3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Практикум_по_топографической_анатомии_и_оперативной_хирургии_Волков

чается на нижнем крае 12-го ребра. Медиальный край фиксирован к поперечным отросткам поясничных позвонков, латеральный срастается с поверхностным листком. Верхний край глубокого листка, натянутый между поперечным отростком 1-го пояснич- ногопозвонкаи12-мребром,несколькоутолщениноситназвание пояснично-ребернойсвязки —lig.lumbocostale(arcuslumbocostale Halleri). Эту связку иногда используют для фиксации подвижной почки. От наружного края фасции, где плотно срастаются ее поверхностный и глубокий листки, начинаются задние края мышц брюшной стенки. Кпереди от глубокого листка грудопоясничной фасции располагаются m. quadratus lumborum, а кпереди и медиальнее — mm. psoas major et minor. Мышцы бокового отдела разделяют на три слоя. Поверхностный слой мышц латерального отдела поясничной области состоит из двух мощных мышц: широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота. Возле гребня подвздошной кости эти две мышцы неплотно прилегают друг к другу, образуется так называемый поясничный треугольник, треугольник Пти. Дном его является внутренняя косая мышца живота. Второй, более глубокий слой мышц латерального отдела поясничной области состоит из задней нижней зубчатой и внутренней косой мышц живота. Между 12-м ребром и нижним краем зубчатой мышцы, остистым разгибателем спины медиально и верхним краем внутренней косой мышцы имеется второе слабое место задней стенки живота. Это место носит название пояснич-

ного сухожильного пространства — spatium tendineum, или че-

тырехугольник Лесгафта – Грюнфельда. Дном его служит глубокий листок fascia thoracolumbalis. С поверхности он прикрыт широчайшей мышцей спины.

Слабые места могут стать местом выхода поясничных грыж и холодных натечников при туберкулезе позвонков, затеков при флегмонах забрюшинного пространства. Третий слой мышц бокового отдела составляет поперечная мышца живота.

С внутренней поверхности полости живота мышцы поясничной области прикрыты внутрибрюшной фасцией — fascia endoabdominalis, которая в местах предлежания к определенным мышцам получает названия: fascia transversalis, quadrata, psoatis.

Эта фасция сзади ограничивает полость живота.

Мышцы поясничной области, образуя заднюю стенку живота,могутопределятьрядсимптомовпризаболеванияхоргановжи-

вота и забрюшинного пространства. Участие большой поясничной мышцы в формировании почечной ниши способствует усилению болей в поясничной области у больных паранефритом при сгибании бедра, во время ходьбы появляется прихрамывание из-за сокращения большой поясничной мышцы. Близкое расположение брюшины подвздошной ямки и илеоцекального угла с червеобразным отростком определяет появление симптома Образцова при остром аппендиците: болезненность при пальпации правой подвздошной области усиливается, если попросить больного поднять правую ногу. Сокращение большой поясничной мышцы вызывает раздражение воспаленной брюшины подвздошной ямки. Болезненность при надавливании в области поясничного треугольника наблюдается при остром аппендиците с ретроперитонеальным положением червеобразного отростка — симптом Яуре – Розанова.

Топографическая анатомия забрюшинного пространства.

Забрюшинным пространством называют часть полости живота, ограниченную сзади внутрибрюшной фасцией, а спереди — задним листком париетальной брюшины и фиксированными отделами ободочной кишки. В этом пространстве располагаются органы, жировая клетчатка и забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis).

Фасции и клетчаточные промежутки забрюшинного про-

странства. Основной фасцией забрюшинного пространства яв-

ляется забрюшинная фасция, fascia retroperitonealis. Отроги за-

брюшинной фасции и ее листки окружают почку и разделяют клетчатку забрюшинного пространства на пять слоев: два парных — паранефрон-парауретериум и параколон, и непарный слой — собственная забрюшинная клетчатка (textus cellulosus retroperitonealis).

Собственная забрюшинная клетчатка (textus cellulosus retroperitonealis)­ расположена между внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis), покрывающей мышцы задней стенки живота изнутри и забрюшинной фасцией. В этом слое клетчатки лежат брюшная аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение, нервы поясничного сплетения и ампула грудного протока. Особенно много жировой клетчатки в области подвздошной ямки. Впереди собственная забрюшинная клетчатка переходит в предбрю- шиннуюклетчаткупередне-боковойстенкиживота,внизу —вбо- ковую клетчатку малого таза (рис. 150).

Забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis) имеет два листка — предпочечный и позадипочечный, которые окружают почку, образуют для нее наружную капсулу и таким образом от-

деляют околопочечное клетчаточное пространство — паранефрон.

Жировая клетчатка, которая лежит кпереди от впередипочечного листка забрюшинной фасции и позади фиксированных отделов ободочной кишки, выделяется как околоободочное клетчаточное пространство — параколон. В толще этой клетчатки ле-

жит позадиободочная фасция (fascia retrocolica, фасция Тольдта),

представляющая себой рудиментарную брюшину брыжейки толстой кишки.

Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства связаны между собой. Поэтому, если ввести новокаин в паранефральную клетчатку, то по паравазальным щелям почечной ножки новокаин проникает в собственную забрюшинную клетчатку и блокирует симпатические сплетения вокруг аорты.

Клетчаточные промежутки забрюшинного пространства могут служить местом развития воспалительных процессов — флегмон. Воспаление околопочечной клетчатки — паранефрит — развивается как следствие инфекционно-воспалительных процессов в почке (апостематозный нефрит, пиелонефрит) и носит, как правило, благодаря наружной капсуле почки, изолированный характер. Причиной развития флегмоны околоободочной клетчатки являются травмы забрюшинного отдела восходящей или нисходящей ободочной кишки, острый аппендицит при ретроперитонеальной локализации червеобразного отростка, перфорация опухолей и язв при язвенно-некротическом колите. Гнойное воспаление собственной забрюшинной клетчатки может быть следствием перехода воспаления из соседних клетчаточных пространств, возникающего из-за ранения, реже по другим причинам.

Топографическая анатомия почек (рис. 151). Почки в за-

брюшинном пространстве расположены в своеобразных углублениях — нишах, образованных с медиальной стороны поясничны-

ми позвонками и m. psoas major, сзади — m. quadratus lumborum и

ножками диафрагмы, сбоку — XI и XII ребрами и снизу — гребнем подвздошной кости. Почечная ниша в сокупности с окружающими почку тканями создает благоприятные условия для фиксации органа.

Рис. 151. Положение почки и мочеточника в забрюшинном пространстве: 1 — costa XII; 2 — m. quadratus lumborum; 3 — m. psoas major; 4 — ren; 5 — ureter; 6 — a. iliaca externa; 7 — a. iliaca interna; 8 — v. cava inferior; 9 — aorta abdominalis; 10 — promontorium

Почки расположены в своих вместилищах таким образом, что вертикальные оси их наклонены к средней линии и образуют угол от 15 до 30° в зависимости от типа телосложения. Расстояние между верхними полюсами — 7 см, между нижними — около 11 см. Необходимо подчеркнуть, что почки расположены глубоко и в норме их пальпация невозможна.

Проекция ворот почки на переднюю и заднюю брюшную стенку приходится на переднюю и заднюю почечные точки. Передняя почечная точка соответствует месту пересечения IX ребра и наружного края прямой мышцы, задняя почечная точка — пересечению XII ребра и края разгибателя спины.

Капсулы почки. Фасции и окружающая почку жировая клетчатка образуют для почки три капсулы:

1.Наружная капсула почки (capsula externa renis) образуется за счет листков забрюшинной фасции.

2.Жироваякапсулапочки(capsulaadiposerenis —paranefron)

образована рыхлой жировой клетчаткой, располагающейся преимущественно в воротах почки. Тонкий слой жира спускается от ворот почки по ходу мочеточника, образуя парауретериум. У нижнего полюса почки он отделен от основного слоя клетчатки фиброзными перемычками, потому при гнойном паранефрите распространения гноя в околомочеточноковую клетчатку, как правило, не происходит.

3.Фиброзная капсула почки (capsula fibrosa renis) лежит непосредственно на почечной паренхиме. Эта капсула состоит из плотной оформленной соединительной ткани, она малорастяжима

ибогато снабжена болевыми рецепторами почечного сплетения. Острая боль в поясничной области при нарушении дренажа мочи при почечно-каменной болезни объясняется возникающим перерастяжением фиброзной капсулы.

Скелетотопия почек неодинакова справа и слева. Левая

почка расположена от 11-го грудного до нижнего края 2-го поясничного позвонка. Правая почка лежит несколько ниже: от 12-го до середины 3-го поясничного. Правая почка на 1 см выше гребня подвздошной кости, что соответствует горизонтальной линии, проведенной через пупок. Нормальные размеры почек, что особенно важно для расшифровки рентгенограмм: 11 см в длину и 6–7 см в ширину, т. е. не более трех позвонков в длину. Ворота почек находятся на уровне 1-го поясничного позвонка.

Синтопия почек. На передних поверхностях почек выделяют зоны соприкосновения. У правой почки имеется четыре зоны соприкосновения: дуоденальная, надпочечниковая, печеночная, ободочно-кишечная. У левой почки зоны соприкосновения несколько иные, их 6: надпочечниковая, желудочная, селезеночная, ободочно-кишечная, тощекишечная, панкреатическая.

Фиксирующий аппарат почки составляют шесть основных элементов:

1)почечная ниша (важны глубина, степень развития мышц);

2)почечная сосудистая ножка;

3)забрюшинная фасция, образующая наружную капсулу

почки;

4)жировая капсула почки;

5)брюшинные связки;

6)внутрибрюшноедавление,присасывающеедействиедиа-

фрагмы.

Кровоснабжение почек осуществляется за счет почечных

артерий, отходящих от аорты на уровне 1–2-го поясничных позвонков. Но приблизительно у 1/3 людей имеются добавочные почечныеартерии,очемнеобходимопомнитьхирургуприоперации нефрэктомии. Правая почечная артерия длиннее, так как аорта несколько левее средней линии. В области ворот почки артерия делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя кровоснабжает 2/3 почки, задняя — 1/3. На основе распределения сосудов в почке проводится линия естественной делимости почки — линия Зондека. Эта линия проходит на 1 см кзади от наружного края почки. Рассечение почки в этом месте во фронтальной плоскости сопровождается относительно меньшим кровотечением, что учитывается при нефротомии и резекции почки. Передняя и задняя ветви почечной артерии, вступив в ворота почки и снабдив тонкими ветвями лоханку, чашечки и фиброзную капсулу, делятся на сегментарные ветви, которые в ткани почек не анастомозируют между собой. Сегментарное строение почки используется при сегментарной резекции почек. У почки выделяют пять сегментов: верхний полюсной, верхний предлоханочный (передний), нижний предлоханочный (передний), нижний полюсной, залоханочный (задний).

Отличительной особенностью кровеносной системы почек является двойная сеть капилляров. Во-первых, артериальные капилляры почечных телец, обеспечивающие мочевыделительную функцию. Во-вторых, капилляры, обеспечивающие питание почечной ткани и связанные с венозной системой.

Важноеместовкровоснабжениипочкинарядусосновными и добавочными сосудами занимают коллатеральные пути. Первый

из них по фиброзной капсуле — arcus arteriosus renalis (аркада). Второй коллатеральный путь — это внепочечная сосудистая аркада располагающаяся в жировой капсуле почки. Она образуется за счет анастомоза a. capsularis (ветвь a. testicularis) и артериями надпочечника (a. suprarenalis).

Из ворот почки выходят почечные вены, которые принимают в себя вены не только почки, но и соседних тканей (например, в левую почечную вену часто впадает v. оvarica или v. testicularis), забрюшинные вены и впадают в нижнюю полую вену. Полая вена ближе к воротам правой почки, поэтому правая почечная вена короткая и широкая. Этим объясняется частое проникновение тромба из почечной вены в нижнюю полую вену, например при раке почки.

Почечная ножка. В воротах почки сосуды (a. renalis, v. renalis) окруженные жировой клетчаткой и лоханка, переходящая в мочеточник образуют почечную ножку. Взаиморасположение этих элементов таково: лоханка и начало мочеточника лежат позади, кпереди от лоханки — артерия и нервные волокна почечного сплетения и еще более кпереди и выше — вена (ВАЛ).

По форме почечная лоханка может быть ампулярной и дендритической (ветвистой). Кроме того, лоханка бывает внепочечной и внутрипочечной.

Иннервация почек осуществляется из почечного сплетения, образованного постганглионарными волокнами от трех источников: верхние брыжеечные узлы, аортально-почечные узлы, волокна поясничного ствола симпатического нерва.

Таким образом, у ворот почек образуется густая сеть нервных волокон, покрывающих ветви почечных артерий. Дальше эта сеть идет вдоль главного ствола. Почечные сплетения обильно анастомозируют с брыжеечными сплетениями, солнечным и их производными — печеночным и поджелудочной железы. Наличием этих связей объясняется сложность болевых симптомов при заболеваниях почек и соседних органов и универсальный механизм действия новокаина, введенного в околопочечную клетчатку при паранефральной блокаде по Вишневскому.

Топография мочеточника. Мочеточник (ureter) — парный,

трубчатый орган, связывающий почечную лоханку с мочевым пузырем. Проекция мочеточников на переднюю брюшную стенку

определяется по наружному краю прямых мышц живота. Мочеточник расположен в забрюшинном пространстве, окружен забрюшинной фасцией и покрыт тонким слоем жировой клетчатки. В толще окружающей клетчатки проходят нервы и сосуды мочеточника. Соскальзывая с большой поясничной мышцы в таз, мочеточник пересекает n. genitofemoralis, что объясняет типичную иррадиацию болей при почечной колике в пах и бедро.

Различают две части мочеточника: брюшную и тазовую. Брюшная часть (pars abdominalis) у места отхождения от лоханки образует изгиб. Поворачивая вниз и медиально, мочеточник проходит по передней поверхности большой поясничной мышцы вниз до пограничной линии таза. Тазовая часть, pars pelvina, лежит под брюшиной малого таза, поворачивает вперед, медиально и вниз. Достигнув дна мочевого пузыря, мочеточник проходит через его стенку в косом направлении и открывается в полость мочевого пузыря щелевидным отверстием. Топографические взаимоотношения брюшного отдела правого и левого мочеточников неодинаковы. Правый мочеточник в начальной части располагается позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Нижняя часть брюшного его отдела пересекает корень брыжейки подвздошной кишки. На уровне пограничной линии он проходит впереди общих подвздошных сосудов. Левый мочеточник в начальном отделе проходит позади flexura duodenojejunalis, а при переходе в малый таз перекрещивает общую подвздошную артерию, аправыймочеточник—наружнуюповздошнуюартерию.Правый

илевый мочеточники в области середины или верхней трети их протяжения перекрещивают яичковые или яичниковые сосуды. Топографические взаимоотношения внутритазовой части справа

ислева одинаковы, но различны у мужчин и женщин. У мужчин непосредственно перед вхождением в пузырь мочеточник перекрещивается семявыносящим протоком, который ложится здесь медиально от него; место вхождения в мочевой пузырь располагается несколько ниже дна прямокишечно-пузырного углубления и соответствует верхушке семенного пузырька. У женщин мочеточник, спускаясь по стенке малого таза, перекрещивает, располагаясь поверхностнее, начало маточной артерии; далее, направляясь медиально, вниз и вперед, он проходит в околоматочной клетчатке

издесь, на уровне шейки матки, перекрещивает маточную арте-

рию, располагаясь ниже ее. Еще далее кпереди мочеточник пересекает переднебоковую стенку влагалища и входит в мочевой пузырь. Таким образом, при гинекологических операциях имеется большой риск ятрогенного повреждения мочеточника.

По ходу мочеточника выделяют три сужения:

1.Лоханочное сужение — место перехода лоханки в мочеточник, называемое перешейком (isthmus).

2.Тазовое сужение — место перехода pars abdominalis в pars pelvina, где мочеточник пересекает подвздошные сосуды.

3.Мочепузырное сужение, где мочеточник проходит в стенке мочевого пузыря.

Практическое значение сужений состоит в том, что они явля- ютсяместамивклиниваниякамнейприпочечно-каменнойболезни.

Иннервация: plexus renalis, hypogastricus, testicularis (ovaricus), uretericus. Кровоснабжение: aa. renalis, testicularis (ovarica).

Особенности забрюшинного пространства и почек у де-

тей. У детей раннего возраста забрюшинная клетчатка развита очень слабо, что объясняет большую подвижность органов. Жировая капсула почки начинает развиваться с 3–5-летнего возраста. Слабее всего развита околоободочная клетчатка, у маленьких детей она практически отсутствует. Фасции очень тонки. Количество клетчатки начинает увеличиваться с 7–8-летнего возраста. Фиксирующий аппарат почки у маленьких детей выражен слабо, поэтому почки легко смещаются.

Скелетотопия почек в детском возрасте. Обычно в раннем возрасте почки располагаются ниже, чем у взрослых. У грудных детей 12-е ребро пересекает почку ближе к верхнему полюсу. Нижний полюс до 3 лет лежит на уровне 4–5-го позвонков, в возрасте 3–7 лет — на уровне 4-го позвонка, старше 7 лет — на уровне 3–4-го позвонков, к 8–10 годам соответствует положению у взрослых. Продольные оси почек у детей раннего возраста почти параллельны позвоночнику. В 5–6-летнем возрасте они сходятся под углом. У новорожденных почки занимают 5–6 позвонков (у взрослых —3).Воротапочекобращеныкпереди,итолькопомере роста поворачиваются кнутри. У детей в большинстве случаев почечные лоханки имеют ампулярную форму, ветвистая встречается реже. У новорожденных лоханки лежат интраренально, к 5–10 годам — экстраренально.