3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

Мужской мочеиспускательный канал служит для выведе-

ния мочи и секретов половых желез. У мужчин в нем выделяют три части: предстательную, перепончатую и губчатую. Ближайшая к мочевому пузырю предстательная часть проходит через предстательную железу и является наиболее широким и растянутым участком уретры, длина ее около 3–4 см. На задней ее стенке находится семенной бугорок.

Перепончатая часть — участок от верхушки предстательной железы до луковицы полового члена, располагается в толще мочеполовой диафрагмы. Длина ее около 1,5–2 см. Эта часть уретры является самым узким и наименее растяжимым участком канала, что необходимо учитывать при катетеризации. Перепончатая часть окружена поперечнополосатыми мышечными пучками глубокой поперечной мышцы промежности и произвольного сфинктера (m. sphincter urethrae). Проходя под лобковой дугой таза, она отстоит от них на 2 см; в этом пространстве проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы полового члена. Толщина стенки перепончатой части около 2 мм. Предстательная и перепончатая части образуют укрепленную часть уретры, губчатая — подвижную ее часть, которая делится на промежуточную и свисающую части.

Губчатая часть находится внутри губчатого тела, сращенного с пещеристыми телами полового члена. В начальную часть ее открывается большое количество протоков желез слизистой оболочки уретры и протоки бульбоуретральных желез. Самая дистальная часть уретры — ладьевидная ямка — имеет гроздеобразные слизистые железы, или железы Литтре; они встречаются также на всем протяжении уретры.

С практической точки зрения мужскую уретру целесообразно делить на заднюю и переднюю. Задняя уретра располагается кзадиотеенаружногосфинктераивключаетвсебяпристеночную часть (лежит в толще шейки мочевого пузыря), простатическую часть и перепончатую часть. Передняя уретра находится кпереди от наружного сфинктера и проходит по перинеальной, мошоночной областям, висячей части полового члена. Самой подвижной является висячая часть уретры. Перепончатая часть неподвижна, так как интимно охватывается мышечными пучками. Границей между фиксированной и подвижной частью уретры служит связка, подвешивающая половой член.

Длина уретры у взрослых мужчин варьирует от 18 до 24 см. Мужской мочеиспускательный канал имеет S-образную форму.

Мочеиспускательный канал имеет два сфинктера. Внутренний сфинктер образуется гладкими мышцами и располагается в пристеночной части уретры. Наружный произвольный сфинктер охватывает перепончатую часть мочеиспускательного канала и образуется в основном поперечнополосатыми пучками волокон глубокой поперечной мышцы промежности.

Женская уретра начинается у шейки мочевого пузыря внутренним отверстием и заканчивается наружным отверстием у входа в преддверие влагалища. Морфологически женский мочеиспускательный канал соответствует тазовой части мужской уретры. Мочеиспускательный канал у женщин имеет две особенности: он короток и легко растяжим. Длина женской уретры около 4 см, а ширина в 1,5–2 раза больше ширины мужской уретры. Спереди уретра прилегает к срамному венозному сплетению, сзади проходитпопереднейстенкевлагалища,направляясьсверхувнизикпереди под лобковым симфизом. Вблизи выходного отверстия с обеих сторон имеются узкие парауретральные протоки.

Топографическая анатомия матки. Матка у женщин дето-

родного возраста имеет грушевидную форму, уплощенную в переднезаднем направлении. Тело — верхняя, наиболее массивная ее часть — суживается книзу и переходит в шейку, имеющую коническую форму у девочек и девушек, цилиндрическую — у взрослых женщин.Шейкуподразделяютнадвечасти:надвлагалищную(расположеннуювышеприкреплениясводавлагалища)ивлагалищную (выступающую во влагалище). Место перехода тела в шейку сужено и носит название перешейка. Верхнюю часть тела (выше впадения в нее маточных труб) именуют дном матки. Полость матки на фронтальном разрезе имеет форму треугольника, в верхних углах которого расположены отверстия маточных труб. Полость переходит в канал шейки матки, суженное место перехода называют внутренним маточным зевом. Канал шейки матки открывается во влагалищеотверстиемматки(наружныйматочныйзев).Унерожавших женщин наружный маточный зев имеет поперечно-овальную форму. У рожавших женщин — форму поперечной щели. Отверстие ограничено передней и задней губами. Матка расположена в геометрическомцентремалоготаза,несколькоближекегопереднейстенке,междумочевымпузыремипрямойкишкой;соответственнораз-

личают пузырную и кишечную поверхности. Продольная ось ориентирована вдоль оси таза. Дно матки наклонено кпереди, а пузырная поверхность обращена вперед и вниз (такое положение называют антеверсией); тело по отношению к шейке чаще находится под тупымоткрытымкпередиуглом(антефлексия).

Нормальное положение матки обеспечивают подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий аппараты (рис. 158).

Рис. 158. Поперечный срез женского таза, фиксирующий аппарат матки: 1 — spatium prevesicale; 2 — vesica urinaria; 3 — lig. teres uteri; 4 — parametrium prevesicale; 5 — lig. cardinale; 6 — cervix uteri; 7 — parametrium retrovesicale; 8 — lig. sacrouterinum; 9 — rectum; 10, 12, 13 — cavum peritoneale; 11 — excavatio rectouterina

К подвешивающему аппарату относят широкие, кардинальные и круглые связки, а также крестцово-маточные связки. Широкие связки матки являются дупликатурой брюшины, которая тянется от левого и правого краев в поперечном направлении до боковых стенок таза. Кардинальные связки матки — фасциальные утолщения с небольшим количеством пучков гладких мышечных клеток — расположены в основании широких связок. Круглые

связки матки — плоские соединительно-тканные тяжи отходят от верхних углов тела матки, тянутся вперед, латерально и вверх к внутреннему отверстию пахового канала, затем, минуя канал, выходят через его наружное отверстие и веерообразно рассыпаются в больших половых губах. Крестцово-маточные связки — соединительно-тканные тяжи, которые начинаются от задней поверхности шейки и тянутся в толще прямокишечно-маточных складок брюшины, к прямой кишке и крестцу.

Фиксирующий (закрепляющий) аппарат матки образуют так называемые зоны уплотнения соединительной ткани, составляющие основу связок и тесно соединенные с фасциями таза и адвентициальными влагалищами тазовых органов. К ним относят пузырно-маточные, лобковопузырные, кардинальные и крестцово-маточные связки. Натянутые в области перешейка матки зоны уплотнения охватывают также мочевой пузырь (спереди) и прямую кишку (сзади).

Поддерживающий аппарат включает диафрагму таза и его клетчатку.

Кровоснабжение матки в основном осуществляется маточными артериями (ветвями внутренних подвздошных артерий), а также яичниковыми артериями (ветвями брюшной части аорты). Кроме того, дно кровоснабжается тонкими ветвями артерий круглых связок, которые отходят от нижних надчревных артерий. Венозная кровь отводится по венам, которые вблизи краев матки образуют сплетение, окружающее маточные артерии и их ветви (венозное маточное сплетение). Лимфа от шейки и тела матки оттекает во внутренние и общие подвздошные лимфатические узлы, от тела — также в поясничные и крестцовые. От дна лимфа собирается не только в перечисленные выше, но и в глубокие паховые лимфатические узлы (рис. 159).

Маточные трубы (tubae uterinae; синоним: фаллопиевы трубы, яйцеводы) — парный орган, соединяющий полость матки с брюшной полостью. Маточные трубы представляют собой трубчатые образования длиной 10–12 см. Их просвет с одной стороны сообщаетсясполостьюматкиузкимматочнымотверстием,асдругой стороныоколояичникаоткрываетсябрюшнымотверстиемвбрюшнуюполость.Каждаятрубарасполагаетсянаверхнемкраеширокой связки матки и, таким образом, покрыта брюшиной со всех сторон, за счет брюшины широкой связки образуется брыжейка трубы. В

маточнойтруберазличаютматочнуючасть,перешеек,ампулуиворонку. Маточная (интерстициальная) часть трубы заключена в толщу матки и переходит кнаружи в перешеек — узкий отдел трубы с диаметром просвета 2–3 мм. Перешеек граничит с ампулой — постепенно расширяющимся отделом трубы, составляющим примерно половину всей ее длины; просвет ампулы достигает в диаметре 6–8 мм. Наружную часть трубы, открывающуюся в брюшную полость,называютворонкой;свободныйконецееимеетвидбахромок, однаизкоторых(яичниковая)приращенакяичнику.

Рис. 159. Сагиттальный срез женского таза на уровне широкой связки матки, положение маточной артерии относительно мо-

четочника: 1 — tuba uterina; 2 — mesosalpinx; 3 — ovarium; 4 — mesovarium; 5 — mesometrium; 6 — parametrium; 7 — a. uterina; 8 — ureter; 9 — fundus uteri; 10 — corpus uteri; 11 — cervix uteri (pars vaginalis)

Кровоснабжение труб осуществляется трубными и яичниковыми ветвями маточных артерий, ветвями яичниковых артерий. Венозная кровь собирается в маточное венозное сплетение.

Яичники — парная женская половая железа, расположенная в полости малого таза. В яичнике созревает яйцеклетка, кото-

рая выбрасывается в момент овуляции в брюшную полость. Синтезируемые гормоны поступат непосредственно в кровь.

Яичник взрослой женщины имеет овальную форму. Его длина 2,5–3,5 см, ширина 1,5–2,5 см, толщина 1–1,5 см. Эти размеры важно знать, чтобы оценить результаты при бимануальном гинекологическом исследовании или ультразвуковом исследовании. Правый яичник всегда больше левого. Медиальная поверхностьяичникаобращенавсторонуполостималоготаза,латеральная соединена подвешивающей связкой с боковой стенкой малого таза. Задний край яичника свободный, передний — брыжеечный — фиксирован складкой брюшины (брыжейкой яичника) к заднему листку широкой связки матки. Большая часть яичника брюшиной не покрыта, а покрыта так называемым зародышевым эпителием. В области брыжеечного края яичника имеется углубление, через которое проходят сосуды и нервы, — ворота. Трубный конец яичника подходит к воронке маточной трубы. От трубного конца яичника тянется складка брюшины, которую выделяют как подвешивающая связка яичника (воронко-тазовая связка). Маточный конец яичника соединен с маткой собственной связкой яичника.

Кровоснабжение яичника идет от яичниковых (ветви брюшной аорты) и маточных артерий. Венозная кровь оттекает по одноименным венам, правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену, левая — в левую почечную вену. Лимфоотток осуществляется в поясничные и крестцовые лимфатические узлы.

Возрастные особенности таза. До 16–18-летнего возрас-

та таз состоит из раздельных костей, которые скреплены хрящем. Знание возрастных особенностей и соответствующих им рентгенологических изменений обязятельно для правильной диагностики заболеваний и повреждений таза и их дифференциальной диагностики с возрастными отличиями.

Ширина лонного сочленения изменяется с возрастом. До 3

лет — 6–10 мм, в 12–15 лет — 5–8 мм, в 18–20 лет — 3–5 мм.

В возрасте 12–15 лет появляются дополнительные точки окостенения в области вертлужной впадины, так называемые вертлужные кости, они расположены симметрично у верхнего краявпадиныинередкопринимаютсязаотломоквследствиетравмы. Сращение же костей таза происходит только к 16–18 годам.

Y-образный хрящ представлен на рентгенограмме полоской просветления, которую можно принять за травму вертлужной впадины. В детском возрасте могут проявляться некоторые врожденные аномалии костного таза.

Операции на органах малого таза

Внутритазоваяновокаиноваяблокада —хирургическая манипуляция, при которой производится введение раствора новокаина в боковое клетчаточное пространство таза с лечебной целью.

Показания. Закрытые травматические переломы костей таза, заболевания сосудов нижних конечностей.

Положение больного. На спине.

Техника. Вкол иглы длиной 14–15 см производят на 1 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости. Анестезируют кожу и подкожную клетчатку 0,5 % раствором новокаина. Далее иглу продвигают спереди назад, соскальзывая с внутренней поверхности крыла подвздошной кости в направлении ко входу в малый таз. Движению иглы предпосылают раствор новокаина. На глубине 12–14 см вводят 200–300 мл раствора новокаина. При необходимости блокада производится с двух сторон.

Операция по Винкельману при водянке оболочек яичек.

Труп укладывают на спину. Хирург располагается на стороне оперируемого яичка.

Оперативный доступ. Делают косой разрез длиной 8–10 см, проходящий по передненаружной поверхности соответствующей половины мошонки. Рассекают послойно кожу, tunica dartos, fascia cremasterica и tunica vaginalis communis.

Оперативный прием. Продольным разрезом рассекают по передней поверхности яичка наружный листок влагалищной оболочки. Яичко вывихивают, одновременно выворачивая собственную влагалищную оболочку внутренней (серозной) поверхностью наружу.

Края вывернутой влагалищной оболочки сшивают непрерывным или узловым кетгутовьм швом позади яичка и семенного канатика, ликвидируя тем самым полость между двумя листками влагалищной оболочки яичка. Яичко погружают в мошонку. Рану послойно зашивают наглухо (рис. 160).

Рис.160.Операцияприводянкеоболочекяичка:а —оперативный доступ; б — сшиваниевывернутойвлагалищной оболочки яичка; в — вид по окончании оперативного приема

Высокое сечение мочевого пузыря с наложением свища

(цистостомия). Цистостомия — паллиативная хирургическая операция введения в полость мочевого пузыря трубки в обход уретры.

Показания. Острая задержка мочи при аденоме предстательной железы или раке.

Оперативный доступ. Разрез длиной 10–15 см проводят по средней линии живота от лобка по направлению к пупку. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию и белую линию живота. Края прямых мышц разводят тупыми крючками. Тупо разделяют поперечную фасцию и входят в предпузырную жировую клетчатку, отделяя вместе с ней переходную складку брюшины от передневерхней поверхности мочевого пузыря. Стенка мочевого пузыря толстая, имеет розовый цвет. На поверхности мочевого пузыря видны вены, идущие преимущественно в продольном направлении. Переходная складка брюшины серовато-голубого цвета. На передневерхнюю стенку пузыря, не прокалывая слизистой оболочки, накладывают две держалки на расстоянии 3 см одна от другой. Между держалками скальпелем проделывают небольшое отверстие, достаточное для введения резиновой трубки диаметром около 1 см. Трубку вводят в мочевой пузырь. Вокруг трубки рану мочевого пузыря зашивают узловыми швами в два этажа. Следует помнить, что слизистую оболочку в шов захватывать нельзя. При

Операция удаления маточной трубы при внематочной беременности.

Показания. Прервавшаяся трубная беременность, кровотечение в брюшную полость.

Инструментарий. Общехирургические, специальные инструменты (маточные щипцы Шредера, Мюзо) (рис. 162).

Рис. 162. Специальные гинекологические инструменты: а, б — маточные щипцы (а — Шредера, б — Мюзо); в, г — влагалищные зеркала (в — Симса, г — Куско)

Оперативный доступ. Нижняя срединная лапаротомия или переменный доступ по Пфанненштилю.

Оперативный прием. Матку захватывают левой рукой и выводят в операционную рану. На дно матки без прокола эндометрия накладывают пулевые щипцы, которыми удерживают матку. Отсосом или салфетками удаляют кровь. В рану выводят измененную маточную трубу, на брыжейку трубы накладывают кровоостанавливающий зажим, брыжейку пересекают по стенке трубы. Трубный угол матки клиновидно иссекают. Брыжейку трубы прошивают и перевязывают на две стороны. Трубный угол матки ушивают кетгутовыми швами. К углу матки подтягивают круглую связку матки и фиксируют отдельными кетгутовыми швами для