3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

Со стенок тазовая фасция переходит на органы. Эту часть тазовой фасции называют висцеральным листком. Он идет в виде двух отрогов в сагиттальной плоскости от крестца к лону, образуя крестцово-лонныепластинки.Такимобразом,органытазазаключе- ны между двумя крестцово-лонными пластинками с боков, симфи- зомспередиикрестцомсзади—висцеральноепространствотаза.

Кроме того, еще две висцеральные фасции лежат во фрон-

тальной плоскости. Предпузырная пластинка (lamina prevesicale),

лежащая впереди мочевого пузыря, образуется из эмбриональной брюшины, имеет вид треугольника, ограниченного с боков облитерированными пупочными артериями (рис. 155).

Рис. 155. Фасции и клетчаточные промежутки малого таза на поперечном распиле: 1 — собственное предпузырное клетчаточное пространство; 2 — висцеральное клетчаточное пространство; 3 — околопузырное пространство; 4 — позадипузырное пространство; 5 — околопрямокишечное пространство; 6 — позадипрямокишечное пространство; 7 — крестец; 8 — лонное сочленение; 9 — предпузырная фасция; 10 — брюшиннопромежностный апоневроз; 11 — крестцово-лонные пластинки

Брюшинно-промежностный апоневроз (aponevrosis peritoneo — perineale, апоневроз Денонвилье – Салищева) — фасция, имеющая плотный фиброзный вид, расположена между влагалищемипрямойкишкойуженщинимеждупредстательнойжелезой и прямой кишкой у мужчин. Апоневроз разделяет таз на передний

Третий этаж таза располагается между диафрагмой таза, ее нижней поверхностью, и кожными покровами. С боков от прямой кишки здесь находится самое большое клетчаточное пространство таза. К нему относят клетчатку, лежащую в седалищно-

прямокишечной ямке (fossa ischiorectale).

В клетчаточных пространствах вокруг органов таза возможно образование воспалительных процессов. Воспаление клетчатки около матки — параметрит — встречается, как правило, как осложнение гнойно-воспалительных процессов в матке и придатках. Гнойное воспаление клетчатки около прямой кишки называют парапроктитом.

Локализация парапроктитов связана с анатомией фасций и клетчаточных промежутков вокруг прямой кишки (рис. 157).

Выделяют следующие виды парапроктитов:

1.Подкожные (параанальные).

2.Седалищно-прямокишечные (ишиоректальные).

3.Тазово-прямокишечные (пельвеоректальные).

4.Подслизистые.

Воспаление околопузырной клетчатки получило название парацистит. Причинами воспалительных процессов околопузырной клетчатки могут служить переломы костей таза с внебрюшинной травмой мочевого пузыря, возникающая урогематома сопровождается некрозом тазовой клетчатки с распространением в соседние области.

Связь клетчаточных пространств таза с соседними об-

ластями. Клетчаточные пространства таза широко сообщаются с клетчатками соседних областей через отверстия в тазу и по ходу фасций, окружающих сосудисто-нервные пучки.

Рис. 157. Варианты парапроктитов: 1 — промежностный; 2 — ишиоректальный; 3 — пельвеоректальный; 4 — подслизистый

Типичнымипутямираспространениягнойныхимочевыхзатеков из клетчаточных пространств малого таза будут следующие:

1.Из предпузырного клетчаточного пространства через бедренный и запирательный каналы гнойные и мочевые затеки могут распространяться на бедро. Кроме того, могут попадать в боковые пристеночные пространства таза, в околопузырную висцеральную клетчатку, в свободную брюшную полость, подниматься позади влагалища прямых мышц живота и в области пупка попадатьподкожу.Предпузырноеклетчаточноепространствопри переломах лонных костей служит местом скопления излившейся крови.

2.Из позадипузырного клетчаточного пространства гнойные и мочевые затеки могут распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру и прямую кишку.

3.Из позадипрямокишечного клетчаточного пространства гнойные и мочевые затеки могут распространяться в забрюшин-

ное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).

4.Распространение гнойных и мочевых затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу сосудов и нервов, через над- и подгрушевидные отверстия в ягодичную область, в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства. Через запирательный канал гнойные и мочевые затеки могут попадать на переднюю поверхность бедра в область скарповского треугольника, а по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза.

5.Гнойные и мочевые затеки из параметрального клетчаточного пространства могут распространяться по ходу мочеточника и яичниковых сосудов в забрюшинную клетчатку, а также в клетчатку подвздошной ямки, в клетчатку ягодичной области и в паховый канал.

Органы малого таза

Топографическаяанатомияпрямойкишки.Прямаякиш-

ка — конечный отдел толстой кишки. Начинается на уровне 3-го крестцового позвонка. В прямой кишке выделяют два отдела: тазовый и промежностный, в тазовом — надампулярный отдел и ампулу. От толстой кишки прямую кишку отличают следующие особенности:

1)отсутствие брыжейки;

2)продольная мускулатура в виде сплошного слоя;

3)продольное направление кровеносных сосудов в стенке прямой кишки;

4)значительно более широкий просвет.

Прямая кишка образует искривления во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Особенно важными в практическом отношении два изгиба в сагиттальной плоскости (они соответствуют искривлениями крестца и копчика) и изгиб влево во фронтальной плоскости.

Отношение прямой кишки к брюшине. Надампуллярная часть кишки покрыта брюшиной со всех сторон. Далее кишка начинает терять брюшинный покров сначала сзади, будучи покры-

та брюшиной только спереди и с боков, а еще ниже, на уровне 4 крестцового позвонка (и частично 5), брюшина покрывает только переднюю поверхность кишки и переходит у мужчин на заднюю поверхность мочевого пузыря. Нижняя часть ампулы прямой кишки лежит под брюшиной. С боков от прямой кишки брюшина образует plicae reсtovesicales. Между ними и боковыми стенками таза образуются углубления fossae pararectales. В подбрюшинной клетчатке этих ямок проходят мочеточники и ветви внутренних подвздошных сосудов, а в самих ямках лежат петли кишок.

Кпереди от прямой кишки у мужчин находится задняя поверхность предстательной железы, поэтому через переднюю стенку прямой кишки можно пальпировать предстательную железу и семенные пузырьки, исследовать прямокишечно-пузырное пространство и вскрывать тазовые абсцессы. Через боковые стенки прямой кишки можно пальпировать часть костно-тазового кольца. Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику. С боков от промежностного отдела прямой кишки находятся седалищно-

прямокишечные ямки (fossae ichiorectales).

Слизистая оболочка кишки образует складки: ближе к за- днепроходномуотверстию —продольные,авыше —поперечные. Продольные складки часто называют морганиевыми столбиками; между ними находятся анальные (морганиевые) пазухи, ограниченные снизу полулунными анальными заслонками. Поперечные складки слизистой, не исчезающие при наполнении прямой кишки, располагаются в разных отделах ее. На границе ампулярной и анальной части прямой кишки, соответственно положению внутреннего сфинктера, находится хорошо выраженная, особенно на задней стенке кишки, складка, которую прежде называли valvula Houstoni.

Наружный жом прямой кишки расположен в окружности заднепроходного отверстия и состоит из поперечно-полосатых мышечных волокон. На расстоянии 3–4 см от заднепроходного отверстия кольцевые мышечные волокна, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер, а на расстоянии примерно 10 см от заднепроходного отверстия находится еще одно утолщение кольцевых мышечных волокон, известное под названием мышца Гепнера

(m. sphincter tertius).

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 арте-

риями: одной непарной — a. rectales superior (конечная ветвь

ция) и предпузырной фасцией. Различают дно, верхушку, тело и шейку мочевого пузыря. Шейка, суживаясь, переходит в мочеиспускательный канал. У внутреннего отверстия мочеиспускательного канала наиболее развит кольцевой слой детрузора, который образует сфинктер мочевого пузыря.

Взаимоотношения с брюшиной. У мочевого пузыря выделя-

ют внутрибрюшинную и внебрюшинную часть. Дно мочевого пузыря, частично боковые и задняя стенки покрыты брюшиной. Передняя стенка, частично боковые стенки, шейка мочевого пузыря брюшиной не покрыты. Это определяет возможность внебрюшинного и внутрибрюшинного повреждения мочевого пузыря при травмах. Как правило, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря связан с тупой травмой живота при наполненном мочевом пузыре. Рвется дно или задняя стенка. Излившаяся в брюшинный мешок моча приводит к развитию перитонита, что требует срочной операции — шов мочевого пузыря. Внебрюшинное повреждение мочевого пузыря является осложнением переломов таза, разрывается передняя стенка или боковые части ближе к шейке. При этом кровь, излившаяся в клетчатку таза при переломе тазовых костей, смешивается с мочой, образуется урогематома, которая распространяется в соседние области. Моча может вызвать некроз тазовой клетчатки с развитием флегмоны таза. Поэтому внебрюшинный разрыв мочевого пузыря также требует срочной операции.

Фиксация мочевого пузыря. У мужчин мочевой пузырь фиксирован к лонным костям лонно-простатическими связками и лонно-пузырными связками, а сзади прямокишечно-пузырными мышцами. Снизу мочевой пузырь связан с предстательной железой и благодаря капсуле предстательной железы фиксируется к мочеполовой диафрагме. У женщин фиксация мочевого пузыря менее сложна, она ограничивается лонно-пузырными связками и диафрагмой таза.

Кровоснабжение. Мочевой пузырь снабжается кровью из верхних и нижних мочепузырных артерий, которые отходят от пупочных артерий и ветвей внутренних подвздошных артерий. Вены образуют мочепузырное венозное сплетение, из которого кровь отводится во внутренние подвздошные вены. Спереди венозное сплетение анастомозирует с половым венозным сплетением, сзади — с венозным сплетением прямой кишки. Отток лимфы идет во внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Мочевой пузырь иннервируется из подчревного сплетения, ветви которого образуют сплетение мочевого пузыря (plexus vesicalis). Сфинктер мочевого пузыря получает иннервацию от n. hypogastrici и n. pelvici.

Топографическая анатомия предстательной железы.

Предстательная железа — мышечно-железистый орган у мужчин. Расположена в передне-нижней части малого таза, под мочевым пузырем на мочеполовой диафрагме. Можно сказать, что железа является центром мужского таза. По форме предстательная железа напоминает каштан, сдавленный в переднезаднем направлении. Основание железы предлежит к мочевому пузырю, верхушка к мочеполовой диафрагме. Предстательная железа состоит из двух боковых долей (правой и левой), соединенных перешейком (средняя доля). Через толщу железы проходит мочеиспускательный канал. В него открываются правый и левый семявыбрасывающие протоки. По бокам от семенного бугорка выходят простатические проточки. Позади железы лежат семенные пузырьки.

Размеры железы: поперечник предстательной железы у взрослого мужчины достигает 4 см, продольный размер 3 см, толщина около 2 см. Эти размеры важно знать, чтобы оценить степень увеличения железы при обследовании через прямую кишку или ультразвуковом исследовании.

Капсула железы. Тонкий слой соединительной ткани по периферии простаты формирует истинную капсулу железы, которая является продолжением фиброзно-мышечного слоя мочевого пузыря. Снаружи истинной капсулы находится висцеральный листок тазовой фасции, образующий так называемую ложную кап-

сулу.

Ложная капсула окружает железу со всех сторон. Латеральные стенки этой капсулы начинаются от висцерального листка тазовой фасции, проходят по бокам предстательной железы, переходят на стенку мочевого пузыря, замыкая сверху вместилище предстательной железы. Проходя по боковым стенкам предстательной железы, фасциальные листки сливаются с фасцией мочеполового треугольника. С задней стороны капсула предстательной железы образуетсязасчетбрюшинно-промежностногоапоневрозаДенон- вилье – Салищева, книзу доходящего до мочеполовой диафрагмы. С наружных сторон апоневроз Денонвилье – Салищева соединя-

ется с висцеральным листком тазовой фасции. Передние отделы капсулыпредстательнойжелезытоньшедругихеечастей,однаков передне-боковом участке они уплотняются за счет лоннопредстательных связок, представляющих собой также утолщенную часть висцеральной пластинки тазовой фасции.

В ткани предстательной выделяют четыре зоны:

1.Центральная зона, имеет форму конуса, основанием является основание предстательной железы, верхушка обращена к семенному бугорку на задней стенке простатичного отдела уретры,

сбоков ограничена семявыбрасывающими протоками — 20 % объема железы.

2.Периферическая зона — 75 % объема железы.

3.Парные переходные зоны располагаются с боков проксимальной уретры — 5 % объема железы.

4.Передняя фибромускулярная зона покрывает переднюю часть железы.

Кровоснабжается железа ветвями нижних мочепузырных

и средних прямокишечных артерий. Венозная кровь оттекает в одноименные вены из простатического венозного сплетения, которое лежит между листками капсулы предстательной железы (сплетение Санторини). Отток лимфы происходит во внутренние подвздошные лимфатические узлы.

С возрастом у части мужчин вследствие дегенеративных изменений в ткани железа может увеличиваться и возникает доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома). Из-за топографоанатомического положения железы в клинической картине преобладают симптомы нарушения мочеиспускания. Неумелая грубая катетеризация мочевого пузыря приводит к повреждению измененной рыхлой ткани железы и уретры с образованием ложных ходов и развитием абсцесса предстательной железы. При этом пути распространения гноя будут носить следующие направления: в заднюю уретру, мочевой пузырь, прямую кишку, промежность, предпузырную клетчатку, реже — в брюшную полость.

Топографическая анатомия уретры. Уретра — мочеиспу-

скательный канал, начинается внутренним отверстием на дне мочевого пузыря и заканчивается у мужчин на головке полового члена наружным отверстием.