться наружу при работе на вскрытом просвете, при этом стенка кишки не травмируется. Раздавливающие жомы раздавливают ткани кишки, после их применения необходима резекция кишки.

Большое количество инструментов разработано для операций на печени и желчных протоках.

2.7. АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Инструменты, применяемые­ в акушерско-гинекологической практике для лечебных манипуляций и оперативных­ вмешательств, могут быть разделены­ на три группы: 1) применяемые и в акушерской, и в гинекологической практике­ ; 2) применяемые только в акушерской практике;

3)применяемые только в гинекологической­ практике.

Киструментам, применяемым только в акушерской практике, относятся стетоскоп

акушерский­ Пинара для выслушивания сердечных­ тонов плода; тазомер (рис. 34) для определения­ наружных размеров таза.

Акушерские щипцы (рис. 35) применяют для извлечения­ плода путем наложения их на головку и очень редко на ягодицы; состоят из двух ветвей и трех основных частей — ложки, замка, рукоятки. Предложенные модели инструмента различаются по длине ветвей, устройству замка (неподвижный, полуподвижный, скользящий), по наличию или отсутствию тазовой кривизны, по положению­ ветвей (перекрещивающиеся, параллельные­ ). На рукоятках — боковые крючки для облегчения захвата инструмента и тракций.

Для пересечения пуповины предназначены­ специальные ножницы (рис. 36).

Инструменты, применяемые в акушерской­ и гинекологической практике. Для расширения канала шейки матки применяют металлические расширители цилиндрической формы Гегара (рис. 37, а). Один конец­ расширителя, вводимый в шейку матки­ , закруглен, другой (рукоятка) уплощен на конце и на нем выбиты цифры, указывающие­ диаметр расширителя в миллиметрах­ . Изготовляют набор расширителей от № 3 до № 17 и штучные от № 18 до № 24 (рис. 37, б).

Для диагностического и лечебного выскабливания­ слизистой матки, а также для разрушения плодногояйцаиудаленияегоизматкиприабортеприменяюткюретки­ тупыеиострые(рис.37,в,г). Кюретки выпускаются четырех размеров в зависимости от величины петли и длины рукоятки.

Для осмотра стопок влагалища и влагалищной части матки, а также при проведении многих­ влагалищных акушерских и гинекологических­ операций применяются различной формы зеркала (рис. 38). Зеркала двухсторонние с желобоватыми ложками на концах­ (одна ложка шире и длиннее другой) изготовляются двух размеров, отличающихся­ по длине и ширине ложек. Зеркало одностороннее с желобоватой ложкой­ на одной стороне выпускается пяти размеров. Зеркало Сим-

36

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

са (рис. 38, б) отличается­ более глубокой ложкой, конец ее закруглен­ . Зеркало-подъемник одностороннее с ложкой в виде пластины большой­ и малой величины для отодвигания в стороны боковых стенок влагалища с целью более широкого его раскрытия. Зеркала­ двухстворчатые Куско с рукоятками­ для разведения ложек (створок) и винтом, фиксирующим их в нужном положении­ , изготовляются трех размеров, отличающихся по длине и ширине ложек­ (рис. 38, в).

Зеркало самодержащееся В. Е. Роговина­ (рис. 38, г) состоит из двух ложек — задней в форме глубокого желоба с овальным­ краем и передней из толстой проволоки­ с изгибом для упора в нижний край симфиза. Ложки можно раздвинуть на требуемое расстояние и фиксировать винтом­ , находящимся на краю рукоятки. У основания задней ложки расположен крючок с укрепляющим его винтом для удержания пулевых щипцов, наложенных на губу шейки матки. Выпускаются само­ держащиеся зеркала трех размеров. Применяют­ их при проведении искусственного аборта; при пользовании этими зеркалами не нужно помощи ассистента.

Для захватывания и низведения­ влагалищной части шейки матки при акушерских и влагалищных гинекологических­ лечебных и диагностических манипуляциях­ , операциях, а также для захва­ тывания и подтягивания матки к разрезу брюшной стенки при чревосечении применяют­ различные виды акушерских щипцов (см. рис. 35): пулевые, двухзубчатые, двухзубчатые острые мощные.

Для определения направления канала шейки матки и измерения длины ее используют маточный зонд с делениями. Изготовлен он из легко гнущегося­ металла, что позволяет изменять вели­ чину и направление изгиба зонда. Для протирания и смазывания стенок полости матки служит зонд маточный с нарезкой для укрепления на нем кусочка ваты или полоски марли.

Инструменты, применяемые только в гинекологической­ практике. Для разведения­ и

удержания краев раны при влагалищных­ и полостных операциях применяют двухстороннее зеркало Ричардсона.

Окончатые щипцы для захватывания­ тела матки используют в тех случаях­ , когда необходимо избежать прокалывания­ инструментом (пулевые щипцы) стенки матки, например, при инфи­ цированной полости, раке матки и т. п.

При операциях на матке для остановки кровотечения применяют кровоостанавливающие зажимы Вюртгейма (рис. 40).

2.8. УРОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Урологический инструментарий­ применяют для диагностики, лечебных манипуляций и операций на органах мочеполовой системы­ . Большинство урологических инструментов­ имеет узко специальное применение­ .

Катетеризация мочевого пузыря осуществляется­ при помощи резиновых, эластических­ и металлических катетеров (рис. 41, 42). Мужской металлический катетер (рис. 42) отличается длиной (30 см) и изгибом, женский металлический катетер — это прямая короткая трубка (12–15 см). Из резиновых катетеров наилучшими­ в настоящее время считаются катетеры Тимана с изогнутым кверху оливообразным клювом. Эти катетеры предпочтительны­ для катетеризации больных с аденомой предстательной железы.

С целью расширения суженного­ мочеиспускательного канала применяют­ разнообразные уретральные бужи (рис. 42) из металла и пластических масс.

Камни мочевого пузыря дробят литотрипторами (рис. 42). Для отмывания и эвакуации осколков пользуются эвакуатором — это металлический­ катетер с большими боковыми окнами­ , снабженный гибким металлическим­ мандреном-обтуратором (рис. 42).

Эндовезикальную экстракцию камней из мочеточников производят разнообразными приспособлениями, смонтированными на мочеточниковом катетере (рис. 43, а). К их числу относится­ петля Цейса, которая представляет собой мочеточниковый катетер с введенной в его просвет нитью, катетер Дурмашкина с раздуваемым резиновым баллоном на конце, катетер Дормиа с сеткойкорзинкой.

37

При операциях на мочевом пузыре, заднем­ отделе мочеиспускательного канала и предстательной железе для разведения краев раны мочевого пузыря применяют специальные самофиксирующиеся ранорасширители Джадда — Массона (рис. 43, е) и мочепузырные зеркала Легю или Кохе-

ра (рис. 43, г, д).

При операции нефрэктомии могут использоваться разнообразные кровоостанавливающие зажимыдлясосудовпочечнойножки,отличающиесябольшойдлинойиизгибомбранш,чтооблегчаетработу в глубокой ране. Это зажимы Федорова, Микстера, Херик, Штилле, Мэйо — Гюйона (рис. 44).

2.9. ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Современный ортопедо-травматологический инструментарий (рис. 45–52) можно­ разделить: 1) на инструменты для бескровных вмешательств­ (для наложения и снятия гипсовых повязок, скелетного вытяжения); 2) специальные­ инструменты для остеосинтеза, аллопластики­ , для операций на позвоночнике и др.; 3) общие инструменты для ортопедических операций.

Инструменты для бескровного лечения ортопедических и травматологических больных делят на три группы: 1) для наложения и снятия гипсовых повязок; 2) для лечения скелетным вытяже­ нием; 3) различные шины для иммобилизации­ и функционального лечения переломов костей.

Наложение гипсовых повязок производят­ на ортопедических столах. Для снятия гипсовых повязок применяют специальный нож (рис. 45, а), ножницы Штилле (рис. 45, б), пилу (рис. 45, г), щипцы для разведения­ краев (отгибатель), щипцы для отгибания­ краев Вольфа (рис. 45, в) и электрогипсорез.

Скелетное вытяжение при переломах нижних конечностей производят­ при помощи спицы и скобыКиршнера(рис.46,б)илискобыЦИТО(рис.46,а).Книмприлагаетсядрельдляпроведения спицы, электродрель, спиценатягиватель, гаечный ключ (рис. 47). Для вытяжения за теменные бугры при переломах шейного отдела позвоночника применяют скобу (дугу) Крашфилда (рис. 46, в).

Специальные инструменты предназначены­ для операции остеосинтеза. К ним относятся инструменты для удержания костей­ во время операции остеосинтеза — костные фиксаторы (костодержатели) Фергюсона, Лангенбека, Фарабефа, Лоумана (рис. 48, а – г). Для репозиции пользуются однозубым крючком Фолькмана (рис. 48, д). Извлечение стержня производят крючком Кюнчера (рис. 48, е).

Для остеосинтеза длинных трубчатых костей используют инструменты Кюнчера (рис. 49): бур, шило-проводник, трехгранное шило, металлический молоток, текстолитовый молоток. Для внутрикостной фиксации длинных трубчатых костей (плечо, бедро) применяют металлические стержни различных конструкций, например стержни Кюнчера (рис. 50). При переломах шейки бедра используется стержень с накладкой Жеветта.

Кнакостным­ фиксаторам относят пластины Шермана, которые фиксируются шурупами Шермана (рис. 51). При операции используют держатели шурупа, пластин, отвертку Лане. Существуют и другие конструкции пластин.

Кобщим инструментам (рис. 52) относят долота, кусачки, распаторы, крючки, подъемники, пилы, фрезы, аппараты для механической обработки костей. В долотах Штилле лезвия непосредственно переходят в восьмигранную­ ручку и расширенную площадку для удара (рис. 52, а – в). Долота имеют разные размеры. Долота­ есть с двусторонней или односторонней заточкой, желобо­ ватые. Для работы с долотом используют ортопедический молоток, деревянный и металлический.

Известны­ различные типы кусачек, использующихся при операциях на костях (см. инструменты для трепанации). Для отслоения­ мягких тканей от кости применяют распаторы­ Фарабефа прямые и изогнутые.

Используются пилы для костей следующих­ типов: рамочная и листовая, а для фигурного рассечения­ костей — проволочная пила Джигли и электропила. Для сверления костей служат фрезы с дрелями (рис. 52, г, д), приводимые в движение­ электродвигателем.

Костные ложки Фолькмана или Брунса служат (рис. 52, е,ж) для удаления патологического отделяемого, удаления излишних грануляций, выскабливания костных полостей и свищевых ходов.

38

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

г

а

40

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/