3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / РЕЗЕКЦИИ_ЛЕГКИХ_АНАТОМИЧЕСКИЕ_ОСНОВЫ_И_ХИРУРГИЧЕСКАЯ_МЕТОАИКА

СОДЕРЖАНИЕ

6

Топография элементов корня нижней доли левого легкого (Л. Бежан), 271 <0> Хирургическаяметодика (Е. Зитти), 281

Топография элементов корня легочного лобелона язычка ( Л. Бежан), 303 <$• Хирургическаяметодика (Е. Зитти), 305 Резекция верхушечного легочного лобелона правой нижней доли 306 Топография элементов корня верхушечного легочного ло­ белона правой нижней доли (Л. Бежан), 306 <> Хирурги­

ческая методика (Е. Зитти), 307 Резекция верхушечного легочного лобелона левой нижней доли 309

Топография элементов корня верхушечного легочного лобе­ лона левой нижней доли (Л- Бежан), 309 ф Хирургичес­ кая методика (Е. Зитти), 310

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕГКИХ

Резекции легких вступили на современный этап грудной хирургии два десятилетия тому назад, когда они заменили коллапсотерапию в хирургии легочного туберкулеза. Их широкое применение, как рутинных операций, стало возможным, с одной стороны, благодаря открытию туберкулостатических медикаментов, обеспечивающих общее лечение болезни и за­ щиту хирургического вмешательства, а с другой — благодаря прогрессу хирургических и анестезических методов.

В свою очередь, резекции легких при легочном туберкулезе были также заменены, благодаря выраженному и непрерывному уменьшению хирургических показаний в результате открытия новых антибиотиков и других туберкулостатиков, усовершенствованию лечебных схем и по­ вышению эффективности всего арсенала борьбы с туберкулезомЭто объективное и необратимое явление радикально изменило профиль спе­ циальности грудной хирургии, для которой теперь легочный туберкулез представляет собой только опыт прошлого.

Интересно отметить, что возбудитель туберкулеза, который без­ жалостно истреблял человечество в течение тысячелетий, был обнаружен очень поздно. От открытия туберкулезной палочки Кохом в 1882 г. до появления первого специфического лекарственного препарата — стрептомецина прошло всего 65 лет. Несомненно, в более короткий срок эта болезнь перестанет представлять собой вопрос общественного здраво­ охранения. В настоящее время, когда прошло меньше половины этого периода, искоренение туберкулеза уже достигнуто в некоторых частях мира и стало несомненным, что вскоре это произойдет повсюду. Даже если болезнь и потребует еще жертв, она никогда уже не будет иметь эндемического характера прошлого.

В грудной хирургии ее место занял рак легких. В настоящее время резекции легких производятся главным образом по поводу рака, во вторую очередь — по поводу нагноительных процессов и доброкачествен­ ных опухолей и лишь в последнюю очередь — по поводу легочного ту­ беркулеза. Даже если и в настоящее время туберкулез легких имеет некоторые хирургические показания, в случае неудачи медикаментозного лечения, — он не выдвигает тех трудностей, с которыми торакальные хирурги сталкивались на протяжение десятилетий интенсивного при­ менения резекций легких при этой болезни.

Вначале, эти проблемы были хирургического, технического порядка, присущими внедрению в практику нового хирургического метода и, в той же мере, анестезиологического порядка, а именно в связи своз-

можностью выполнения хирургии широкого масштаба, которую и в настоящее время трудно сравнивать с любыми операциями на какомлибо другом жизненном органе, полное или частичное удаление которого впервые стало возможным.

В дальнейшем, по мере повышения эффективности туберкулостатического лечения, формы болезни, которые вначале подлежали хи­ рургическому показанию, все чаще и чаще стали излечиваться медика­ ментозным способом; для хирургии остались тяжелые формы хрони­ ческого туберкулеза легких, повторно леченные туберкулостатиками и ставшие устойчивыми к ним, сопровождающиеся дыхательной недо­ статочностью, возникшей вследствие распространения болезни, примене­ ния коллапсотерапии и ее отдаленных осложнений. Применение легочной

добных больных в хирургической практике значительно уменьшилось благодаря их излечению или из-за смертельного исхода, а недавно за­ болевшие больные не подлежат хирургическому показанию. Те же, кото­ рые изредка и в настоящее время попадают на операционный стол, не выдвигают перед хирургом прежние вопросы технического или пато­ физиологического порядка.

Следовательно, в длившейся около трех десятилетий короткой истории грудной хирургии, отмечаются два важных события, а именно:

Первое из них состояло в замене коллапсотерапии легочного тубер­ кулеза, которая являлась «средневековьем» грудной хирургии, резек­ циями легких, которые представляют собой ее современный этап; начав­ шийся два десятилетия тому назад, этот метод усовершенствовался в тече­ ние нескольких лет.

Менее заметное, так как оно произошло постепенно за последние 10 лет, второе событие является столь же значительным; оно состоит не в изменении метода, а в изменении его показаний. Несмотря на то, что методика резекций легких остается неизменной, изменение показаний отражается в хирургическом техническом плане, так как цели этих вме­ шательств являются различными при легочном туберкулезе по сравнению с раком легких.

Пользуясь защитным действием специфического лечения, резекции легких при туберкулезе имели целью удалить только те поражения, которые оставались недоступными или устойчивыми в отношении меди­ каментозного лечения; в статистике наших первых 100 резекций легких по поводу туберкулеза сегментарные резекции составили 50%.

При остутствии специфического лечения раковой болезни, резекции легких по поводу рака имеют целью удаление больного органа, первых лимфатических узлов и, в некоторых случаях, вовлеченных резектабельных структур (части перикарда, диафрагмы или грудной стенки). Статис­ тика последних 400 резекций легких показывает, что радикальные или расширенные пневмонэктомии, которые являются характерными для хирургии, намеренной стать радикальной в отношении легочного рака, превышают в 3 раза число обычных пневмонэктомии и составляют по­ ловину числа резекций по поводу рака.

Наша личная операционная статистика подтверждает это положение. В 1954 г. общее число операций грудной хирургии составляла коллапсо-

Наиболее явное изменение касается сегментарных резекций, главные показания которых составлял легочный туберкулез; их число уменьши­ лось от 50% в периоде 1955 —1957 гг. до 9% в период 1978 —1979 гг., когда они были показанными довольно редко и то главным образом при бронхоэктазиях.

Взамен этого, вошли в практику механические резекции легких, которые применялись в течение 1975 — 1976 гг. в пропорции 20% (рис. 3).

Среди последней тысячи операций грудной хирургии, произведенных нами в Клинике грудной хирургии Пневмофтизиатрической больницы г. Бухареста, резекции легких составляют около половины общего числа вмешательств (46,6%); остальные операции распределяются следующим образом: 14% операций по поводу случаев хронической эмпиемы, сопро­ вождающейся или нет бронхиальным свищем, причем 5,4% состояло из декортикации легких и 8,6% — из корригирующей торакопластики; 3,2% — операций коллапсотерапии при легочном туберкулезе; 11,9% — кистэктомий по поводу эхинококковой кисты; 5,5 % вмешательств по поводу опухолей средостения; 2,3% частичных париетэктомий при опухолях грудной стенки (рис. 4); 4,2% других операций грудной хи­ рургии и 12,3% случаев пробной торакотомии.

Следует также отметить и предельные возрасты больных, при которых производились резекции легких: 18 — 73 года в отношении рака, 1—57 лет при нагноительных процессах, 4 — 73 года в случае хронической эмпи­ емы, 16 — 70 лет при туберкулезе, 3 — 65 лет при эхинококковой кисте и т.д.

резекций) и, соответственно, — 1978 — 1979 гг. (200 резекций).

А. Пневмонэктомии; Б. Лобэктомии и билобэктомии; В. Типичные сегментар­ ные резекции; Г. Механические резекци.

Распределение способов резекций легких по заболеваниям, приме­ ненных нами при последней тысяче операций грудной хирургии, является наиболее знаменательным, а именно: рак занимает первое место, состав­ ляя пропорцию в 45%; бронхо-легочные нагноения располагаются на втором месте (35,4%); легочный туберкулез составляет лишь 17,8% операций грудной хирургии, а доброкачественные опухоли— 1,8% (рис. 5 и 6).

на явное преобладание мужского пола (70,8%), зависящее от частоты случаев рака (рис. 7).

Распределение оперированных случаев по возрасту больных также является показательным в первую очередь в отношении больных раком; они оперировались в наибольшей пропорции (80%) в возрасте 40—65 лет и в гораздо меньшей, но одинаковой пропорции (10%) в возрасте 18-40 лет и 65-73 лет (рис. 8).

Краткий анализ современных показаний для различных способов и хирургических методов резекций легких, в свете нашего личного опыта, дает возможность выяснить ряд существенных аспектов, связанных с применением грудной хирургии в практике, подчеркивая, одновременно с этим, и актуальность трактата, посвященного хирургической методике резекций легких.