3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

2)внутренняя косая мышца живота;

3)поперечная мышца живота;

4)квадратная мышца поясницы.

3.На внутрибрюшной фасции расположено клетчаточное пространство:

1)поясничное;

2)собственно забрюшинное;

3)предбрюшинное;

4)околоободочное.

4.Наружную капсулу почки образует фасция забрюшинного пространства:

1)внутрибрюшная;

2)поперечная;

3)забрюшинная;

4)позадиободочная.

5.В забрюшинной клетчатке находятся:

1)почки и надпочечники;

2)мочеточники;

3)аорта и нижняя полая вена;

4)восходящая и нисходящая ободочные кишки.

6.По передней поверхности подвздошно-поясничной мышцы проходит нерв:

1)подвздошно-подчревный;

2)половобедренный;

3)подвздошно-паховый;

4)подреберный.

7.К системе нижней полой вены не относится вена:

1)печеночная;

2)почечная;

3)селезеночная;

4)надпочечниковая.

8.Под нижней полой веной в забрюшинном пространстве располагается:

1)лимфатический проток;

2)правый симпатический ствол;

3)левый симпатический ствол;

4)правая яичковая вена.

9.Под наружным краем большой поясничной мышцы лежит нерв:

1)бедренный;

2)подреберный;

3)поясничный;

4)подвздошно-подчревный.

10.Количество синтопических полей, выделяемых у правой

почки:

1)три;

2)четыре;

3)пять;

4)шесть.

11.Количество синтопических полей, выделяемых у левой

почки:

1)три;

2)четыре;

3)пять;

4)шесть.

12.Количество сегментов, на которые делится почка:

1)три;

2)четыре;

3)пять;

4)шесть.

13.При переходе в малый таз мочеточник пересекает нерв:

1)подвздошно-подчревный;

2)бедренный;

3)подвздошно-паховый;

4)половобедренный.

14.Линия естественной делимости почки (линия Зондека) проводится на основании особенностей:

1)кровоснабжения почки;

2)венозного оттока почки;

3)мочевыводящей системы;

4)иннервации почки.

15.Спереди правый мочеточник на уровне пограничной линии пересекает:

1)брюшную аорту;

2)общую подвздошную артерию;

3)наружную подвздошную артерию;

4)внутреннюю подвздошную артерию.

16.Cпереди левый мочеточник на уровне пограничной линии пересекает:

1)брюшную аорту;

2)общую подвздошную артерию;

3)наружную подвздошную артерию;

4)внутреннюю подвздошную артерию.

17.Начальный отдел пристеночной части мочеточника располагается:

1)на общей подвздошной артерии;

2)наружной подвздошной артерии;

3)внутренней подвздошной артерии;

4)запирательной артерии.

18.Конечный отдел пристеночной части мочеточника пере-

секает:

1)общая подвздошная артерия;

2)наружная подвздошная артерия;

3)внутренняя подвздошная артерия;

4)запирательная артерия.

19.Под прямым углом висцеральная часть мочеточника пе-

ресекает:

1)наружную подвздошную артерию;

2)внутреннюю подвздошную артерию;

3)запирательную артерию;

4)семявыносящий проток.

20.Взаиморасположение элементов почечной ножки спере-

ди назад:

1)вена, артерия, лоханка;

2)артерия, вена, лоханка;

3)артерия, лоханка, вена;

4)лоханка, вена, артерия.

Правильные ответы

1 — 3; 2 — 2; 3 — 2; 4 — 3; 5 — 3; 6 — 2; 7 — 3; 8 — 2; 9 — 1; 10 — 2; 11 — 4; 12 — 3; 13 — 4; 14 — 1; 15 — 2; 16 — 2; 17 — 3; 18 — 3; 19 — 4; 20 — 1.

Практическое занятие

16

Топографическая анатомия малого таза. Операции на мочевом пузыре.

Шов мочевого пузыря, цистостомия. Внутритазовая новокаиновая блокада.

Операция по Винкельману при водянке оболочек яичка

Костный таз состоит из парных костей — подвздошных, седалищных и лонных и непарных — крестца и копчика. Первые три пары костей в области вертлужных впадин срастаются и образуют единые тазовые кости, которые в заднем отделе связаны с крестцом, а впереди образуют лонное сочленение.

Различают большой и малый таз, разделенные пограничными лииями (linea terminalis). Костные части, лежащие над этой линией и представленные преимущественно подвздошными костями, называют большим тазом, а кости и связки, лежащие ниже этой линии и образующие вместе с мышцами своеобразный канал, носят название малого таза.

Плоскость входа в малый таз ограничена спереди верхним краем симфиза, с боков — пограничными линиями, сзади сочленением 5-го поясничного позвонка с крестцом, которое выдается вперед в виде мыса — promontorium. Плоскость выхода из таза ограничена впереди нижним краем симфиза, с боков — ветвями седалищных и лонных костей, буграми седалищных костей, lig. sacrotuberale, а сзади — копчиком. Большой таз дает опору туловищу, мышцам живота, спины, нижним конечностям. Малый таз — вместилище прямой кишки и мочеполовых органов, у женщин является еще и родовым каналом. В целом же кости таза образуют прочное замкнутое кольцо. Особой прочностью обладают места сочленения костей таза, поэтому при травмах чаще наблюдаются переломы в местах, где кости таза тонки и узки, — ветвях лонной и седалищной костей, т. е. в области запирательного от-

верстия. Тяжесть переломов костей таза обусловлена тремя анатомическими причинами:

1)быстроразвивающейсяанемиейвследствиекровотечения из губчатого вещества костей и венозных сплетений малого таза;

2)множественностью переломов (чаще — двойные переломы с нарушением тазового кольца);

3)повреждениеморгановмалоготаза(прямойкишки,мочевого пузыря, уретры, влагалища у женщин).

Кроме двух больших отверстий в тазу (входа и выхода) выделяют относительно небольшие:

1)запирательное отверстие, образованное седалищной и лонной костями. Прикрыто membrana obturatoria, в верхней части которой проходит запирательный канал, пропускающий на бедро запирательные сосуды и нерв. Значение канала состоит в том, что через него клетчатка малого таза связана с областью бедра. Это путь распространения мочевых затеков и гематом при переломах костей таза с повреждением мочевого пузыря или уретры. Известный русский хирург Буяльский предложил через разрез на бедре и далеечереззапирательнуюмембранудренироватьфлегмонытаза;

2)дваотверстиявзадненижнейчаститаза,ограниченныесе-

далищной вырезкой и связками (lig. sacrospinale, sacrotuberale), —

большое и малое седалищные отверстия. Большое седалищное отверстие разделено грушевидной мышцей на два небольших от-

верстия — foramen supra и infrapiriformis. Через надгрушевидное проходят верхние ягодичные сосуды и нервы, через нижнее — нижние ягодичные сосуды и нервы, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра и внутренний срамной сосудисто-нервный пучок. Последний, обогнув lig. sacrospinale, направляется в малое седалищное отверстие внутрь малого таза в седалищнопрямокишечную ямку. Через названные отверстия может происходить распространение гематом, гнойных и мочевых затеков при травмах таза с повреждением внутренних органов.

Особенности женского таза

Женский таз отличается от мужского рядом особенностей, что связано с беременностью и родами:

1) Женский таз относительно шире и ниже, имеет форму цилиндра, мужской — конуса. Стенки большого таза уплощены и крылья подвздошных костей больше расходятся в стороны;

2)крестец более плоский и широкий, удален кзади, поэтому емкость малого таза увеличена;

3)угол наклонения (inclinatio pelvis — угол между осью таза и горизонтальной плоскостью от 45 до 60° у некоторых женщин) больше, у мужчин ось таза расположена более вертикально;

4)angulussubpubicusприближаетсякпрямомууглуилипревосходит его (95–100°), у мужчин меньше прямого угла (75°);

5)форма входа в малый таз характерна тем, что мыс почти не вдается в полость таза, поэтому отверстие округлое. У мужчин форма отверстия напоминает «карточное сердце»;

6)запирательное отверстие женского таза по форме похоже на треугольник, мужского — на овал, длинная ось которого направлена вертикально;

7)расстояние между седалищными буграми больше 11 см;

8)вертлужные впадины развернуты кпереди.

Размеры женского таза: 1) Истинная конъюгата (conjugata vera)-прямой размер входа в малый таз, т. е. расстояние между верхним внутренним краем лонного сочленения и мысом, равна 11 см. 2) Анатомическая конъюгата — расстояние между мысом и верхним краем лонного сочленения — 11,5 см. 3) Поперечный размер плоскости входа в малый таз равен половине расстояния между удаленными точками безымянных линий противоположных сторон — 13–13,5 см.

Этажи малого таза

В полости малого таза выделяют три этажа (рис. 153):

1)брюшинный этаж (сavum pelvis peritoneale);

2)подбрюшинный этаж (сavum pelvis subperitoneale);

3)подкожный этаж (сavum pelvis subcutaneum).

Первый этаж малого таза, брюшинный, ограничен вверху плоскостью входа в малый таз. Это самый нижний отдел брюшинного мешка.

Ход брюшины в первом этаже малого таза. С передней стенки живота брюшина переходит на мочевой пузырь, образуя переходную складку. В результате этого передняя стенка мочевого пузыря почти не покрыта брюшиной и при наполнении пузырь поднимается вверх, а непокрытая брюшиной часть значительно выходит из-за лона, отодвигая брюшинный мешок вверх. На этом основан внебрюшинный доступ к мочевому пузырю.

Рис. 153. Фронтальный распил таза: 1 — брюшинный этаж; 2 — подбрюшинныйэтаж;3 —подкожнаяклетчатка;4 —седалищно- прямокишечная ямка (3, 4 — подкожный этаж)

В мужском тазу брюшина с мочевого пузыря, покрыв верхушки семенных пузырьков, сразу переходит на прямую кишку с образованием выемки — excavatio vesicorectalis. В женском тазу брюшина переходит с мочевого пузыря на матку и покрывает переднюю поверхность, дно и, покрыв заднюю поверхность тела матки, спускается на заднюю верхнюю стенку влагалища. Очень важно, что 1–2 см задней стенки влагалища покрыты брюшиной. Затем брюшина переходит на прямую кишку. Таким образом, в женском тазу образуется две выемки: пузырно-маточная (excavatio vesicouterina), относительно неглубокая, и маточнопрямокишечная­ (excavatio rectouterina), более глубокая. Это пространство в женском тазу получило название дугласова пространства. Пузырно-прямокишечное пространство мужского таза и маточно-прямокишечное пространство женского таза являются самыми отлогими местами брюшинного мешка. Здесь могут происходить скопление гноя и образование остаточных абсцессов в брюшной полости при перитонитах. Причиной тазового абсцесса в мужском тазу чаще всего является аппендикулярный перитонит. В женском тазу причиной тазового абсцесса, как правило, являются воспалительные процессы в придатках матки.

У мужчин вскрытие и дренирование абсцесса пузырнопрямокишечного пространства производят через прямую кишку. У женщин вскрытие и дренирование прямокишечно-маточного пространства (абсцесс дугласова пространства) выполняют через заднийсводвлагалища.Пункциязаднегосводавлагалищаиспользуется также для уточнения диагноза при прервавшейся внематочной беременности с кровотечением и образованием заматочной гематомы (рис. 154).

а

б

Рис. 154. Пункция через задний свод влагалища: а — шейка матки захвачена щипцами Шредера и подтянута вниз; б — вид на сагиттальном срезе таза

Следует обратить внимание на то, что брюшина не покрывает боковые поверхности матки (ребра), а в виде двойной складки(дупликатуры) тянется к боковым стенкам таза. Это так называемые широкие маточные связки, на задней поверхности которых расположены придатки матки, трубы и яичники.

Второй этаж малого таза, подбрюшинный, ограничен вверху нижней поверхностью брюшинного мешка, внизу — диафрагмойтаза.Вовторомэтажеорганыистенкитазапокрытыфасциями и окружены рыхлой и жировой клетчаткой.

Фасции таза и клетчаточные промежутки таза

В тазу выделяют следующие фасции:

1)тазовая фасция (fascia pelvina), имеющая два листка: париетальный и висцеральный;

2)предпузырная пластинка (lamina prevesicale);

3)брюшинно-промежностный апоневроз (aponevrosis peritoneo — perineale, апоневроз Денонвилье – Салищева).

Тазовая фасция (fascia pelvina) — основная фасция таза —

является продолжением внутрибрюшной фасции. Тазовая фасция имеет два листка. Пристеночный (париетальный) листок тазовой фасции выстилает стенки таза, кроме того, фиксирует сосудистонервные пучки таза к стенкам таза посредством отрогов и образует влагалища сосудисто-нервных пучков. Париетальный листок образует сухожильную дугу, от которой начинается мышца поднимающая задний проход, покрывает ее с двух сторон, образуя для нее влагалище. Два листка тазовой фасции и m. levator ani в совокупности образуют диафрагму таза. Участок диафрагмы таза позади симфиза, где отсутствует m. levator ani и образуется пространство треугольной формы, носит название мочеполовой треугольник (trigonum urogenitale), здесь два листка тазовой фасции срастаются в прочную мембрану, которая называется мочеполовая диафрагма. Со стороны промежности мочеполовая диафрагма укреплена мышцами промежности (m. transversus perinei profundus). Через мочеполовую диафрагму проходит у мужчин уретра, у женщин уретра и влагалище. Таким образом, диафрагма таза имеет мышечную (рars muscularis) и мембранозную (рars membranacea) части.

Диафрагма таза делит тазовый канал на верхной и нижний отделы: два этажа выше и один ниже диафрагмы.